Videoassisterad behandling av anala fistlar (VAAFT): Utrustning, teknik och val av patient

Inledning

Hanteringen av anala fistlar är fortfarande en stor utmaning inom kolorektal kirurgi och kräver en känslig balans mellan att avlägsna fistelkanalen och bevara den anala sfinkterfunktionen. Traditionella kirurgiska metoder, som fistulotomi, ger ofta hög botningsgrad men medför risk för inkontinens, särskilt vid komplexa fistlar som involverar en betydande del av sfinktermuskulaturen. Detta har lett till utvecklingen av ett flertal sfinkterbevarande tekniker, var och en med sina egna fördelar och begränsningar.

Video-Assisted Anal Fistula Treatment (VAAFT), som introducerades av Meinero 2006, är en ny och minimalt invasiv metod som utnyttjar endoskopisk visualisering för att behandla anala fistlar. Tekniken använder ett specialiserat fistuloskop som möjliggör direkt visualisering av hela fistelkanalen från den inre öppningen till den yttre öppningen, inklusive eventuella sekundära kanaler eller abscesshålor. VAAFT-ingreppet består av två distinkta faser: en diagnostisk fas (fistuloskopi) för kartläggning av fistelns anatomi och en terapeutisk fas för obliterering av kanalen och förslutning av den inre öppningen.

Den viktigaste innovationen med VAAFT ligger i dess förmåga att ge direkt, förstorad visualisering av fistelkanalens inre struktur, vilket inte är möjligt med konventionella tekniker som enbart bygger på sondering eller bildtagning. Detta möjliggör exakt identifiering av den inre öppningen, noggrann kartläggning av komplex anatomi, målinriktad debridering av kanalens slemhinna under visuell övervakning och kontrollerad förslutning av den inre öppningen. Genom att arbeta helt inom fistelkanalen och undvika omfattande yttre dissektion syftar VAAFT till att minimera vävnadstrauma, bevara sfinkterintegriteten och underlätta snabbare återhämtning.

Sedan VAAFT introducerades har den rönt allt större intresse och används allt oftare globalt som ett sfinkterbevarande alternativ för olika typer av analfistlar, inklusive komplexa och återkommande fall. Tekniken erbjuder potentiella fördelar i form av diagnostisk noggrannhet, målinriktad behandling och minimal invasivitet. Den kräver dock specialutrustning, särskild utbildning och noggrant patienturval för att uppnå optimala resultat. De framgångar som rapporteras i litteraturen varierar, vilket understryker vikten av att förstå de tekniska nyanserna och de faktorer som påverkar effektiviteten.

Denna omfattande översikt ger en detaljerad genomgång av VAAFT-proceduren, som omfattar specialutrustning, kirurgisk teknik, kriterier för patienturval, kliniska resultat, fördelar, begränsningar och framtida inriktningar. Genom att sammanfatta aktuell evidens och praktiska insikter syftar denna artikel till att ge kliniker en grundlig förståelse för denna innovativa endoskopiska metod för behandling av analfistlar.

Medicinsk ansvarsfriskrivning: Denna artikel är endast avsedd för informations- och utbildningsändamål. Den är inte ett substitut för professionell medicinsk rådgivning, diagnos eller behandling. Informationen ska inte användas för att diagnostisera eller behandla ett hälsoproblem eller en sjukdom. Invamed, som är en tillverkare av medicintekniska produkter, tillhandahåller detta innehåll för att öka förståelsen för medicinsk teknik. Rådgör alltid med en kvalificerad vårdgivare om du har frågor om medicinska tillstånd eller behandlingar.

Principer och grunder för VAAFT

Centrala begrepp

1. Endoskopisk visualisering: Direkt, förstorad vy av hela fistelkanalen.
2. Diagnostisk noggrannhet: Exakt kartläggning av primära och sekundära kanaler, identifiering av interna öppningar.
3. Riktad terapi: Behandling som appliceras direkt på den patologiska vävnaden under synhåll.
4. Minimalt invasiv: Åtkomst genom befintliga fistelöppningar, minimal extern dissektion.
5. Bevarande av sfinkter: Undvikande av delning av sfinktermuskeln.
6. Tvåfasig metod: Distinkta diagnostiska (fistuloskopi) och terapeutiska faser.

Motivering för endoskopiskt tillvägagångssätt

1. Begränsningar av konventionella metoder: Blind sondering, beroende av indirekt avbildning (MRI, EUS), risk för missade kanaler eller felaktig identifiering av inre öppningar.
2. Förbättrad anatomisk förståelse: Direkt visualisering övervinner begränsningarna med extern undersökning och sondering.
3. Precisionsbehandling: Tillåter riktad förstörelse av epitelhinnan och granulationsvävnad.
4. Minskad vävnadstrauma: Undvik stora externa snitt och omfattande dissektion i de intersfincteriska eller ischioanala utrymmena.
5. Potential för minskad smärta och snabbare återhämtning: Minimal vävnadspåverkan jämfört med traditionella lambåprocedurer eller fistulotomi.
6. Tillämplighet på komplexa fall: Förmåga att navigera och behandla förgrenade kanaler eller kaviteter under synhåll.

Verkningsmekanism

1. Diagnostisk fas (fistuloskopi):
   • Korrekt identifiering av den inre öppningen.
   • Kartläggning av det primära tractusförloppet.
   • Detektion och undersökning av sekundära kanaler eller abscesshålor.
   • Bedömning av egenskaper hos slemhinnan i urinvägarna.
2. Terapeutisk fas (ablation och slutning av tractus):
   • Mekanisk debridering av trakten med hjälp av specialborstar.
   • Termisk ablation av slemhinnan i trakten med hjälp av en elektrod som förs genom fistuloskopet.
   • Destruktion av epitelceller och granulationsvävnad.
   • Stimulering av fibros och läkning inom trakten.
   • Förslut den inre öppningen säkert med suturer eller en häftapparat.
   • Förhindrande av återinfektion från tarmlumen.

Jämförelse med andra tekniker

1. kontra fistulotomi: VAAFT bevarar sfinktern; Fistulotomi delar sfinktern.
2. mot Seton Placement: VAAFT siktar på definitiv stängning; Seton ger dränering/graduell uppdelning.
3. vs. Avancemang Flap: VAAFT undviker skapande av extern lambå; lambå innebär mer omfattande dissektion.
4. jämfört med LIFT-förfarande: VAAFT arbetar intraluminalt; LIFT innebär intersfinkterisk dissektion.
5. vs. Fistelplugg/lim: VAAFT förstör aktivt slemhinnan i trakten; Pluggar/lim förlitar sig på passiv ocklusion/ställning.
6. mot FiLaC (Laser Closure): Båda använder intraluminal energi; VAAFT använder elektrokauterisering/borstning, FiLaC använder laserenergi. VAAFT ger kontinuerlig visualisering under ablationen.

Utrustning och instrument

Meinero fistuloskopuppsättning

1. Fistuloskop: Styvt endoskop (typiskt 3,3 mm eller 4,8 mm ytterdiameter) med ett snett okular (t.ex. 30 grader) och integrerad arbetskanal (1,2-1,8 mm).
2. Optiskt system: Högupplösande optik för tydlig visualisering.
3. Ljuskälla: Anslutning för standard endoskopisk ljuskälla (Xenon eller LED).
4. Bevattningskanal: Kontinuerlig spolning med koksaltlösning eller glycinlösning för klar sikt och distension av trakten.
5. Arbetskanal: Tillåter passage av instrument (elektrod, borste, pincett).
6. Kamerasystem: Anslutning till standard endoskopiskt kamerahuvud och videomonitor.

Specialiserade instrument

1. Unipolär elektrod: Flexibel elektrod som förs genom arbetskanalen för termisk ablation av tractusbeklädnaden.
2. Fistelborste: Cylindrisk borste som förs genom arbetskanalen för mekanisk debridering av trakten.
3. Gripande tång: Liten pincett för att avlägsna skräp eller vävnadsfragment (tillval).
4. Guidekabel/Probe: Används initialt för att navigera i kanalen och underlätta insättning av fistuloskop.
5. Extern retraktor/spekulum: Används för visualisering av och åtkomst till den inre öppningen (t.ex. Parks retractor).

Kompletterande utrustning

1. Elektrokirurgisk enhet (ESU): Standard ESU som ger koagulationsström för den unipolära elektroden.
2. Bevattningssystem: Vätskepump eller tryckpåse för kontinuerlig bevattning (vanligen saltlösning eller 1,5% glycin).
3. Video torn: Monitor, ljuskälla, kamerans styrenhet, inspelningsenhet.
4. Sutureringsmaterial: Absorberbara eller icke-absorberbara suturer för förslutning av inre öppning (t.ex. 2-0 eller 3-0 Vicryl, PDS, Prolene).
5. Häftningsenhet (tillval): Linjär eller cirkulär häftapparat för förslutning med intern öppning i utvalda fall.
6. Standard anorektal bricka: Prober, sårhakar, gasbindor etc.

Inställning och förberedelser

1. Kontroll av utrustning: Se till att alla komponenter fungerar (fistuloskop, ljuskälla, kamera, ESU, irrigation).
2. Sterilisering: Korrekt sterilisering av återanvändbara komponenter.
3. Bevattningsvätska: Bered saltlösning eller glycinlösning.
4. Anslutning av elektrod: Anslut elektroden till ESU och ställ in lämpliga koagulationsinställningar (vanligtvis 20-40 W).
5. Inställning av videosystem: Anslut kamera och ljuskälla, justera bildskärmsinställningarna.
6. Patientens positionering: Litotomi eller liggande jackknife-ställning.
7. Anestesi: Allmän, regional eller djup sedering krävs vanligtvis.

Kirurgisk teknik: Steg-för-steg

Fas 1: Diagnostisk fistuloskopi

1. Undersökning under anestesi (EUA): Bekräfta placering av yttre och inre öppning, bedöm omgivande vävnader.
2. Kanylering av tractus: För försiktigt in fistuloskopet i den yttre öppningen, eventuellt över en guidekabel eller sond.
3. Initiering av bevattning: Påbörja kontinuerlig irrigation för att vidga trakten och rensa bort skräp.
4. Avancemang och visualisering: För fistuloskopet långsamt framåt längs den primära kanalen under direkt insyn.
5. Anatomisk kartläggning: Identifiera förloppet av den primära trakten, dess relation till sfinkter (indirekt bedömd) och eventuella förgreningspunkter.
6. Undersökning av sekundärtrakt: Undersök systematiskt alla identifierade sekundära kanaler eller håligheter.
7. Identifiering av invändig öppning: För fram skopet tills den inre öppningen visualiseras inifrån trakten. Bekräfta dess läge i förhållande till dentatlinjen.
8. Bedömning av tractuslining: Observera slemhinnans beskaffenhet (granulationsvävnad, epitelialisering, skräp).
9. Dokumentation: Registrera resultaten, eventuellt med video eller bilder.

Fas 2: Terapeutisk intervention

1. Mekanisk debridering: För in fistelborsten genom arbetskanalen. Borsta noggrant hela tractusbeklädnaden (primära och sekundära tractus) för att avlägsna granulationsvävnad, skräp och epitelceller. Upprepa vid behov.
2. Termisk ablation: Introducera den unipolära elektroden genom arbetskanalen.
   • Börja nära den inre öppningen och applicera systematiskt koagulationsström på kanalväggen medan du långsamt drar tillbaka fistuloskopet.
   • Sikta på en homogen blekning av vävnaden, vilket indikerar termisk destruktion.
   • Säkerställ 360-graders behandling av tractusomkretsen.
   • Behandla alla identifierade sekundära kanaler och hålrum på samma sätt.
   • Upprätthåll kontinuerlig bevattning för att kyla vävnader och rensa bort rök och skräp.
   • Undvik överdriven energitillförsel för att förhindra djupa termiska skador.
3. Bortforsling av skräp: Använd spolning och eventuellt en gripande tång för att avlägsna förkolnad vävnad och skräp.
4. Invändig öppning Stängning: Detta är ett kritiskt steg.
   • Suturförslutning: Använd en anal retraktor för exponering och stäng den identifierade inre öppningen med suturer (absorberbara eller icke-absorberbara). Tekniker inkluderar åttafaldiga eller enkla avbrutna suturer som inkorporerar submucosa.
   • Förslutning med häftapparat: I utvalda fall (t.ex. vid vidsträckt inre öppning, gynnsam anatomi) kan en linjär eller cirkulär häftapparat användas för att excisera och stänga den inre öppningen.
   • Avancerad klaff (tillval): I komplexa eller recidiverande fall kan förslutningen förstärkas med en mukosal eller fullhudslambå (även om detta avviker från ren VAAFT).
5. Hantering av externa öppningar: Den yttre öppningen lämnas vanligen öppen eller endast löst approximerad för att möjliggöra dränering av eventuell kvarvarande vätska eller exsudat.
6. Slutlig inspektion: Säkerställ hemostas och bekräfta förslutningen av den inre öppningen.

Tekniska pärlor och fallgropar

1. Bevattningshantering: Upprätthåll ett tillräckligt flöde för visualisering, men undvik överdrivet tryck som kan tvinga in skräp i vävnaderna.
2. Skonsam hantering: Undvik kraftfull framflyttning av skopan för att förhindra att en falsk passage skapas.
3. Systematiskt utforskande: Se till att alla trakter och kaviteter identifieras och behandlas.
4. Kontrollerad ablation: Undvik alltför aggressiv användning av termisk energi; sikta på ytlig förstörelse.
5. Invändig öppning Stängning: Säker förslutning är av yttersta vikt för att förhindra återinfektion och återfall.
6. Sekundära trakter: En grundlig behandling av sekundärtrakten är avgörande för framgång.
7. Inlärningskurva: Erkänna behovet av särskild utbildning och erfarenhet (uppskattningsvis 15-20 fall).
8. Fallgrop - missad intern öppning: Om man inte lyckas identifiera den verkliga inre öppningen leder det till misslyckande.
9. Fallgrop - ofullständig ablation: Om livskraftiga epitelrester lämnas kvar kan det leda till återfall.
10. Fallgrop - överdrivet aggressiv ablation: Kan orsaka överdriven ärrbildning eller skada på intilliggande strukturer.

Kriterier för urval av patienter

Idealiska kandidater

1. Typ av fistel: Primärt indicerad för komplexa anala fistlar, särskilt höga transsfincteriska, suprasfincteriska eller extrasfincteriska typer där fistulotomi är kontraindicerad.
2. Traktens egenskaper: Väldefinierade kanaler, inklusive sådana med sekundära förgreningar eller små hålrum som kan navigeras endoskopiskt.
3. Återkommande fistlar: Lämplig för patienter som har misslyckats med tidigare sfinkterbevarande försök (t.ex. plug, LIFT, klaff).
4. Patientfaktorer: Patienter som prioriterar sfinkterbevarande, patienter med befintliga kontinensproblem eller patienter som söker minimalt invasiva alternativ.
5. Underliggande sjukdom: Kan övervägas för utvalda patienter med Crohns sjukdom, förutsatt att inflammationen är välkontrollerad.

Relativa kontraindikationer

1. Mycket korta eller ytliga trakter: Fistulotomi kan vara enklare och mer effektivt.
2. Extremt smala eller krokiga sträckor: Svårighet att navigera med det stela fistuloskopet.
3. Stora abscesshålor: Kan kräva initialt dränage och fördröjd VAAFT.
4. Aktiv sepsis: Ingreppet bör skjutas upp tills infektionen är under kontroll (t.ex. efter dränering av seton).
5. Svår anal stenos: Svårighet att komma åt den inre öppningen.
6. Dålig vävnadskvalitet: T.ex. förändringar efter strålning, allvarlig ärrbildning.

Absoluta kontraindikationer

1. Malignitet i anus: Kräver onkologisk behandling.
2. Oförmåga att identifiera intern öppning: VAAFT förlitar sig på att visualisera och stänga den interna källan.
3. Patient olämplig för anestesi.

Sammanfattning av preoperativ utvärdering

• Grundlig klinisk bedömning (anamnes, undersökning, anoskopi).
• Bilddiagnostik (MRT eller EUS) rekommenderas ofta, särskilt för komplexa eller återkommande fall, för att vägleda den intraoperativa undersökningen.
• Bedömning av kontinens vid baslinjen.
• Utvärdering och optimering av underliggande tillstånd (t.ex. kontroll av Crohns sjukdom).
• Informerat samtycke med diskussion om framgångsfaktorer, risker, alternativ och eventuellt behov av ytterligare ingrepp.

Kliniska resultat och evidens

Framgångsfrekvens och läkning

1. Rapporterad framgångsgrad: Varierar avsevärt i litteraturen, från 60% till över 90% i olika serier.
2. Resultat av metaanalys: Poolade framgångsgrader ligger vanligtvis mellan 70% och 80%.
3. Faktorer som påverkar framgång: Kirurgens erfarenhet, patienturval (komplexa vs. enkla fistlar), underliggande sjukdom (Crohns vs. kryptoglandulär), teknikvariationer (t.ex. metod för förslutning av inre öppning).
4. Läkningstid: Fullständig läkning sker vanligtvis inom 4-12 veckor.
5. Återkommande: De flesta återfall inträffar inom de första 6-12 månaderna. Återfallsfrekvenser rapporteras mellan 10% och 30%.

Funktionella resultat

1. Bevarande av kontinens: Utmärkta resultat har rapporterats, med minimal påverkan på sfinkterfunktionen. Den postoperativa inkontinensfrekvensen är vanligtvis mycket låg (<2-3%), ofta relaterad till redan existerande problem eller andra faktorer snarare än till själva VAAFT-proceduren.
2. Smärta: Generellt sett förknippad med låg postoperativ smärta jämfört med mer invasiva ingrepp.
3. Återhämtning: Patienterna återgår vanligtvis till normala aktiviteter inom några dagar till en vecka.
4. Patienttillfredsställelse: Generellt hög på grund av minimal invasivitet, låg smärta och bevarande av sfinkter.

Komplikationer

1. Intraoperativ: Blödning (vanligtvis mindre), skapande av falsk passage (sällsynt), svårigheter att navigera i kanalen.
2. Tidigt postoperativt: Smärta (vanligen lindrig), blödning, tillfällig dränering/utflöde (vanligt), urinretention (sällsynt), infektion/abscessbildning (sällsynt, <5%).
3. Sen postoperativ tid: Återfall/persisterande fistel (vanligaste komplikationen), fördröjd läkning.
4. Allvarliga komplikationer: Extremt sällsynt, men teoretiska risker inkluderar djup termisk skada eller perforering om tekniken är felaktig.

Jämförelse med andra tekniker

• VAAFT vs. LIFT: Vissa studier tyder på liknande lyckandefrekvenser (cirka 70-80%), men VAAFT kan ge bättre visualisering av komplexa kanaler. LIFT kan vara tekniskt enklare i vissa fall.
• VAAFT vs. Avancemang Flap: Klaffar kan ha en något högre framgångsgrad för komplexa fistlar, men innebär mer omfattande kirurgi och potentiellt högre morbiditet/påverkan på kontinensen.
• VAAFT vs. fistelplugg/lim: VAAFT uppvisar i allmänhet högre framgångsfrekvens.
• VAAFT vs. FiLaC: Begränsade direkta jämförelser. Båda är minimalt invasiva energibaserade tekniker. Framgångssiffrorna verkar jämförbara, men VAAFT erbjuder direkt visualisering under ablationen.
• Behov av högkvalitativa RCT-studier: Fler jämförande studier behövs för att definitivt positionera VAAFT i förhållande till andra sfinkterbevarande tekniker.

Fördelar och begränsningar

Fördelar med VAAFT

1. Minimalt invasiv: Undvik stora yttre sår och omfattande dissektion.
2. Bevarande av sfinkter: Utformad för att skydda sfinktermusklerna och minimera risken för inkontinens.
3. Direkt visualisering: Möjliggör noggrann kartläggning av komplex anatomi och målinriktad behandling.
4. Diagnostisk kapacitet: Kan identifiera tidigare missade trakter eller interna öppningar.
5. Låg postoperativ smärta: Tolereras i allmänhet väl med minimalt obehag.
6. Snabb återhämtning: Snabb återgång till normala aktiviteter.
7. Repeterbarhet: Kan potentiellt upprepas vid misslyckande utan att framtida alternativ äventyras avsevärt.
8. Tillämplighet: Användbar för komplexa och återkommande fistlar där andra alternativ kan vara begränsade eller har misslyckats.

Begränsningar och nackdelar

1. Specialiserad utrustning: Kräver investering i fistuloskop och tillhörande instrument.
2. Inlärningskurva: Kräver specifik utbildning och erfarenhet för att behärska tekniken.
3. Variabel framgångsgrad: Utfallet kan vara ojämnt och påverkas av olika faktorer.
4. Inte lämplig för alla fistlar: Begränsningar vid mycket smala, slingrande eller korta kanaler; mindre idealisk för enkla fistlar där fistulotomi är säker.
5. Invändig öppning Stängning: Framgången är starkt beroende av att den inre öppningen försluts ordentligt, vilket kan vara en utmaning.
6. Kostnad: Högre procedurkostnad jämfört med enklare tekniker som fistulotomi eller setonplacering på grund av utrustning och potentiellt längre operationstid initialt.
7. Begränsad långsiktig data: Även om de används i allt större utsträckning ackumuleras fortfarande resultatdata på mycket lång sikt (>5-10 år).

Framtida riktningar

Teknologiska förbättringar

1. Förbättrad optik: Högre upplösning, bredare synfält, flexibla fistuloskop.
2. Avancerade energikällor: Integrering av olika energimodaliteter (t.ex. laser, radiofrekvens) med visualisering.
3. Assistans av robotar: Möjlighet till ökad fingerfärdighet och precision i komplexa fall.
4. Integrerad bildbehandling: Kombination av fisteloskopi med ultraljud i realtid eller annan bildbehandling.
5. Komponenter för engångsbruk: Utveckling av kostnadseffektiva fistuloskop eller instrument för engångsbruk.

Förbättringar av procedurer

1. Optimerade ablationstekniker: Standardisering av energiinställningar och appliceringsmetoder.
2. Förbättrad stängning med invändig öppning: Utveckling av nya suturtekniker eller suturanordningar.
3. Kombinationsbehandlingar: Integrering av VAAFT med biologiska ämnen (t.ex. stamceller, tillväxtfaktorer) som appliceras under syn.
4. Standardiserade protokoll: Konsensusriktlinjer för teknik och patienturval.

Behov av forskning

1. Jämförande prövningar: RCT-studier av hög kvalitet som jämför VAAFT med andra sfinkterbevarande tekniker (LIFT, Flap, FiLaC).
2. Långtidsuppföljning: Studier med uppföljning längre än 5 år.
3. Prediktiva faktorer: Identifiering av patient- och fistelegenskaper som förutsäger framgång.
4. Kostnadseffektivitetsanalyser: Utvärdering av det ekonomiska värdet i förhållande till andra behandlingar.
5. Studier av inlärningskurvor: Definiera optimala träningsvägar.

Slutsats

Videoassisterad behandling av anala fistlar (VAAFT) är ett betydande framsteg inom den minimalinvasiva, sfinkterbevarande behandlingen av anala fistlar. Genom att ge direkt endoskopisk visualisering av fistelkanalen möjliggör VAAFT noggrann diagnos, exakt kartläggning av komplex anatomi och riktad terapeutisk intervention. Tekniken innebär noggrann fisteloskopi följt av mekanisk och termisk ablation av kanalens slemhinna och säker förslutning av den inre öppningen.

De främsta fördelarna med VAAFT är den minimala invasiviteten, den utmärkta sfinkterbevarande potentialen, den låga postoperativa smärtan och den snabba återhämtningen. Den är särskilt värdefull för komplexa fistlar (t.ex. hög transsfincterisk) och återkommande fall där traditionell fistulotomi är kontraindicerad eller där tidigare reparationer har misslyckats. De rapporterade framgångssiffrorna är i allmänhet gynnsamma och varierar från 70% till 80% i metaanalyser, även om det finns variationer.

VAAFT kräver dock specialutrustning och en tydlig inlärningskurva. För att lyckas krävs noggrant patienturval, noggrann teknik (särskilt säker stängning av den inre öppningen) och kirurgens erfarenhet. Det kanske inte är det optimala valet för alla typer av fistlar, särskilt inte mycket enkla eller ytliga sådana.

Som med många innovativa kirurgiska tekniker krävs ytterligare forskning, inklusive jämförande studier av hög kvalitet och långtidsuppföljningar, för att fullt ut definiera VAAFT:s roll i behandlingsalgoritmen för analfistlar. Tekniska förbättringar och procedurförfiningar kan ytterligare förbättra resultaten. Icke desto mindre utgör VAAFT för närvarande ett värdefullt verktyg i kolorektalkirurgens arsenal, som erbjuder en unik diagnostisk och terapeutisk metod för utmanande analfistelfall samtidigt som patientens kontinens och livskvalitet prioriteras.

Medicinsk ansvarsfriskrivning: Denna information är endast avsedd för utbildningsändamål och ersätter inte professionell medicinsk rådgivning. Rådgör med en kvalificerad vårdgivare för diagnos och behandling. Invamed tillhandahåller detta innehåll i informationssyfte avseende medicinsk teknik.