Perianal abscess och fistelhantering: Dräneringssystem, Seton-tekniker och behandlingsalgoritmer

Perianal abscess och fistelhantering: Dräneringssystem, Seton-tekniker och behandlingsalgoritmer

Inledning

Perianala abscesser och fistlar utgör ett spektrum av anorektal sepsis som innebär betydande utmaningar för kolorektalvården. Dessa tillstånd är sammankopplade, där perianala abscesser ofta utgör den akuta inflammatoriska fasen som, om den inte hanteras på rätt sätt, kan utvecklas till en kronisk fistel-in-ano. Den kryptoglandulära hypotesen är fortfarande den dominerande förklaringen i de flesta fall, där infektion i analkörtlarna leder till abscessbildning som sedan sprider sig genom olika anatomiska plan, vilket kan leda till fistelbildning efter spontan eller kirurgisk dränering.

Hanteringen av dessa tillstånd kräver ett nyanserat tillvägagångssätt som balanserar effektiv behandling av sepsis med bevarande av den anala sfinkterfunktionen och livskvaliteten. Även om de grundläggande principerna för kirurgisk dränering av abscesser och definitiv behandling av fistlar är desamma, måste de specifika teknikerna, tidpunkten och tillvägagångssättet anpassas till den enskilda patientens presentation, anatomi och underliggande tillstånd. Detta är särskilt viktigt med tanke på den betydande heterogeniteten i sjukdomspresentationen, från enkla subkutana abscesser till komplexa, flergrenade fistlar som genomkorsar betydande delar av sfinkterkomplexet.

Setonplacering är en hörnsten i behandlingen av många anala fistlar, särskilt komplexa sådana. Dessa suturer eller elastiska material som placeras genom fistelkanalen har olika syften, från att upprätthålla dränage och kontrollera sepsis till att gradvis dela sfinktern eller fungera som en bro till definitiv behandling. De många olika typerna av seton, material och tekniker återspeglar komplexiteten i de tillstånd de används för och utvecklingen av kirurgiska metoder över tid.

Behandlingsalgoritmerna för perianala abscesser och fistlar har utvecklats avsevärt och omfattar framsteg inom bilddiagnostik, kirurgiska tekniker och förståelse av sjukdomens patofysiologi. Moderna metoder betonar noggrann anatomisk bedömning, kontroll av sepsis, bevarande av kontinens och beaktande av patientspecifika faktorer, inklusive underliggande tillstånd som inflammatorisk tarmsjukdom. Integrationen av traditionella kirurgiska principer med nyare sfinkterbevarande tekniker har utökat de terapeutiska alternativ som står till buds för kirurger och patienter.

Denna omfattande översiktsartikel granskar det aktuella landskapet för behandling av perianala abscesser och fistlar, med fokus på dräneringssystem, setontekniker och evidensbaserade behandlingsalgoritmer. Genom att sammanfatta tillgängliga bevis och praktiska insikter syftar denna artikel till att ge kliniker en grundlig förståelse för dessa utmanande tillstånd och verktygen för att hantera dem på ett effektivt sätt.

Medicinsk ansvarsfriskrivning: Denna artikel är endast avsedd för informations- och utbildningsändamål. Den är inte ett substitut för professionell medicinsk rådgivning, diagnos eller behandling. Informationen ska inte användas för att diagnostisera eller behandla ett hälsoproblem eller en sjukdom. Invamed, som är en tillverkare av medicintekniska produkter, tillhandahåller detta innehåll för att öka förståelsen för medicinsk teknik. Rådgör alltid med en kvalificerad vårdgivare om du har frågor om medicinska tillstånd eller behandlingar.

Patofysiologi och klassificering

Etiologi och patogenes

  1. Kryptoglandulär hypotes:
  2. Anala körtlar dräneras till anala kryptor vid dentatlinjen
  3. Förträngning av dessa körtlar leder till infektion och abscessbildning
  4. Cirka 90% av anorektala abscesser och fistlar uppstår genom denna mekanism
  5. Infektionen sprids längs anatomiska plan med minst motstånd

  6. Abscessruptur eller dränering skapar en epitelialiserad kanal (fistel)

  7. Icke-kryptoglandulära orsaker:

  8. Inflammatorisk tarmsjukdom (särskilt Crohns sjukdom)
  9. Trauma (inklusive iatrogent, obstetriskt och främmande kropp)
  10. Proktit vid strålning
  11. Malignitet (primär eller återkommande)
  12. Specifika infektioner (tuberkulos, aktinomykos, lymfogranulom venereum)
  13. Hidradenitis suppurativa

  14. Immunbristtillstånd

  15. Mikrobiologiska aspekter:

  16. Polymikrobiella infektioner dominerar
  17. Enteriska organismer vanligast (E. coli, Bacteroides, Proteus)
  18. Hudflora vid ytliga infektioner (Staphylococcus, Streptococcus)
  19. Anaerober förekommer ofta vid djupare infektioner

  20. Specifika patogener kan dominera hos immunsupprimerade värdar

  21. Vidmakthållande faktorer:

  22. Pågående kryptoglandulär infektion
  23. Epitelialisering av fistelkanalen
  24. Främmande material eller skräp inom området
  25. Otillräcklig dränering
  26. Underliggande tillstånd (t.ex. Crohns sjukdom)
  27. Sfinkterrörelse och tryckgradienter

Klassificering av abscesser

  1. Anatomisk klassificering:
  2. Perianal: Vanligast (60%), ytligt vid yttre sfinktern
  3. Ischiorectal: Näst vanligast (30%), i fossa ischiorectalis
  4. Intersfinkterisk: Mellan inre och yttre sfinkter
  5. Supralevator: Ovanför muskeln levator ani

  6. Submukös: Under rektalslemhinnan, ovanför dentatlinjen

  7. Klinisk presentation:

  8. Akut: Snabbt insättande, svår smärta, svullnad, erytem, fluktuationer
  9. Kronisk: Återkommande episoder, induration, minimal fluktuation
  10. Hästsko: Förlängning i omkrets runt analkanalen

  11. Komplex: Flera utrymmen involverade, ofta med systemiska symtom

  12. Bedömning av allvarlighetsgrad:

  13. Lokaliserad: Begränsad till ett anatomiskt utrymme
  14. Spridning: Involverar flera utrymmen
  15. Systemisk påverkan: Förekomst av systemiskt inflammatoriskt svar
  16. Nekrotiserande: Snabbt spridd infektion med vävnadsnekros

Klassificering av fistlar

  1. Klassificering av parker:
  2. Intersfinkterisk: Mellan inre och yttre sfinkter (70%)
  3. Sfinkterisk: Korsar båda sfinkterna in i fossa ischiorectalis (25%)
  4. Suprasfinkterisk: Spårar uppåt över puborectalis, sedan nedåt genom levator ani (5%)

  5. Extrafinkterisk: Går helt förbi analkanalen, från rektum genom levator ani (<1%)

  6. St. James's University Hospital Klassificering (MR-baserad):

  7. Betyg 1: Enkel linjär intersfinkterisk
  8. Betyg 2: Intersfinkterisk med abscess eller sekundär tractus
  9. Betyg 3: Sfinkterisk
  10. Betyg 4: Transsfincterisk med abscess eller sekundär tractus

  11. Betyg 5: Supralevator och translevator

  12. Klassificering enligt American Gastroenterological Association:

  13. Enkel: Låg (ytlig, intersfincterisk eller låg transsfincterisk), enstaka kanal, ingen tidigare operation, ingen Crohns sjukdom, ingen strålning

  14. Komplex: Hög (hög transsfincterisk, suprasfincterisk, extrafincterisk), multipla kanaler, återkommande, Crohns sjukdom, strålning, anterior hos kvinnor, befintlig inkontinens

  15. Ytterligare beskrivande funktioner:

  16. Hög vs. låg: Relation till dentatlinjen och sfinkterpåverkan
  17. Primär vs. återkommande: Historia av tidigare behandling
  18. Enstaka eller flera trakter: Anatomisk komplexitet
  19. Hästskokonfiguration: Cirkumferentiell spridning
  20. Intern öppning Plats: Anterior, posterior, lateral
  21. Extern öppning Plats: Tillämpning av Goodsall's regel

Förhållandet mellan abscess och fistel

  1. Naturhistoria:
  2. 30-50% av adekvat dränerade anorektala abscesser utvecklar senare fistlar
  3. Högre frekvens på vissa ställen (t.ex. abscesser mellan sfinkter)
  4. Lägre frekvens av ytliga perianala abscesser

  5. Återkommande abscesser tyder starkt på underliggande fistel

  6. Prediktiva faktorer för utveckling av fistlar:

  7. Identifiering av intern öppning vid tömningstillfället
  8. Återkommande abscess på samma plats
  9. Komplex eller djup abscesslokalisering
  10. Underliggande tillstånd (t.ex. Crohns sjukdom)
  11. Otillräcklig initial dränering

  12. Manligt kön (i vissa studier)

  13. Anatomisk korrelation:

  14. Perianal abscess → Intersfinkterisk eller låg transsfinkterisk fistel
  15. Ischiorectal abscess → Transsfincterisk fistel
  16. Intersfincterisk abscess → Intersfincterisk fistel
  17. Abscess i supralevator → Suprasfinkterisk eller extrasfinkterisk fistel
  18. Hästskoabscess → Komplex fistel med flera kanaler

System och tekniker för dränering av abscesser

Principer för dränering av abscesser

  1. Grundläggande mål:
  2. Tillräcklig evakuering av purulent material
  3. Lindring av smärta och tryck
  4. Förebyggande av smittspridning
  5. Minimering av vävnadsskador
  6. Underlättande av läkning
  7. Identifiering av underliggande fistel (om sådan finns)

  8. Bevarande av sfinkterfunktionen

  9. Överväganden om tidsinställning:

  10. Brådskande dränering av symtomatiska abscesser
  11. Akut dränage för systemisk toxicitet eller patienter med nedsatt immunförsvar
  12. Ingen roll för observation eller enbart antibiotika vid etablerad abscess

  13. Övervägande av stegvis tillvägagångssätt för komplexa, multilokaliserade samlingar

  14. Preoperativ bedömning:

  15. Klinisk undersökning (inspektion, palpation, digital rektal undersökning)
  16. Anoskopi när det tolereras
  17. Bilddiagnostik vid komplexa eller återkommande fall (MRT, endoanalt ultraljud)
  18. Utvärdering av underliggande tillstånd (IBD, diabetes, immunosuppression)

  19. Bedömning av sfinkterfunktion och kontinens

  20. Alternativ för anestesi:

  21. Lokalbedövning: Lämplig för enkla, ytliga perianala abscesser
  22. Regional anestesi: Spinal eller kaudal för mer komplexa fall
  23. Allmän anestesi: För komplexa, djupa eller multipla abscesser
  24. Procedurmässig sedering: Alternativ för utvalda fall
  25. Faktorer som påverkar valet: Patientfaktorer, abscessens komplexitet, kirurgens preferenser

Kirurgiska dräneringstekniker

  1. Enkelt snitt och dränering:
  2. Teknik: Korsat eller linjärt snitt över punkten för maximal fluktuation
  3. Indikationer: Ytliga, väl lokaliserade perianala abscesser
  4. Förfarande:
    • Snittet placeras radiellt (när så är möjligt) för att undvika sfinkterskada
    • Tillräcklig öppning för att möjliggöra fullständig dränering
    • Digital utforskning för att bryta lokaliseringar
    • Sköljning med koksaltlösning eller antiseptisk lösning
    • Minimal debridering av nekrotisk vävnad
    • Placering av dränering eller packning (tillval)
  5. Fördelar: Enkelt, snabbt, minimal utrustning behövs

  6. Begränsningar: Kan vara otillräcklig för komplexa eller djupa abscesser

  7. Lokaliseringstekniker för djupa abscesser:

  8. Aspiration med nål: Preliminär lokalisering av djupa samlingar
  9. Vägledning vid bildtagning: Ultraljuds- eller CT-styrt dränage för komplexa fall
  10. Transrektal metod: För höga abscesser mellan sfinkter eller supralevator

  11. Kombinerade tillvägagångssätt: Synkron dränering från flera ställen för hästskoabscesser

  12. Specialiserade tillvägagångssätt beroende på var abscessen sitter:

  13. Perianal: Externt tillvägagångssätt, radiellt snitt, överväg motsnitt för stora samlingar
  14. Ischiorectal: Större snitt, mer omfattande undersökning, risk för motdränage
  15. Intersfinkterisk: Kan kräva internt dränage via transanalt tillvägagångssätt
  16. Supralevator: Kan kräva kombinerad metod (transanal och extern)

  17. Hästsko: Flera incisioner, ofta med motdränage och setonplacering

  18. Identifiering av fistlar under dränering av abscess:

  19. Skonsam sondering efter initial dränering
  20. Injektion av väteperoxid eller metylenblått
  21. Anoskopisk undersökning för inre öppning
  22. Dokumentation av resultaten för framtida referens
  23. Övervägande av omedelbar kontra fördröjd fistelbehandling

Hjälpmedel och system för dränering

  1. Alternativ för passiv dränering:
  2. Öppen förpackning: Traditionell gasbinda, byts regelbundet
  3. Lös förpackning: Minimal gasbindning för att bibehålla öppenheten utan att fylla kaviteten
  4. Ingen förpackning: Allt vanligare metod för enkla abscesser

  5. Sårskydd/Stent: Behåller öppningens öppenhet under tidig läkning

  6. Aktiva dräneringssystem:

  7. Avlopp Penrose: Mjukt gummiavlopp, passivt beroende av avlopp
  8. Slutna sugavlopp: Jackson-Pratt eller liknande, aktiv evakuering
  9. Mushroom/Malecot-katetrar: Kvarhållande katetrar för djupa abscesser

  10. Avloppsslingor: Fartygsslingor eller liknande material placerade som lösa setonger

  11. Sårbehandling med negativt tryck (NPWT):

  12. Indikationer: Stora kaviteter, komplexa sår, fördröjd läkning
  13. Teknik: Applicering av specialiserat skum och ocklusivt förband med kontrollerat negativt tryck
  14. Fördelar: Förbättrad granulering, minskat ödem, kontrollerat exsudat
  15. Begränsningar: Kostnad, behov av specialutrustning, kontraindicerat vid exponerade kärl eller malignitet

  16. Bevis: Begränsade specifika data för perianala abscesser, men lovande resultat i fallserier

  17. Bevattningssystem:

  18. Kontinuerlig bevattning - sugning: För komplexa, förorenade kaviteter
  19. Intermittent bevattning: Utförs vid byte av förband
  20. Antibiotisk bevattning: Begränsade bevis för effekt
  21. Implementering: Kräver inflödes- och utflödeskatetrar, vätskebehandling

Hantering efter dränering

  1. Protokoll för sårvård:
  2. Regelbunden rengöring (dusch, sitzbad)
  3. Frekvensen för förbandsbyten baseras på dräneringsvolym
  4. Gradvis minskning av packningsvolymen i takt med att läkningen fortskrider
  5. Övervakning av för tidig stängning eller otillräcklig dränering

  6. Patientutbildning om egenvårdstekniker

  7. Avloppshantering:

  8. Bedömning av dräneringsvolym och karaktär
  9. Gradvis tillbakadragande när dräneringen minskar
  10. Tidpunkt för avlägsnande baserat på kliniskt svar
  11. Bevattning genom avlopp (utvalda fall)

  12. Utbyte om det indikeras av återkommande samling

  13. Överväganden om antibiotika:

  14. Krävs i allmänhet inte efter adekvat dränering av okomplicerade abscesser
  15. Indikationer för antibiotika:
    • Systemiskt inflammatoriskt svar
    • Utbredd cellulit
    • Värd med nedsatt immunförsvar
    • Hjärtklaffsproteser eller hög risk för endokardit
    • Diabetespatienter
    • Otillräcklig dränering

  16. Urval baserat på troliga patogener och lokala resistensmönster

  17. Uppföljningsprotokoll:

  18. Inledande granskning inom 1-2 veckor
  19. Bedömning för adekvat läkning
  20. Utvärdering av underliggande fistel
  21. Övervägande av ytterligare bilddiagnostik om så är indicerat
  22. Långtidsuppföljning för risk för återfall

Seton Tekniker och material

Seton Grundläggande

  1. Definition och syfte:
  2. En seton är en tråd, sutur eller ett elastiskt material som förs genom en fistel
  3. Härstammar från latinets "seta" som betyder borst eller hår
  4. Historisk användning som går tillbaka till Hippokrates
  5. Flera funktioner beroende på typ och applikation

  6. Hörnstenen i den stegvisa behandlingen av komplexa fistlar

  7. Primära funktioner:

  8. Dränering: Upprätthåller kanalens öppenhet och förhindrar att abscessen återbildas
  9. Märkning: Identifierar trakten för efterföljande definitiv behandling
  10. Skärande: Delar gradvis innesluten vävnad (främst sfinktermuskel)
  11. Stimulering: Främjar fibros runt kanalen
  12. Mognad: Möjliggör epitelialisering och stabilisering av kanalen

  13. Dragkraft: Underlättar gradvis delning eller omplacering av vävnad

  14. Klassificering efter funktion:

  15. Dränering/Lös Seton: Icke-skärande, bibehåller dränering
  16. Skärande Seton: Delar gradvis upp innesluten vävnad
  17. Kemisk skärning Seton: Använder kemiskt medel för att öka vävnadsdelningen
  18. Märkning av Seton: Identifierar trakten för planerad definitiv procedur
  19. Medicinerad seton: Levererar medicin till tarmkanalen (t.ex. antibiotika)

  20. Hybrida tillvägagångssätt: Kombinationer av ovanstående funktioner

  21. Indikationer för setonplacering:

  22. Komplexa eller höga transsfincteriska fistlar
  23. Multipla eller återkommande fistlar
  24. Förekomst av aktiv sepsis eller abscess
  25. Crohns sjukdom-relaterade fistlar
  26. Övergång till definitiv behandling
  27. Patienter som inte är lämpliga för omedelbar definitiv kirurgi
  28. Bevarande av sfinkterfunktionen vid stegvis tillvägagångssätt

Seton Material

  1. Icke-absorberbara suturer:
  2. Silke: Traditionellt material, flätat, hög friktion
  3. Nylon/Prolene: Monofilament, slät, mindre reaktiv
  4. Ethibond/Mersilene: Flätad polyester, slitstark
  5. Egenskaper: Slitstark, varierande elasticitet, kan behöva efterspännas

  6. Tillämpningar: Främst skärning av setonger, vissa märkningsapplikationer

  7. Elastiska material:

  8. Silastiska kärlöglor: Vanligast förekommande elastiska seton
  9. Gummiband: Enkelt, lättillgängligt
  10. Avlopp Penrose: Större diameter, bra för dränering
  11. Kommersiella elastiska setoner: Ändamålsenligt utformade produkter
  12. Egenskaper: Konstant spänning, självjusterande, komfort

  13. Tillämpningar: Skärning av setonger, bekväm dränering av setonger

  14. Specialiserade kommersiella produkter:

  15. Comfort Dränering: Silikonbaserad med specifika designfunktioner
  16. Supraloop: Färdigförpackad steril elastisk slinga
  17. Kshar Sutra: Ayurvedisk medicinerad tråd (se kemiska setoner)
  18. Egenskaper: Standardiserad design, specifika egenskaper för komfort eller funktion

  19. Tillämpningar: Olika baserat på designintention

  20. Improviserade material:

  21. IV-slang: Smidig, icke-reaktiv
  22. Rör för matning av spädbarn: Liten diameter, flexibel
  23. Silikonslangar: Olika diametrar tillgängliga
  24. Egenskaper: Lättillgängligt, kostnadseffektivt

  25. Tillämpningar: Främst dränerande setoner

  26. Kemiska setonger:

  27. Kshar Sutra: Ayurvedisk tråd belagd med alkaliska örter
  28. Medicinerade trådar: Olika antibiotiska eller antiseptiska impregneringar
  29. Egenskaper: Kombinerar mekaniska och kemiska effekter
  30. Tillämpningar: Förbättrad skäreffekt, potentiella antimikrobiella egenskaper

Placeringstekniker

  1. Grundläggande placeringsprocedur:
  2. Anestesi: Lokal, regional eller allmän beroende på komplexitet
  3. Positionering: Litotomi eller liggande jackknife
  4. Traktens identifiering: Sondering från extern till intern öppning
  5. Förberedelse av material: Val och beredning av lämpligt setonmaterial
  6. Placeringsmetod: Träning genom tractus med hjälp av sond, pincett eller suturhållare

  7. Säkring: Bindning med lämplig spänning baserat på seton-typ

  8. Dränering/Lös Seton-teknik:

  9. Minimal spänningstillämpning
  10. Säker knut som tillåter lätt rörelse
  11. Placering för att tillåta dränering men förhindra för tidig stängning
  12. Ofta i kombination med abscessdränage
  13. Varaktighet vanligtvis veckor till månader

  14. Kan vara en föregångare till definitiv behandling

  15. Skärande Seton-teknik:

  16. Traditionellt tillvägagångssätt: Progressiv åtdragning med intervaller
  17. Självskärande tillvägagångssätt: Elastiskt material som ger kontinuerlig spänning
  18. Placering: Omger sfinkterdelen av kanalen
  19. Spänning: Tillräckligt för att skapa gradvis trycknekros
  20. Justering: Periodisk åtdragning (oelastisk) eller byte (elastisk)

  21. Varaktighet: Veckor till månader till fullständig uppdelning

  22. Kombinerade tillvägagångssätt:

  23. Tvåstegs Seton: Initial lös seton följt av skärande seton
  24. Partiell fistulotomi med seton: Delning av den subkutana delen med seton för sfinkterdelen
  25. Flera setonger: För komplexa eller förgrenade fistlar
  26. Seton Plus Avancerad Klaff: Seton för att kontrollera sepsis före klaffoperation

  27. Seton som bro till andra tekniker: LIFT, plug eller andra sfinkterbevarande metoder

  28. Särskilda överväganden:

  29. Höga Trakter: Kan kräva specialiserade instrument eller tekniker
  30. Flera trakter: Systematiskt tillvägagångssätt för varje komponent
  31. Fistlar av hästskokaraktär: Kräver ofta flera setons eller motdränering
  32. Återkommande fistlar: Noggrann identifiering av alla trakter
  33. Crohns sjukdom: Generellt lösa, icke-skärande setons

Förvaltning och justering

  1. Dränering av Seton Management:
  2. Minimal manipulation krävs
  3. Periodisk rengöring runt yttre öppning
  4. Bedömning av tillräcklig dränering
  5. Ersättning om den går sönder eller lossnar
  6. Varaktighet baserad på kliniskt svar och behandlingsplan

  7. Övergång till definitiv behandling när så är lämpligt

  8. Skärande Seton Management:

  9. Icke-elastiska material:
    • Schemalagd åtstramning (vanligtvis var 2-4:e vecka)
    • Bedömning av framsteg genom tract
    • Nedstämdhet med ökad spänning
    • Hänsyn till patientens tolerans och smärta
    • Färdigställande när vävnaden är helt delad

  10. Elastiska material:

    • Självjusterande spänning
    • Periodisk utvärdering av framsteg
    • Utbyte om spänningen är otillräcklig
    • Färdigställande när vävnaden är helt delad

  11. Smärtlindring:

  12. Förberedande analgesi före justering
  13. Regelbunden analgetika efter åtdragning
  14. Sittbad för komfort
  15. Övervägande av lokalbedövning för justeringar

  16. Balans mellan framsteg och patienttolerans

  17. Komplikationer och behandling:

  18. För tidig lossnande: Utbyte under lämplig anestesi
  19. Otillräcklig dränering: Överväg ytterligare dränering eller setonrevision
  20. Överdriven smärta: Justering av spänning, smärtlindring, eventuell tillfällig lossning
  21. Vävnadsreaktion: Lokal skötsel, beaktande av alternativa material

  22. Långsamma framsteg: Omvärdering av teknik, eventuell förändring av tillvägagångssätt

  23. Slutpunkter och övergång:

  24. Dränering av Seton: Upphörd sepsis, mognad av tractus, beredskap för definitiv behandling
  25. Skärande Seton: Fullständig delning av innesluten vävnad, epitelialisering av såret
  26. Märkning av Seton: Slutförande av planerad definitiv procedur
  27. Dokumentation: Tydlig registrering av framsteg och resultat för framtida referens

Kliniska resultat med setoner

  1. Dränering av Seton-utfall:
  2. Effektiv kontroll av sepsis i 90-95% av fallen
  3. Låg risk för återkommande abscesser när den sitter på plats
  4. Minimal påverkan på kontinensen
  5. Patientacceptans i allmänhet god

  6. Inte enbart definitiv behandling (återfall om den avlägsnas utan ytterligare ingrepp)

  7. Nedskärning av Seton-resultat:

  8. Eventuell läkning av fisteln i 80-100% av fallen
  9. Tidsåtgång för att slutföra skärning: 6 veckor till 6 månader (genomsnitt 3 månader)
  10. Mindre inkontinens (främst gas) i 0-35% av fallen
  11. Större inkontinens i 0-5% av fallen

  12. Högre risk för inkontinens med:

    • Fistlar i främre delen av kroppen hos kvinnor
    • Flera tidigare ingrepp
    • Höga transsfincteriska eller suprasfincteriska fistlar
    • Redan existerande sfinkterdefekter

  13. Jämförande resultat:

  14. kontra fistulotomi: Liknande läkningsfrekvens, högre inkontinens med skärande seton
  15. vs. Avancemang Flap: Lägre framgångsgrad men enklare teknik
  16. jämfört med LIFT-förfarande: Olika tillämpningar som ofta kompletterar varandra
  17. kontra fistelplugg: Seton föregår ofta pluggens placering

  18. jämfört med fibrinlim: Dränering av seton före applicering av lim kan förbättra resultatet

  19. Särskilda befolkningsgrupper:

  20. Crohns sjukdom: Dränering av setoner särskilt värdefull, långsiktig kontroll i 70-80%
  21. HIV/Immunokomprometterad: Effektivt för sepsiskontroll, kan kräva längre varaktighet
  22. Återkommande fistlar: Framgångsfrekvensen lägre än i primärfallen
  23. Komplexa fistlar/hästskofistlar: Kräver ofta flera eller sekventiella tillvägagångssätt

Behandlingsalgoritmer och beslutsfattande

Inledande bedömning och diagnos

  1. Klinisk utvärdering:
  2. Detaljerad sjukdomshistoria: Uppkomst, varaktighet, tidigare episoder, underliggande tillstånd
  3. Fysisk undersökning: Inspektion, palpation, digital rektal undersökning
  4. Anoskopi/proktoskopi: Identifiering av inre öppning, associerad patologi
  5. Bedömning av sfinkterfunktion och kontinens vid baslinjen

  6. Utvärdering av systemiska symtom eller komplikationer

  7. Bildmodaliteter:

  8. MR Pelvis: Guldstandard för komplexa eller återkommande fistlar
    • Fördelar: Utmärkt mjukvävnadskontrast, multiplanär avbildning
    • Tillämpningar: Komplexa, återkommande eller Crohn's-relaterade fistlar
    • Begränsningar: Kostnad, tillgänglighet, kontraindikationer
  9. Endoanalt ultraljud (EAUS):
    • Fördelar: Bildtagning i realtid, bedömning av sfinkter
    • Tillämpningar: Intersfincteriska och låga transsfincteriska fistlar
    • Begränsningar: Operatörsberoende, begränsat synfält
  10. Fistulografi:
    • Fördelar: Dynamisk bedömning av trakten
    • Tillämpningar: Utvalda komplexa fall
    • Begränsningar: Invasivt, begränsad känslighet

  11. CT-skanning:

    • Fördelar: Utmärkt för abscessdetektering
    • Tillämpningar: Misstänkta djupa eller komplexa abscesser
    • Begränsningar: Mindre detaljer för fistelkartläggning än MRT

  12. Klassificering och riskbedömning:

  13. Tillämpning av lämpligt klassificeringssystem (Parks, St. James's, AGA)
  14. Bedömning av sfinkterpåverkan
  15. Identifiering av riskfaktorer för dålig läkning eller inkontinens
  16. Beaktande av patientspecifika faktorer (ålder, kön, komorbiditet)
  17. Utvärdering av påverkan på livskvaliteten

Algoritm för hantering av akut abscess

  1. Inledande presentation:
  2. Enkel, ytlig abscess:
    • Inskärning och dränage under lokalbedövning
    • Överväg packning kontra ingen packning
    • Uppföljning för läkning och bedömning av fistlar

  3. Komplex eller djup abscess:

    • Bilddiagnostik om diagnosen är osäker eller om komplex anatomi misstänks
    • Dränering under lämplig anestesi (regional/generell)
    • Överväg placering av avlopp
    • Noggrann undersökning av inre öppning

  4. Intraoperativa beslutspunkter:

  5. Ingen fistel identifierad:
    • Fullständig dränering och lämplig sårbehandling
    • Uppföljning av läkning och eventuell utveckling av fistlar
  6. Identifierad fistel, enkel anatomi:
    • Överväg primär fistulotomi om:
    • Ytlig eller låg intersfinkterisk
    • Minimal påverkan på sfinktern
    • Inga riskfaktorer för inkontinens

  7. Fistel identifierad, komplex anatomi:

    • Dränering av abscess
    • Lös setonplacering
    • Planerad stegvis strategi

  8. Hantering efter dränering:

  9. Okomplicerad kurs:
    • Rutinmässig sårvård
    • Uppföljning efter 2-4 veckor
    • Bedömning för fullständig läkning

  10. Ihållande symtom eller återfall:

    • Ny utvärdering med undersökning ± bilddiagnostik
    • Överväg underliggande fistel om den inte tidigare identifierats
    • Potentiell upprepad dränering med setonplacering

  11. Särskilda scenarier:

  12. Patient med nedsatt immunförsvar:
    • Lägre tröskel för antibiotika
    • Mer aggressiv strategi för dränering
    • Tätare uppföljning
  13. Crohns sjukdom:
    • Samordning med gastroenterologi
    • Bedömning av sjukdomsaktivitet
    • Beaktande av medicinsk optimering
  14. Återkommande abscess:
    • Stark misstanke om underliggande fistel
    • Lägre tröskel för bildtagning
    • Överväg undersökning under anestesi

Algoritm för hantering av fistlar

  1. Inledande bedömningsfas:
  2. Kriterier för enkel fistel:
    • Låg tractus (minimal sfinkterpåverkan)
    • Enstaka trakter
    • Ingen tidigare operation
    • Ingen Crohns sjukdom
    • Ingen strålningshistoria
    • Inte anterior hos kvinnor

  3. Kriterier för komplex fistel: Något av följande:

    • Hög tractus (betydande sfinkterpåverkan)
    • Flera trakter
    • Återfall efter tidigare operation
    • Crohns sjukdom
    • Tidigare strålning
    • Anterior hos kvinnor
    • Redan befintlig inkontinens

  4. Enkel fistelväg:

  5. Primär fistulotomi:
    • Guldstandard för enkla fistlar
    • Framgångsfrekvenser 90-95%
    • Låg risk för inkontinens
    • Poliklinisk behandling i de flesta fall

  6. Alternativ vid borderline sfinkterpåverkan:

    • Fistulotomi med primär sfinkterreparation
    • LIFT-förfarande
    • Avancerad klaff

  7. Komplex fistelväg:

  8. Initial kontroll av sepsis:
    • Undersökning under narkos
    • Dränering av eventuell associerad abscess
    • Lös setonplacering
    • Optimering av underliggande tillstånd

  9. Definitiva behandlingsalternativ (baserat på specifik anatomi och patientfaktorer):

    • Stegvis fistulotomi med skärande seton:
    • Traditionellt tillvägagångssätt
    • Högre risk för någon grad av inkontinens
    • Överväg för utvalda patienter som prioriterar definitiv bot
    • Alternativ för att bevara sfinktern:
    • LIFT-förfarande
    • Avancerad klaff (med eller utan tidigare seton)
    • Fistelplugg
    • VAAFT (Videoassisterad behandling av analfistlar)
    • FiLaC (laserförslutning av fistlar)
    • Kombinationsmetoder

  10. Särskilda överväganden:

  11. Crohns sjukdom:
    • Medicinsk optimering primär
    • Långsiktiga lösa setons ofta föredragna
    • Begränsad roll för att skära bort setoner
    • Avancerade klaffar i utvalda fall
    • Övervägande av avledning av stomi i svåra fall
  12. HIV/Immunokomprometterad:
    • Konservativ strategi
    • Långsiktig dränering ofta föredragen
    • Stegvis definitiv behandling när immunstatus optimerats
  13. Återkommande fistlar:
    • Noggrann omprövning av anatomin
    • Överväg upprepad bildtagning
    • Lägre tröskel för sfinkterbevarande metoder
    • Potential för stamcellsbaserade terapier i utvalda centra

Faktorer som påverkar beslutsfattandet

  1. Faktorer relaterade till fistlar:
  2. Anatomisk klassificering (Parker, St. James's)
  3. Placering av invändig öppning
  4. Utsträckning av sfinkterpåverkan
  5. Förekomst av sekundära kanaler eller håligheter
  6. Recidiverande vs. primär

  7. Sjukdomens varaktighet

  8. Patientrelaterade faktorer:

  9. Kontinens vid baslinjen
  10. Ålder och kön
  11. Underliggande tillstånd (IBD, diabetes, immunosuppression)
  12. Tidigare anorektala operationer
  13. Obstetrisk anamnes hos kvinnor
  14. Hänsyn till yrke och livsstil

  15. Patientens preferenser och prioriteringar

  16. Faktorer relaterade till kirurgen:

  17. Erfarenhet av olika tekniker
  18. Tillgänglig utrustning och resurser
  19. Kännedom om specifika tillvägagångssätt
  20. Tolkning av tillgängliga bevis

  21. Begränsningar av praxisinställningar

  22. Evidensbaserade överväganden:

  23. Framgångsgrad för olika metoder
  24. Risker vid inkontinens
  25. Återhämtningstid och patientpåverkan
  26. Kostnadseffektivitet
  27. Långtidsutfall och återfallsfrekvens

Utvärdering och uppföljning av resultat

  1. Definitioner av framgång:
  2. Fullständig läkning av externa och interna öppningar
  3. Avsaknad av dränering
  4. Upphörande av symtom
  5. Bevarande av kontinens
  6. Inget återfall under uppföljningsperioden

  7. Patientnöjdhet och livskvalitet

  8. Uppföljningsprotokoll:

  9. Kortsiktigt: 2-4 veckor för initial bedömning av läkning
  10. Medellång sikt: 3-6 månader för övervakning av återfall
  11. Långsiktigt: Årlig översyn för komplexa fall
  12. Symtomutlöst omprövning

  13. Övervägande av bilddiagnostik vid misstanke om återfall

  14. Hantering av återfall:

  15. Noggrann omprövning av anatomin
  16. Identifiering av felmekanism
  17. Övervägande av alternativa tillvägagångssätt
  18. Utvärdering för missade trakter eller interna öppningar

  19. Bedömning av underliggande tillståndskontroll

  20. Bedömning av livskvalitet:

  21. Poängsystem för kontinens (Wexner, FISI)
  22. Sjukdomsspecifika livskvalitetsmått
  23. Utvärdering av patientnöjdhet
  24. Påverkan på dagliga aktiviteter och arbete
  25. Bedömning av sexuell funktion när det är relevant

Slutsats

Behandlingen av perianala abscesser och fistlar är ett komplext och föränderligt område inom kolorektal kirurgi som kräver ett nyanserat och patientcentrerat tillvägagångssätt. De grundläggande principerna om adekvat dränering av abscesser och definitiv behandling av fistlar är oförändrade, men de specifika teknikerna och tillvägagångssätten fortsätter att utvecklas i takt med att vår förståelse för dessa tillstånd ökar och ny teknik utvecklas.

Dräneringssystem för perianala abscesser har utvecklats från enkel incision och dränering till mer sofistikerade metoder som innefattar olika typer av drän, undertrycksbehandling och bildstyrning för komplexa samlingar. Det primära målet är fortfarande effektiv evakuering av purulent material och kontroll av sepsis samtidigt som vävnadsskador minimeras och sfinkterfunktionen bevaras. Erkännandet att cirka 30-50% av adekvat dränerade anorektala abscesser kommer att utveckla efterföljande fistlar understryker vikten av noggrann bedömning och lämplig uppföljning.

Setontekniken är en hörnsten i behandlingen av anala fistlar, särskilt komplexa sådana. Mångfalden av setontyper, material och användningsområden återspeglar heterogeniteten i de tillstånd de används för att behandla. Från enkla dränerande setonger som upprätthåller kanalens öppenhet och kontrollerar sepsis till skärande setonger som gradvis delar upp innesluten vävnad, erbjuder dessa metoder värdefulla alternativ för stegvis behandling. Utvecklingen av material, från traditionellt silke till moderna elastiska och specialiserade kommersiella produkter, har förbättrat både effektiviteten och patientkomforten.

Behandlingsalgoritmerna för perianala abscesser och fistlar har blivit alltmer sofistikerade och omfattar en detaljerad anatomisk bedömning, beaktande av patientspecifika faktorer och ett växande antal sfinkterbevarande alternativ. Distinktionen mellan enkla och komplexa fistlar styr de initiala behandlingsbesluten, där fistulotomi förblir guldstandarden för enkla fistlar och ett mer nyanserat, ofta stegvist tillvägagångssätt krävs för komplexa fall. Integrationen av avancerad bilddiagnostik, i synnerhet MRT, har avsevärt förbättrat vår förmåga att korrekt klassificera fistlar och planera lämpliga ingrepp.

Behandlingen av särskilda patientgrupper, i synnerhet patienter med Crohns sjukdom, innebär unika utmaningar som kräver ett nära samarbete mellan kolorektalkirurger och gastroenterologer. Insikten om att dessa patienter ofta gynnas av långtidsdränage med lösa seton i stället för definitiv kirurgisk korrigering har förbättrat resultaten för denna utmanande patientgrupp.

När vi blickar framåt ser vi att fortsatt förfining av sfinkterbevarande tekniker, utveckling av nya biomaterial och potentiella tillämpningar av regenerativa medicinska metoder ger löften om ytterligare förbättrade resultat. De grundläggande principerna om korrekt anatomisk bedömning, effektiv sepsiskontroll och noggrant övervägande av sfinkterbevarande kommer dock att förbli centrala för framgångsrik behandling.

Sammanfattningsvis kräver en effektiv behandling av perianala abscesser och fistlar en omfattande förståelse av den underliggande patofysiologin, en noggrann bedömning av individuella patientfaktorer och ett skräddarsytt tillvägagångssätt som bygger på ett brett terapeutiskt arsenal. Genom att tillämpa evidensbaserade algoritmer och samtidigt behålla flexibiliteten för att kunna hantera de unika aspekterna i varje enskilt fall kan läkarna optimera resultaten för patienter med dessa svåra tillstånd.

Medicinsk ansvarsfriskrivning: Denna information är endast avsedd för utbildningsändamål och ersätter inte professionell medicinsk rådgivning. Rådgör med en kvalificerad vårdgivare för diagnos och behandling. Invamed tillhandahåller detta innehåll i informationssyfte avseende medicinsk teknik.

Se mer Blogg