Minimálne invazívna operácia hemoroidov: Porovnanie techník THD, HALO-RAR a zošitovej hemoroidopexie

Úvod

Hemoroidálne ochorenie zostáva rozšíreným ochorením, ktoré spôsobuje značné ťažkosti a ovplyvňuje kvalitu života miliónov ľudí na celom svete. Zatiaľ čo konzervatívna liečba a ordinačné zákroky, ako napríklad podviazanie gumičkou, sú účinné pri hemoroidoch nižšieho stupňa, chirurgický zákrok je často potrebný u pacientov s pokročilým (III. a IV. stupeň) alebo refraktérnym symptomatickým ochorením. Tradičná excízna hemoroidektómia je síce veľmi účinná, ale spája sa so značnou pooperačnou bolesťou, predĺženou rekonvalescenciou a možnými komplikáciami, ako je análna stenóza alebo inkontinencia. To podnietilo vývoj a prijatie minimálne invazívnych chirurgických techník zameraných na zníženie bolesti, urýchlenie zotavenia a zachovanie análnej funkcie pri účinnom riešení hemoroidálnych symptómov.

Za posledné dve desaťročia sa objavilo niekoľko inovatívnych minimálne invazívnych chirurgických prístupov ako alternatívy ku konvenčnej hemoroidektómii. Medzi najvýznamnejšie patrí transanálna hemoroidálna dierterializácia (THD), podviazanie hemoroidálnej tepny s rektálnou opravou (HALO-RAR) a zošívaná hemoroidopexia (postup pri prolapse a hemoroidoch - PPH). Tieto techniky majú spoločný cieľ liečiť hemoroidy s menšou excíziou tkaniva a traumou v porovnaní s tradičnými metódami, ale výrazne sa líšia v základných princípoch, technickom prevedení a špecifických indikáciách.

THD a HALO-RAR sú založené na princípe zníženia arteriálneho prítoku do hemoroidálnych vankúšov podviazaním koncových vetiev hornej rektálnej tepny pod kontrolou dopplerovského ultrazvuku. HALO-RAR pridáva mukopexiu na riešenie prolapsu. Naopak, pri hemoroidopexii so sponkami sa využíva kruhové zošívacie zariadenie na vyrezanie prstenca nadbytočnej rektálnej sliznice nad dentálnou líniou, čím sa prolabované hemoroidálne tkanivo zároveň zdvihne späť do anatomickej polohy a preruší sa prívod krvi.

Každá z týchto minimálne invazívnych techník ponúka potenciálne výhody vrátane menšej pooperačnej bolesti, rýchlejšieho návratu k bežným aktivitám a nižšieho rizika určitých komplikácií v porovnaní s excíznou operáciou. Majú však aj jedinečnú krivku učenia, špecifické požiadavky na vybavenie, potenciálne komplikácie a rozdielne profily dlhodobej účinnosti, najmä pokiaľ ide o mieru recidív. Výber postupu závisí od rôznych faktorov vrátane stupňa a morfológie hemoroidov, prítomnosti a závažnosti prolapsu, skúseností chirurga, faktorov pacienta a dostupných zdrojov.

Cieľom tohto komplexného prehľadu je poskytnúť podrobné porovnanie THD, HALO-RAR a zošívanej hemoroidopexie. Preberieme technické princípy, procedurálne kroky, potrebné inštrumentárium, klinické výsledky, výhody, nevýhody a vhodné kritériá výberu pacientov pre každú techniku. Syntézou súčasných dôkazov sa tento článok snaží vybaviť chirurgov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti poznatkami potrebnými na prijatie informovaného rozhodnutia o optimálnom minimálne invazívnom chirurgickom prístupe pre jednotlivých pacientov trpiacich pokročilým hemoroidálnym ochorením.

Zrieknutie sa lekárskej zodpovednosti: Tento obsah slúži len na informačné a vzdelávacie účely a nepredstavuje lekárske poradenstvo. Nie je určený na diagnostiku alebo liečbu zdravotných problémov. Spoločnosť Invamed poskytuje tieto informácie s cieľom zlepšiť pochopenie zdravotníckych technológií. Akékoľvek zdravotné problémy alebo rozhodnutia o liečbe vždy konzultujte s kvalifikovaným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Princípy a mechanizmy účinku

Transanálna hemoroidálna Dearterializácia (THD)

1. Základná zásada: Zníženie arteriálneho prietoku do hemoroidálneho plexu.
2. Mechanizmus: Podviazanie koncových vetiev hornej rektálnej tepny zásobujúcej hemoroidálne podušky.
3. Usmernenie: Dopplerovská ultrazvuková sonda integrovaná do špecializovaného anoskopu na presnú lokalizáciu tepien.
4. Cieľové plavidlá: Typicky 6 hlavných arteriálnych vetiev, ktoré sa nachádzajú v submukóze nad dentálnou líniou.
5. Účinok: Zníženie prietoku krvi vedie k zmenšeniu hemoroidálnych vankúšikov a k odstráneniu krvácania.
6. Mukopexia (voliteľná, ale častá): Často sa kombinuje s plikáciou/liftingom prolabovaného tkaniva (mukopexia) na riešenie prolapsu.
7. Konzervácia tkanív: Vyhýba sa excízii hemoroidálneho tkaniva a zachováva análne vankúšiky.
8. Fyziologický prístup: Cieľom je obnoviť normálnu anatómiu a fyziológiu riešením cievnej príčiny.

Podviazanie hemoroidálnej tepny s rektálnou korekciou (HALO-RAR)

1. Základná zásada: Kombinuje arteriálnu ligáciu s mukopexiou pri prolapse.
2. Mechanizmus (HAL): Podobne ako THD zahŕňa podviazanie hemoroidálnych tepien pod dopplerovskou kontrolou s cieľom znížiť prietok krvi.
3. Mechanizmus (RAR): Rektoanálna korekcia zahŕňa umiestnenie pozdĺžnych stehov (mukopexia) na zdvihnutie a fixáciu vypadnutého hemoroidálneho tkaniva späť do análneho kanála.
4. Usmernenie: Využíva špecializovaný proktoskop s integrovaným Dopplerovým snímačom.
5. Duálna akcia: Rieši krvácanie (prostredníctvom HAL) aj prolaps (prostredníctvom RAR).
6. Postupný prístup: Najprv sa zvyčajne vykoná podviazanie tepny a potom mukopexia.
7. Konzervácia tkanív: Podobne ako THD sa vyhýba excízii tkaniva.
8. Komplexná liečba: Zameriava sa na cievne aj mechanické (prolapsové) aspekty hemoroidálneho ochorenia.

Hemoroidopexia so sponkami (PPH - postup pri prolapse a hemoroidoch)

1. Základná zásada: Excízia nadbytočnej rektálnej sliznice a submukózy nad dentálnou líniou so súčasnou repozíciou (pexiou) prolabovaných hemoroidov.
2. Mechanizmus: Na resekciu obvodového pásu tkaniva približne 2 - 4 cm nad dentálnou líniou sa používa kruhové zošívacie zariadenie.
3. Účinok (Pexy): Zošitá anastomóza zdvihne vypadnuté hemoroidálne vankúše späť do ich normálnej anatomickej polohy v análnom kanáli.
4. Účinok (prietok krvi): Resekcia preruší podslizničné arteriálne vetvy zásobujúce hemoroidy, čím sa zníži prietok krvi.
5. Resekcia tkaniva: Zahŕňa odstránenie tkaniva, ale konkrétne rektálnej sliznice/podsliznice, nie samotných hemoroidálnych vankúšov.
6. Umiestnenie anastomózy: Línia sponky sa nachádza v relatívne necitlivej sliznici konečníka, čo teoreticky znižuje bolesť v porovnaní s excíziou v blízkosti citlivej anodermy.
7. Závislosť od zariadenia: Závisí výlučne na správnom používaní špecializovanej sady kruhových zošívačiek.
8. Primárna indikácia: Primárne je určený na obvodové prolabujúce vnútorné hemoroidy (stupeň III a IV).

Porovnávací prehľad

| Funkcia | THD | HALO-RAR | Hemoroidopexia (PPH)
| :—————- | :—————————————- | :—————————————- | :—————————————— |
| Primárny cieľ | Zníženie arteriálneho prietoku | Zníženie arteriálneho prietoku + odstránenie prolapsu | Resekcia nadbytočnej sliznice + odstránenie prolapsu |
| Mechanizmus | Podviazanie tepien (+/- mukopexia) | Podviazanie tepien + mukopexia | Cirkumferenčná resekcia a zošívanie sliznice |
| Usmernenie | Dopplerovský ultrazvuk | Dopplerovský ultrazvuk | Žiadne (anatomické orientačné body) |
| Tkanivový efekt | Žiadna excízia | Žiadna excízia | Slizničná/submukózna excízia |
| Zariadenie | Špecializovaný dopplerovský anoskop/proktoskop | Špecializovaný dopplerovský proktoskop | Súprava kruhových zošívačiek |
| Umiestnenie bolesti | Sutúry nad dentálnou líniou | Sutúry nad dentálnou líniou | Línia sponiek nad dentálnou líniou |
| Adresy | Krvácanie (+/- prolaps) | Krvácanie + prolaps | Prolaps + krvácanie |

Prístroje a vybavenie

Zariadenia THD

1. Proktoskop/anoskop THD: Špecializované zariadenie s okienkom na umiestnenie stehu.
2. Dopplerov snímač: Integrovaná alebo pripojiteľná sonda (napr. 8 MHz) na identifikáciu arteriálnych signálov.
3. Zdroj svetla: Primerané osvetlenie, často integrované.
4. Šijací materiál: Absorbovateľné stehy (napr. 2-0 alebo 3-0 Vicryl alebo PDS) na špecifickom type ihly.
5. Držiak ihly: Špecializovaný držiak na dlhé ihly určený na použitie so zariadením THD.
6. Elektrokauter: V prípade potreby je k dispozícii na hemostázu.
7. Štandardný anorektálny zásobník: Lubrikant, gáza atď.
8. Voliteľné šitie mukopexie: Môže si vyžadovať iný steh/ihlu, ak sa vykonáva.

Zariadenie HALO-RAR

1. Proktoskop HALO: Špeciálne navrhnutý anoskop s integrovanou Dopplerovou sondou a zdrojom svetla.
2. Dopplerova jednotka: Externá jednotka pripojená k sonde.
3. Šijací materiál (HAL): Absorbovateľný steh (napr. 2-0 Vicryl) na podviazanie tepny.
4. Šijací materiál (RAR): Absorbovateľný steh (napr. 0 alebo 2-0 PDS alebo Vicryl) na mukopexiu.
5. Držiak ihly: Dlhý špecializovaný držiak ihly.
6. Tlačiareň uzlov: Môže sa použiť na zabezpečenie uzlov hlboko v análnom kanáli.
7. Elektrokauter: Pre prípadné krvácanie.
8. Štandardný anorektálny zásobník.

Vybavenie pre hemoroidopexiu (PPH)

1. Súprava zošívačky PPH: Obsahuje okrúhly zošívač (napr. s priemerom 33 mm), anoskop, anoskop na navliekanie šnúr a navliekač šnúr.
2. Kruhová zošívačka: Prístroj na jedno použitie (napr. Ethicon PPH03, Medtronic EEA Hemorrhoidal Stapler).
3. Anoskop/dilatátor: Špecifický pre súpravu, používa sa na zavedenie a vizualizáciu.
4. Anoskop na šitie kabelky: Anoskop so štrbinou na uľahčenie umiestnenia šnúrkového stehu.
5. Navliekač stehov: Pomáha pri preťahovaní koncov stehov cez puzdro zošívačky.
6. Šijací materiál: Zvyčajne 2-0 Prolene alebo podobný nevstrebateľný/dlhodobo vstrebateľný steh pre šnúrku.
7. Úchopové kliešte: Kontrola vyrezaného tkanivového krúžku (",donut").
8. Elektrokauter/hemostatické činidlá: Na zvládnutie krvácania zo staplerovej línie.
9. Štandardný anorektálny zásobník.

Porovnanie potrieb zariadenia

• Dopplerovo navádzanie: Podstatné pre THD a HALO-RAR, nepoužíva sa v PPH.
• Špecializované obzory: Vyžaduje sa pre všetky tri, ale návrhy sa výrazne líšia.
• Zariadenie na zošívanie: Jedinečné pre PPH.
• Zameranie šitia: Centrálne pre THD a HALO-RAR, používa sa len pre peňaženku v PPH.
• Kapitálové investície: Dopplerovské jednotky (THD/HALO) vs. náklady na jednorazové zostrihové súpravy (PPH).
• Opätovná použiteľnosť: Niektoré komponenty THD/HALO sa môžu po sterilizácii používať opakovane; zošívačky PPH sú na jedno použitie.

Procedurálne techniky

Kroky postupu THD

1. Anestézia: Zvyčajne celková anestézia alebo hlboká sedácia/regionálny blok.
2. Polohovanie: Litotómia alebo poloha na chrbte.
3. Vloženie zariadenia: Vložený mazaný THD anoskop/proktoskop.
4. Identifikácia tepien: Dopplerovská sonda sa používa na systematické skenovanie obvodu (zvyčajne v 6 hlavných polohách: 1, 3, 5, 7, 9, 11 hodín) 2-3 cm nad dentálnou líniou na lokalizáciu tepien.
5. Podviazanie stehom: Po identifikácii tepny sa cez okienko anoskopu umiestni osmičkový alebo jednoduchý steh, ktorým sa cieva podviaže. Stehy sa bezpečne zaviažu.
6. Potvrdenie: Obliterácia dopplerovského signálu je potvrdená po podviazaní.
7. Opakujte: Postup zopakujte pre všetky identifikované tepny (zvyčajne 6).
8. Mukopexia (ak sa vykonáva): Po podviazaní sa môžu umiestniť pozdĺžne plikačné stehy na zdvihnutie prolabujúceho tkaniva, ktoré začínajú distálne a prebiehajú proximálne, zviazané nad miestom podviazanej tepny.
9. Záverečná kontrola: Skontrolujte hemostázu.

Kroky postupu HALO-RAR

1. Anestézia: Celková, regionálna alebo sedácia.
2. Polohovanie: Litotómia alebo prone jackknife.
3. Vloženie zariadenia: Zavedený mazaný proktoskop HALO.
4. Identifikácia tepien (HAL): Doppler podobne ako THD identifikuje tepny 2-3 cm nad dentálnou líniou.
5. Ligácia (HAL): Podviazanie stehom cez okienko proktoskopu.
6. Potvrdenie (HAL): Doppler potvrdzuje stratu signálu.
7. Opakovanie (HAL): Postup sa opakuje pre všetky hlavné tepny (zvyčajne 6).
8. Mukopexia (RAR): Pre každý prolabujúci segment sa umiestni bežecký steh, ktorý začína tesne nad dentálnou líniou a pokračuje proximálne 3 - 4 cm. Steh zahŕňa sliznicu a podsliznicu.
9. Uťahovanie (RAR): Bežiaci steh sa utiahne, čím sa uvoľnené tkanivo nadvihne. Steh sa zaviaže proximálne.
10. Opakovanie (RAR): Mukopexia sa vykonala u všetkých výrazne prolabujúcich segmentov.
11. Záverečná kontrola: Skontrolujte hemostázu a primeraný zdvih.

Postup pri hemoroidopexii (PPH)

1. Anestézia: Celková, regionálna alebo sedácia.
2. Polohovanie: Litotómia alebo prone jackknife.
3. Rozšírenie konečníka: Môže sa vykonať jemná dilatácia.
4. Umiestnenie stehu na kabelku: Vloží sa anoskop s kabelkou. Do sliznice a podsliznice sa 3-4 cm nad dentálnou líniou obvodovo umiestni šijací materiál (napr. 2-0 Prolene).
5. Vloženie zošívačky: Kruhová hlavica staplera sa otvorí a vloží sa proximálne k šnúrke. Anoskop sa odstráni.
6. Uťahovanie peňaženky: Šijacia šnúra sa bezpečne previaže okolo centrálnej tyče staplera, čím sa nadbytočná sliznica vtiahne do puzdra staplera.
7. Uzavretie a vypálenie zošívačky: Stapler sa uzavrie na príslušnú hrúbku kompresie tkaniva a vypáli sa. Tým sa tkanivo súčasne prereže a zošije.
8. Odstránenie zošívačky: Zošívačka sa opatrne otvorí a vyberie.
9. Kontrola zošívacieho vedenia: Línia anastomózy sa starostlivo skontroluje na krvácanie pomocou anoskopu. Prípadné krvácajúce miesta sa ošetria (napr. podviazanie stehom, kauterizácia).
10. Kontrola ",Donut": Vyrezaný prstenec tkaniva sa vyšetrí, aby sa zabezpečilo, že je kompletný a obsahuje len sliznicu/podsliznicu (bez svalov).

Hlavné technické rozdiely

• Usmernenie: Doppler (THD/HALO) vs. anatomické orientačné body (PPH).
• Primárna akcia: Ligácia/plastika (THD/HALO) vs. resekcia/nastomóza (PPH).
• Odstránenie tkaniva: Žiadne (THD/HALO) vs. Áno (PPH).
• Prístrojové vybavenie: Šitie (THD/HALO) vs. zošívanie (PPH).
• Krivka učenia: Súvisí s použitím Dopplera a hĺbkou šitia (THD/HALO) v porovnaní s operáciou so zavádzaním kabelky a staplerom (PPH).

Klinické výsledky a dôkazy

Účinnosť (riešenie symptómov)

1. Kontrola krvácania: Všetky tri techniky vo všeobecnosti vykazujú dobrú až vynikajúcu kontrolu krvácania v krátkodobom až strednodobom horizonte. THD/HALO sa priamo zameriava na vyživujúce tepny. PPH prerušuje prívod krvi prostredníctvom resekcie.
2. Kontrola prolapsu: PPH bola špeciálne navrhnutá pre prolaps a vo všeobecnosti vykazuje dobré počiatočné výsledky. HALO-RAR zahŕňa mukopexiu na účinné riešenie prolapsu. THD s mukopexiou tiež rieši prolaps, hoci možno menej agresívne ako PPH alebo HALO-RAR.
3. Dlhodobá recidíva: Toto je kľúčový rozlišovací prvok. Niektoré štúdie naznačujú vyššiu mieru recidív (najmä prolapsu) po THD/HALO v porovnaní s PPH alebo excíznou hemoroidektómiou, hoci výsledky sa líšia. PPH môže mať nižšiu mieru recidívy ako THD/HALO, ale potenciálne vyššiu ako excízny chirurgický zákrok z dlhodobého hľadiska.
4. Špecifickosť triedy: PPH sa často uprednostňuje pri cirkumferenčnom prolapse stupňa III/IV. THD/HALO-RAR sú účinné pri stupni II/III, najmä ak je krvácanie výrazné.

Pooperačná bolesť

1. Všeobecné zistenie: Všetky tri minimálne invazívne techniky sú spojené s výrazne menšou pooperačnou bolesťou v porovnaní s konvenčnou excíznou hemoroidektómiou.
2. THD/HALO-RAR vs. PPH: Po THD/HALO-RAR sa často uvádza podobná alebo prípadne mierne nižšia úroveň bolesti v porovnaní s PPH, keďže PPH zahŕňa excíziu tkaniva a spinálnu líniu, hoci je stále menej bolestivá ako excízia.
3. Mechanizmus bolesti: Bolesť pri THD/HALO súvisí s umiestnením stehu a reakciou tkaniva. Bolesť pri PPH súvisí s líniou stehu, potenciálnym zapojením svalov a napätím tkaniva.
4. Požiadavky na analgetiká: Pacienti podstupujúci tieto minimálne invazívne zákroky zvyčajne potrebujú menej analgetík a kratšie trvanie ako po excíznom zákroku.

Zotavenie a návrat k činnosti

1. Pobyt v nemocnici: Často sa vykonáva ako jednodňová operácia alebo s krátkym prenocovaním pri všetkých troch technikách.
2. Návrat do práce/normálna činnosť: Výrazne rýchlejšia v porovnaní s excíznou hemoroidektómiou. Pacienti sa môžu vrátiť do práce v priebehu niekoľkých dní až týždňa v porovnaní s niekoľkotýždňovou excíziou.
3. Porovnanie: V niektorých štúdiách môže byť čas zotavenia po THD/HALO-RAR o niečo kratší v porovnaní s PPH, ale všetky sú oveľa rýchlejšie ako pri tradičnej operácii.

Komplikácie

1. Bežné menšie problémy (všetky): Dočasné krvácanie, bolesť, retencia moču, fekálna urgencia, trombóza reziduálnych hemoroidov.
2. Špecifické THD/HALO-RAR: Bolesť/nepohodlie v mieste šitia, drobné krvácanie, možnosť neadekvátnej ligácie/mukopexie vedúcej k recidíve. Zriedkavé: perforácia konečníka, panvová sepsa.
3. Špecifická PPH: Krvácanie zo staplerovej línie (môže byť významné), stenóza/striktúra staplerovej línie, pretrvávajúca bolesť (proktalgia), fekálna urgencia/inkontinencia (zriedkavé, potenciálne v dôsledku poranenia nervu/svalu), perforácia rekta, retrorektálny hematóm/sepsa, migrácia/retenzia stapleru. Vznik anorektálnej/vaginálnej fistuly je zriedkavou, ale závažnou komplikáciou.
4. Závažné komplikácie: Hoci sú zriedkavé, život ohrozujúce komplikácie, ako napríklad panvová sepsa, boli hlásené pri všetkých technikách, možno o niečo viac sa zdôrazňovali v prvých správach o PPH.
5. Dlhodobé komplikácie: Stenóza a pretrvávajúca bolesť/urgencia sú viac spojené s PPH. V niektorých sériách sa recidíva viac spája s THD/HALO-RAR.

Porovnávacie štúdie a metaanalýzy

• V mnohých štúdiách a metaanalýzach sa tieto techniky porovnávali navzájom a s konvenčnou hemoroidektómiou.
• Bolesť: Pri THD, HALO-RAR a PPH je bolesť v porovnaní s excíziou konzistentne menšia.
• Zotavenie: Dôsledne rýchlejšie zotavenie pomocou minimálne invazívnych techník.
• Opakovanie: Rôzne výsledky. Niektoré metaanalýzy ukazujú vyššiu recidívu (najmä prolapsu) pri THD/HALO v porovnaní s PPH alebo excíziou. Recidíva PPH môže byť dlhodobo vyššia ako recidíva excízie.
• Komplikácie: Rôzne profily. PPH má jedinečné riziká spojené so staplerovou líniou (krvácanie, stenóza, urgencia, zriedkavá fistula). Riziká THD/HALO súvisia viac s umiestnením stehu a potenciálnou neadekvátnosťou.
• Spokojnosť pacientov: Všeobecne je vysoká pre všetky minimálne invazívne techniky vďaka menšej bolesti a rýchlejšej rekonvalescencii, ale môže byť ovplyvnená recidívou alebo špecifickými komplikáciami.

Výhody a nevýhody

THD/HALO-RAR

Výhody:
* Výrazne menšia pooperačná bolesť ako pri excízii.
* Rýchle zotavenie a návrat k aktivitám.
* Žiadna excízia tkaniva, zachovanie análnych vankúšov.
* Rieši priamo cievnu zložku (krvácanie).
* HALO-RAR účinne rieši prolaps prostredníctvom mukopexie.
* Nízke riziko stenózy alebo závažnej inkontinencie.
* Môže sa vykonávať v rôznych anestetických podmienkach.

Nevýhody:
* Vyžaduje sa špecializované dopplerovské vybavenie a školenie.
* Krivka učenia spojená s používaním Dopplera a umiestňovaním stehov.
* V niektorých štúdiách sa uvádza potenciálne vyššia miera recidív (najmä prolapsu) v porovnaní s PPH alebo excíziou.
* Nemusí byť vhodný pre veľké, fibrotické vonkajšie komponenty.
* Môže sa vyskytnúť pooperačná bolesť/nepohodlie zo stehov.
* Fekálna urgencia sa môže vyskytnúť dočasne.

Hemoroidopexia so sponkami (PPH)

Výhody:
* Výrazne menšia pooperačná bolesť ako pri excízii.
* Rýchle zotavenie a návrat k aktivitám.
* Účinné pri obvodových prolabujúcich hemoroidoch (stupeň III/IV).
* Štandardizovaná technika s použitím špeciálnej súpravy.
* Žiadne vonkajšie rany.

Nevýhody:
* Vyžaduje nákup drahých jednorazových zostáv zošívačiek.
* Špecifické a potenciálne závažné komplikácie súvisiace so staplerom (krvácanie, stenóza, chronická bolesť, urgencia, zriedkavá fistula).
* Krivka učenia spojená s umiestnením šnúrky a používaním zošívačky.
* Nevhodné pre pacientov s výraznými vonkajšími hemoroidmi alebo análnou stenózou.
* Potenciál vyššej recidívy ako pri dlhodobej excíznej operácii.
* Riziko neúplného tkaniva "donut" alebo začlenenie svalovej vrstvy.

Kritériá výberu pacientov

Ideálni kandidáti na THD/HALO-RAR

• Symptomatické vnútorné hemoroidy II. alebo III. stupňa.
• Výrazným príznakom je krvácanie.
• Prítomnosť stredne závažného prolapsu (najmä v prípade HALO-RAR).
• Pacienti, ktorí sa chcú vyhnúť excízii tkaniva.
• Pacienti dávajú prednosť menšej bolesti a rýchlejšiemu zotaveniu pred čo najnižšou mierou recidívy.
• Opakované hemoroidy po bandáži.

Ideálni kandidáti na spájanú hemoroidopexiu (PPH)

• Symptomatické vnútorné hemoroidy stupňa III alebo IV.
• Dominantným znakom je cirkumferenčný prolaps.
• Minimálny alebo zvládnuteľný externý komponent.
• Pacienti hľadajú menej bolesti a rýchlejšie zotavenie ako pri excízii.
• Primeraný priemer análneho kanála na umiestnenie staplera.
• Žiadna významná fibróza alebo predchádzajúca komplexná operácia anorekta.

Faktory ovplyvňujúce výber

• Hemoroidy Stupeň a morfológia: PPH pre pokročilý obvodový prolaps; THD/HALO-RAR pre prolaps II/III +/- stredne závažný s prevahou krvácania.
• Dominantný symptóm: Krvácanie uprednostňuje THD/HALO; prolaps uprednostňuje PPH alebo HALO-RAR.
• Skúsenosti a odborná príprava chirurga: Rozhodujúca je znalosť a odbornosť konkrétnej techniky.
• Dostupnosť zariadenia: Prístup k Dopplerovým jednotkám (THD/HALO) alebo súpravám PPH.
• Preferencie pacienta: Diskusia o rizikách, prínosoch, zotavení a miere recidívy.
• Úvahy o nákladoch: Dopplerovské zariadenie vs. náklady na jednorazové zošívačky.
• Prítomnosť externých komponentov: Významné vonkajšie značky/trombózy si môžu vyžadovať samostatnú excíziu bez ohľadu na zvolenú vnútornú techniku.

Záver

Minimálne invazívne chirurgické techniky - transanálna hemeroidálna dierterializácia (THD), podviazanie hemoroidálnych tepien s rektálnou korekciou (HALO-RAR) a zošívaná hemoroidopexia (PPH) - priniesli revolúciu v liečbe pokročilého hemoroidálneho ochorenia. V porovnaní s tradičnou excíznou hemoroidektómiou ponúkajú významné výhody, predovšetkým pokiaľ ide o zníženie pooperačnej bolesti a rýchlejšiu rekonvalescenciu, čo v krátkodobom horizonte vedie k vysokej spokojnosti pacientov.

THD a HALO-RAR predstavujú fyziologický prístup zameraný na arteriálny hyperprúd, ktorý prispieva k vzniku hemoroidov a ich symptómov, pričom HALO-RAR pridáva špecifickú korekciu prolapsu. Vyhýbajú sa excízii tkaniva a zachovávajú prirodzené análne podušky. Staplerová hemoroidopexia, hoci zahŕňa resekciu sliznice, účinne rieši významný prolaps repozíciou hemoroidálneho tkaniva a prerušením krvného zásobovania prostredníctvom kruhovej staplerovej línie umiestnenej v menej citlivej oblasti.

Výber medzi týmito technikami však nie je jednoduchý a vyžaduje si starostlivé zváženie viacerých faktorov. PPH sa zdá byť obzvlášť vhodná pre pacientov s vysokým stupňom, obvodovým prolapsom, zatiaľ čo THD/HALO-RAR sa môže uprednostniť pri hemoroidoch II./III. stupňa s prevahou krvácania, pričom HALO-RAR ponúka robustné riešenie pre pridružený prolaps. Podľa niektorých štúdií môže byť dlhodobá recidíva, najmä prolapsu, väčším problémom pri THD/HALO-RAR v porovnaní s PPH alebo excíziou. Naopak, PPH prináša jedinečné riziká spojené so sponkovou líniou vrátane krvácania, stenózy a pretrvávajúcej urgencie alebo bolesti, ktoré sú pri THD/HALO-RAR menej časté.

Prvoradé sú skúsenosti chirurga, dostupnosť vybavenia a dôkladná diskusia s pacientom o špecifických vlastnostiach jeho ochorenia, očakávaných výsledkoch, profile zotavenia a potenciálnych rizikách každého zákroku. Prebiehajúci výskum a dlhodobé sledovacie štúdie naďalej spresňujú naše chápanie optimálneho použitia každej z týchto cenných minimálne invazívnych techník. V konečnom dôsledku je cieľom vybrať postup, ktorý najlepšie zodpovedá anatómii, symptómom a prioritám konkrétneho pacienta, maximalizovať účinnosť a zároveň minimalizovať morbiditu.

Zrieknutie sa lekárskej zodpovednosti: Tieto informácie slúžia len na vzdelávacie účely a nenahrádzajú odborné lekárske poradenstvo. O diagnóze a liečbe sa poraďte s kvalifikovaným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Spoločnosť Invamed poskytuje tento obsah na informačné účely týkajúce sa zdravotníckych technológií.