Лечение перианальных абсцессов и свищей: Дренажные системы, техника Сетона и алгоритмы лечения

Введение

Перианальные абсцессы и свищи представляют собой спектр аноректального сепсиса, который создает значительные проблемы в колоректальной практике. Эти состояния взаимосвязаны, при этом перианальные абсцессы часто представляют собой острую воспалительную фазу, которая при неадекватном лечении может перерасти в хроническую фистулу-ин-ано. Криптогландулярная гипотеза остается преобладающим объяснением большинства случаев, когда инфекция анальных желез приводит к формированию абсцесса, который впоследствии распространяется по различным анатомическим плоскостям, потенциально приводя к образованию свища после спонтанного или хирургического дренирования.

Лечение этих состояний требует тонкого подхода, который позволяет сбалансировать эффективное лечение сепсиса с сохранением функции анального сфинктера и качества жизни. Хотя основополагающие принципы хирургического дренирования абсцессов и окончательного лечения свищей остаются неизменными, конкретные методы, сроки и подход должны соответствовать индивидуальным особенностям пациента, его анатомии и основным заболеваниям. Это особенно важно, учитывая значительную гетерогенность проявлений заболевания - от простых подкожных абсцессов до сложных, многоразветвленных свищей, пересекающих значительные участки сфинктерного комплекса.

Установка сетонов является краеугольным камнем в лечении многих анальных свищей, особенно сложных. Эти шовные или эластичные материалы, помещаемые через свищевой ход, служат для различных целей, от поддержания дренажа и борьбы с сепсисом до постепенного разделения сфинктера или в качестве моста для окончательного лечения. Разнообразие типов, материалов и методик применения сетонов отражает сложность условий, при которых они используются, и эволюцию хирургических подходов с течением времени.

Алгоритмы лечения перианальных абсцессов и свищей претерпели значительную эволюцию, включающую достижения в области визуализации, хирургических методов и понимания патофизиологии заболевания. В современных подходах особое внимание уделяется точной анатомической оценке, контролю сепсиса, сохранению континенции и учету специфических факторов пациента, включая основные заболевания, такие как воспалительные заболевания кишечника. Объединение традиционных хирургических принципов с новыми методами сохранения сфинктера расширило терапевтические возможности хирургов и пациентов.

В этом всеобъемлющем обзоре рассматривается современная ситуация с лечением перианальных абсцессов и свищей, особое внимание уделяется дренажным системам, методам сетона и алгоритмам лечения, основанным на доказательствах. Синтезируя имеющиеся данные и практические рекомендации, эта статья призвана дать врачам глубокое понимание этих сложных состояний и инструменты для их эффективного лечения.

Отказ от медицинской помощи: Эта статья предназначена только для информационных и образовательных целей. Она не является заменой профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Представленная информация не должна использоваться для диагностики или лечения проблем со здоровьем или заболеваний. Компания Invamed, являясь производителем медицинского оборудования, предоставляет эти материалы для лучшего понимания медицинских технологий. Всегда обращайтесь к квалифицированному медицинскому работнику с любыми вопросами, касающимися медицинских условий или лечения.

Патофизиология и классификация

Этиология и патогенез

1. Криптогландулярная гипотеза:
2. Анальные железы впадают в анальные крипты у зубчатой линии
3. Непроходимость этих желез приводит к инфекции и образованию абсцессов
4. Примерно 90% аноректальных абсцессов и свищей возникают по этому механизму
5. Инфекция распространяется по анатомическим плоскостям наименьшего сопротивления

6. При разрыве или дренировании абсцесса образуется эпителизированный тракт (свищ)

7. Некриптогландулярные причины:

8. Воспалительные заболевания кишечника (в частности, болезнь Крона)
9. Травмы (включая ятрогенные, акушерские и инородные тела)
10. Лучевой проктит
11. Злокачественная опухоль (первичная или рецидивирующая)
12. Специфические инфекции (туберкулез, актиномикоз, лимфогранулема венерическая)
13. Гидраденит супуратива

14. Иммунодефицитные состояния

15. Микробиологические аспекты:

16. Преобладают полимикробные инфекции
17. Чаще всего встречаются энтеральные организмы (E. coli, Bacteroides, Proteus).
18. Кожная флора при поверхностных инфекциях (стафилококки, стрептококки)
19. Анаэробы часто присутствуют при более глубоких инфекциях

20. У иммунокомпрометированных хозяев могут преобладать специфические патогены

21. Усиливающие факторы:

22. Продолжающаяся криптогландулярная инфекция
23. Эпителизация свищевого хода
24. Посторонние материалы или мусор в пределах тракта
25. Неадекватный дренаж
26. Основные заболевания (например, болезнь Крона)
27. Движение сфинктера и градиенты давления

Классификация абсцессов

1. Анатомическая классификация:
2. Перианальная: Наиболее часто (60%), поверхностно к наружному сфинктеру
3. Ишиоректальный: Второй по частоте (30%), в ишиоректальной ямке
4. Интерсфинктерный: Между внутренним и внешним сфинктерами
5. Супралеватор: Над мышцей леватор ани

6. Подслизистая: Под слизистой оболочкой прямой кишки, над зубчатой линией

7. Клиническая презентация:

8. Острый: Быстрое начало, сильная боль, отек, эритема, колебания
9. Хронический: Рецидивирующие эпизоды, покраснение, минимальные колебания
10. Подкова: Расширение по окружности вокруг анального канала

11. Комплекс: Вовлечение нескольких пространств, часто с системными симптомами

12. Оценка тяжести:

13. Локализация: Ограничен одним анатомическим пространством
14. Распространение: Задействование нескольких пространств
15. Системное воздействие: Наличие системной воспалительной реакции
16. Некротизирующий: Быстро распространяющаяся инфекция с некрозом тканей

Классификация свищей

1. Классификация парков:
2. Интерсфинктерный: Между внутренним и внешним сфинктерами (70%)
3. Транссфинктерный: Пересекает оба сфинктера в ишиоректальную ямку (25%)
4. Супрасфинктерный: Проходит вверх над puborectalis, затем вниз через levator ani (5%)

5. Экстрасфинктерный: Обходит анальный канал полностью, от прямой кишки через levator ani (<1%)

6. Классификация больницы университета Сент-Джеймс (на основе МРТ):

7. 1 класс: Простой линейный интерсфинктерный
8. 2 класс: Интерсфинктерный с абсцессом или вторичным трактом
9. 3 класс: Транссфинктерный
10. 4 класс: Транссфинктерный с абсцессом или вторичным трактом

11. 5 класс: Супралеватор и транслеватор

12. Классификация Американской гастроэнтерологической ассоциации:

13. Простой: Низкий (поверхностный, интерсфинктерный или низкий транссфинктерный), один тракт, без предшествующих операций, без болезни Крона, без облучения

14. Комплекс: Высокий (высокий транссфинктерный, супрасфинктерный, экстрасфинктерный), множественные тракты, рецидивирующий, болезнь Крона, облучение, передний отдел у женщин, предсуществующее недержание мочи

15. Дополнительные описательные характеристики:

16. Высокие против низких: Взаимосвязь с зубчатой линией и вовлечением сфинктера
17. Первичный и рецидивирующий: История предыдущего лечения
18. Один против нескольких участков: Анатомическая сложность
19. Подковообразная конфигурация: Круговое распространение
20. Расположение внутренних отверстий: Передняя, задняя, боковая
21. Внешнее место открытия: Применение правила Гудсолла

Взаимосвязь между абсцессом и свищом

1. Естественная история:
2. 30-50% адекватно дренированных аноректальных абсцессов с последующим образованием свищей
3. Более высокие показатели в определенных местах (например, межсфинктерные абсцессы)
4. Более низкие показатели при поверхностных перианальных абсцессах

5. Рецидивирующие абсцессы позволяют предположить наличие свища.

6. Прогностические факторы развития свищей:

7. Идентификация внутреннего отверстия во время дренажа
8. Рецидивирующий абсцесс в том же месте
9. Сложное или глубокое расположение абсцесса
10. Основные заболевания (например, болезнь Крона)
11. Неадекватный первоначальный дренаж

12. Мужской пол (в некоторых исследованиях)

13. Анатомическая корреляция:

14. Перианальный абсцесс → Межсфинктерный или низкий транссфинктерный свищ
15. Ишиоректальный абсцесс → Транссфинктерный свищ
16. Межсфинктерный абсцесс → Межсфинктерный свищ
17. Супралеваторный абсцесс → Супрасфинктерный или экстрасфинктерный свищ
18. Подковообразный абсцесс → Сложный свищ с несколькими трактами

Системы и методы дренирования абсцессов

Принципы дренирования абсцессов

1. Основополагающие цели:
2. Адекватная эвакуация гнойного материала
3. Облегчение боли и давления
4. Предотвращение распространения инфекции
5. Минимизация повреждения тканей
6. Содействие исцелению
7. Выявление основного свища (при наличии)

8. Сохранение функции сфинктера

9. Соображения по срокам:

10. Срочное дренирование симптоматических абсцессов
11. Экстренное дренирование при системной токсичности или у пациентов с ослабленным иммунитетом
12. Нет необходимости в наблюдении или применении антибиотиков при сформировавшемся абсцессе

13. Рассмотрение поэтапного подхода к сложным, многолокусным коллекциям

14. Предоперационная оценка:

15. Клиническое обследование (осмотр, пальпация, цифровое ректальное исследование)
16. Аноскопия при хорошей переносимости
17. Визуализация в сложных или рецидивирующих случаях (МРТ, эндоанальное УЗИ)
18. Оценка наличия основных заболеваний (IBD, диабет, иммуносупрессия)

19. Оценка функции сфинктера и континенции

20. Варианты анестезии:

21. Местная анестезия: подходит для простых, поверхностных перианальных абсцессов
22. Регионарная анестезия: спинальная или каудальная для более сложных случаев
23. Общая анестезия: При сложных, глубоких или множественных абсцессах
24. Процедурная седация: Опция для отдельных случаев
25. Факторы, влияющие на выбор: Факторы пациента, сложность абсцесса, предпочтения хирурга

Хирургические методы дренирования

1. Простой разрез и дренаж:
2. Техника: Крестообразный или линейный разрез над точкой максимального колебания
3. Показания к применению: Поверхностные, хорошо локализованные перианальные абсцессы
4. Процедура:
   • Разрез располагается радиально (когда это возможно), чтобы избежать травмы сфинктера
   • Достаточное отверстие для полного дренажа
   • Цифровое исследование для разрушения локализаций
   • Орошение солевым или антисептическим раствором
   • Минимальная дебридментация некротических тканей
   • Установка дренажа или сальника (опция)
5. Преимущества: Просто, быстро, требуется минимум оборудования

6. Ограничения: Может быть неадекватным при сложных или глубоких абсцессах

7. Методы локализации глубоких абсцессов:

8. Аспирация иглой: Предварительная локализация глубоких коллекций
9. Руководство по визуализации: Ультразвуковое или КТ-направленное дренирование в сложных случаях
10. Трансректальный подход: Для высоких межсфинктерных или супралеваторных абсцессов

11. Комбинированные подходы: Синхронное дренирование из нескольких мест при подковообразных абсцессах

12. Специализированные подходы в зависимости от локализации абсцесса:

13. Перианальная: Наружный подход, лучевой разрез, при больших коллекциях необходимо выполнить контрразрез
14. Ишиоректальный: Более крупный разрез, более обширное исследование, возможность встречного дренирования
15. Интерсфинктерный: Может потребоваться внутреннее дренирование через трансанальный подход
16. Супралеватор: Может потребоваться комбинированный подход (трансанальный и наружный)

17. Подкова: Множественные разрезы, часто с контрдренажом и установкой сетонов

18. Выявление свищей во время дренирования абсцесса:

19. Осторожное зондирование после первичного дренирования
20. Инъекция перекиси водорода или метиленового синего
21. Аноскопическое исследование внутреннего отверстия
22. Документирование результатов для дальнейшего использования
23. Рассмотрение вопроса о немедленном или отсроченном лечении свища

Дренажные вспомогательные средства и системы

1. Варианты пассивного дренажа:
2. Открытая упаковка: Традиционная марлевая упаковка, регулярно меняемая
3. Свободная упаковка: Минимальное количество марли для поддержания проходимости без заполнения полости
4. Без упаковки: Все более распространенный подход к лечению простых абсцессов

5. Раневые протекторы/стенты: Сохранение проходимости отверстия на ранних стадиях заживления

6. Активные дренажные системы:

7. Дренаж Пенроуз: Мягкий резиновый дренаж, пассивный зависимый дренаж
8. Закрытые всасывающие дренажи: Джексон-Пратт или аналогичный, активная эвакуация
9. Катетеры для грибов/малекотов: Удерживающие катетеры для глубоких абсцессов

10. Дренажные петли: Петли для сосудов или аналогичный материал, размещенный в виде свободных сетонов

11. Терапия ран отрицательным давлением (NPWT):

12. Показания к применению: Большие полости, сложные раны, замедленное заживление
13. Техника: Наложение специализированной пены и окклюзионной повязки с контролируемым отрицательным давлением
14. Преимущества: Усиление грануляции, уменьшение отека, контроль экссудата
15. Ограничения: Стоимость, необходимость в специализированном оборудовании, противопоказано при открытых сосудах или злокачественных опухолях

16. Доказательства: Ограниченные специфические данные для перианальных абсцессов, но многообещающие результаты в сериях случаев

17. Системы орошения:

18. Непрерывный полив-отсос: Для сложных, загрязненных полостей
19. Прерывистое орошение: Выполняется во время смены повязок
20. Орошение антибиотиками: Ограниченные доказательства эффективности
21. Реализация: Требуются катетеры для притока и оттока жидкости, управление жидкостью

Управление после дренажа

1. Протоколы по уходу за ранами:
2. Регулярное очищение (душ, сидячие ванны)
3. Частота смены повязок в зависимости от объема дренажа
4. Постепенное уменьшение объема сальника по мере заживления
5. Мониторинг на предмет преждевременного закрытия или недостаточного дренажа

6. Обучение пациентов методам самообслуживания

7. Управление водостоками:

8. Оценка объема и характера дренажа
9. Постепенная отмена по мере уменьшения дренажа
10. Сроки удаления в зависимости от клинического ответа
11. Орошение через дрены (отдельные случаи)

12. Замена, если на это указывают рецидивы

13. Антибиотики:

14. Как правило, не требуется после адекватного дренирования неосложненных абсцессов
15. Показания к применению антибиотиков:
    • Системная воспалительная реакция
    • Обширный целлюлит
    • Иммунокомпрометированный хозяин
    • Протезированные клапаны сердца или высокий риск развития эндокардита
    • Пациенты с диабетом
    • Неадекватный дренаж

16. Выбор на основе вероятных патогенов и местных моделей устойчивости

17. Протокол последующих действий:

18. Первичная проверка в течение 1-2 недель
19. Оценка адекватного заживления
20. Обследование на наличие свища
21. Рассмотрение возможности дальнейшей визуализации при наличии показаний
22. Долгосрочное наблюдение для определения риска рецидива

Техника и материалы Seton

Основы Сетона

1. Определение и цель:
2. Сетон - это нить, шов или эластичный материал, пропущенный через свищевой ход.
3. Происходит от латинского "seta", означающего "щетинка" или "волос".
4. Историческое использование восходит к Hippocrates
5. Многочисленные функции в зависимости от типа и применения

6. Краеугольный камень поэтапного лечения сложных свищей

7. Основные функции:

8. Дренаж: Поддерживает проходимость тракта, предотвращая повторное образование абсцесса
9. Маркировка: Определяет тракт для последующего окончательного лечения
10. Резка: Постепенно разделяет закрытые ткани (в первую очередь мышцы сфинктера)
11. Стимуляция: Способствует развитию фиброза вокруг тракта
12. Созревание: Обеспечивает эпителизацию и стабилизацию тракта

13. Тяга: Способствует постепенному разделению или перемещению тканей

14. Классификация по функциям:

15. Слив/слив Сетон: Не режет, поддерживает дренаж
16. Резка Сетон: Постепенно делит закрытую ткань
17. Химическая резка Seton: Использует химический агент для усиления деления тканей
18. Маркировка Сетона: Определяет тракт для запланированной окончательной процедуры
19. Лекарственный сетон: Доставляет лекарства в тракт (например, антибиотики)

20. Гибридные подходы: Комбинации вышеуказанных функций

21. Показания к установке сетонов:

22. Сложные или высокие транссфинктерные фистулы
23. Множественные или рецидивирующие свищи
24. Наличие активного сепсиса или абсцесса
25. Свищи, связанные с болезнью Крона
26. Мост к окончательному лечению
27. Пациенты, не подходящие для немедленной окончательной операции
28. Сохранение функции сфинктера при поэтапном подходе

Материалы Сетона

1. Нерассасывающиеся швы:
2. Шелк: Традиционный материал, оплетка, высокое трение
3. Нейлон/пролен: Мононить, гладкая, менее реактивная
4. Этибонд/мерсилен: Плетеный полиэстер, прочный
5. Характеристики: Долговечность, переменная эластичность, может потребовать подтяжки

6. Приложения: Преимущественно для резки сеттонов, некоторые виды маркировки

7. Эластичные материалы:

8. Силастиковые петли для сосудов: Наиболее часто используемый эластичный сетон
9. Резиновые ленты: Простой, легкодоступный
10. Дренаж Пенроуз: Больший диаметр, хорошо подходит для дренажа
11. Коммерческие эластичные сетуары: Продукты целевого назначения
12. Характеристики: Постоянное натяжение, саморегулировка, комфорт

13. Приложения: Резка сетонов, удобные дренажные сетоны

14. Специализированные коммерческие товары:

15. Comfort Drain™: На основе силикона с особыми конструктивными особенностями
16. Supraloop™: Предварительно упакованная стерильная эластичная петля
17. Кшар Сутра: Аюрведическая лекарственная нить (см. химические сетоны)
18. Характеристики: Стандартизированный дизайн, особые характеристики для комфорта или функциональности

19. Приложения: Различные варианты в зависимости от замысла

20. Самодельные материалы:

21. Трубки для внутривенного вливания: Гладкий, нереактивный
22. Трубки для кормления младенцев: Малый диаметр, гибкость
23. Силиконовые трубки: Доступны различные диаметры
24. Характеристики: Легкодоступность, экономичность

25. Приложения: Преимущественно дренирующие сетоны

26. Химические сетоны:

27. Кшар Сутра: Аюрведическая нить с покрытием из щелочных трав
28. Лекарственные нити: Различные антибиотические или антисептические пропитки
29. Характеристики: Сочетает в себе механическое и химическое воздействие
30. Приложения: Усиленный режущий эффект, потенциальные антимикробные свойства

Техники размещения

1. Основная процедура размещения:
2. Анестезия: Местный, региональный или общий в зависимости от сложности
3. Позиционирование: Литотомия или лежачий джек-нож
4. Идентификация тракта: Зондирование от внешнего к внутреннему отверстию
5. Подготовка материалов: Выбор и подготовка подходящего материала для сетона
6. Метод размещения: Проведение через тракт с помощью зонда, щипцов или шовного материала

7. Обеспечение безопасности: Вязание с соответствующим натяжением в зависимости от типа сетона

8. Техника слива/слива Seton:

9. Минимальное натяжение
10. Надежный узел, допускающий небольшое движение
11. Размещение для обеспечения дренажа, но предотвращения преждевременного закрытия
12. Часто сочетается с дренированием абсцесса
13. Продолжительность, как правило, от нескольких недель до нескольких месяцев

14. Может быть предшественником окончательного лечения

15. Техника резки сетона:

16. Традиционный подход: Постепенное затягивание с интервалами
17. Самостоятельный подход: Эластичный материал, обеспечивающий постоянное натяжение
18. Размещение: Окружает сфинктерную часть тракта
19. Натяжение: Достаточно для создания постепенного некроза под давлением
20. Регулировка: Периодическое подтягивание (неэластичное) или замена (эластичное)

21. Продолжительность: От нескольких недель до нескольких месяцев до полного разделения

22. Комбинированные подходы:

23. Двухступенчатый сетон: Первоначальный рыхлый сеттон с последующим режущим сеттоном
24. Частичная фистулотомия с использованием сетона: Разделение подкожной части с установкой сфинктера
25. Несколько сетонов: Для сложных или разветвленных свищей
26. Seton Plus Advancement Flap: Сетон для контроля сепсиса перед процедурой заслонки

27. Сетон как мост к другим техникам: LIFT, заглушка или другие сфинктеросохраняющие подходы

28. Особые соображения:

29. Высокие тракты: Может потребоваться применение специальных инструментов или методов
30. Несколько участков: Систематический подход к каждому компоненту
31. Подковообразные свищи: Часто требуется несколько сетонов или контрдренаж
32. Рецидивирующие свищи: Тщательная идентификация всех участков
33. Болезнь Крона: Как правило, рыхлые, не режущие сеттоны

Управление и корректировка

1. Дренирование Seton Management:
2. Требуются минимальные манипуляции
3. Периодическая чистка вокруг внешнего отверстия
4. Оценка адекватного дренажа
5. Замена в случае поломки или вывиха
6. Продолжительность зависит от клинического ответа и плана лечения

7. Переход к окончательному лечению, когда это необходимо

8. Cutting Seton Management:

9. Неэластичные материалы:
   • Плановая подтяжка (обычно каждые 2-4 недели)
   • Оценка прогресса по тракту
   • Ретивость при повышенном напряжении
   • Учет переносимости пациента и болевых ощущений
   • Завершение, когда ткань полностью разделена

10. Эластичные материалы:

    • Саморегулирующееся натяжение
    • Периодическая оценка прогресса
    • Замена при недостаточном натяжении
    • Завершение, когда ткань полностью разделена

11. Лечение боли:

12. Предвосхищающее обезболивание перед регулировкой
13. Регулярное применение анальгетиков после затяжки
14. Ситцевые ванны для комфорта
15. Рассмотрение возможности применения местной анестезии для корректировки

16. Баланс между прогрессом и терпимостью пациентов

17. Осложнения и лечение:

18. Преждевременное смещение: Замена под соответствующей анестезией
19. Неадекватный дренаж: Рассмотрите возможность дополнительного дренажа или пересмотра сеттона
20. Чрезмерная боль: Регулировка натяжения, обезболивание, возможное временное ослабление
21. Реакция тканей: Местный уход, рассмотрение альтернативных материалов

22. Медленный прогресс: Переоценка техники, возможное изменение подхода

23. Конечные точки и переход:

24. Дренаж Сетон: Разрешение сепсиса, созревание тракта, готовность к окончательному лечению
25. Резка Сетон: Полное разделение закрытой ткани, эпителизация раны
26. Маркировка Сетона: Завершение запланированной окончательной процедуры
27. Документация: Четкая регистрация прогресса и результатов для дальнейшего использования

Клинические результаты при использовании сетонов

1. Дренаж Итоги Сетона:
2. Эффективный контроль сепсиса в 90-95% случаев
3. Низкий риск рецидива абсцесса во время нахождения на месте
4. Минимальное воздействие на континенцию
5. Пациенты в целом хорошо принимают

6. Не окончательное лечение (рецидив при удалении без дополнительного вмешательства)

7. Итоги Сетона:

8. Заживление свища в 80-100% случаев
9. Продолжительность выполнения стрижки: От 6 недель до 6 месяцев (в среднем 3 месяца)
10. Незначительное недержание (преимущественно газов) в 0-35% случаев
11. Серьезное недержание мочи в 0-5% случаев

12. Повышенный риск недержания при:

    • Передние свищи у женщин
    • Несколько предыдущих процедур
    • Высокие транссфинктерные или супрасфинктерные свищи
    • Предсуществующие дефекты сфинктера

13. Сравнительные результаты:

14. Против фистулотомии: Аналогичные показатели заживления, более высокая степень недержания при использовании режущих сетонов
15. Против заслонки продвижения: Более низкий процент успеха, но более простая техника
16. По сравнению с процедурой LIFT: Различные применения, часто дополняющие друг друга
17. В сравнении с фистульной заглушкой: Сетон часто предшествует установке пробки

18. В сравнении с фибриновым клеем: Дренаж сетона перед нанесением клея может улучшить результаты

19. Особые группы населения:

20. Болезнь Крона: Дренажные сетоны особенно ценны, долгосрочный контроль в 70-80%
21. ВИЧ/иммунокомпрометированные: Эффективен для борьбы с сепсисом, может потребоваться более длительное время
22. Рецидивирующие свищи: Показатели успешности ниже, чем в первичных случаях
23. Сложные/подковообразные фистулы: Часто требуют нескольких или последовательных подходов

Алгоритмы лечения и принятие решений

Первичная оценка и диагностика

1. Клиническая оценка:
2. Подробная история болезни: Начало, продолжительность, предыдущие эпизоды, основные заболевания
3. Физикальное обследование: Осмотр, пальпация, цифровое ректальное исследование
4. Аноскопия/проктоскопия: Идентификация внутреннего отверстия, сопутствующая патология
5. Оценка функции сфинктера и исходного уровня континенции

6. Оценка системных симптомов или осложнений

7. Способы визуализации:

8. МРТ таза: Золотой стандарт для сложных или рецидивирующих свищей
   • Преимущества: Отличный контраст мягких тканей, мультипланарная визуализация
   • Применение: Сложные, рецидивирующие или связанные с болезнью Крона фистулы
   • Ограничения: Стоимость, доступность, противопоказания
9. Эндоанальное ультразвуковое исследование (EAUS):
   • Преимущества: Визуализация в реальном времени, оценка состояния сфинктера
   • Применение: Межсфинктерные и низкие транссфинктерные фистулы
   • Ограничения: Зависимость от оператора, ограниченное поле зрения
10. Фистулография:
    • Преимущества: Динамическая оценка тракта
    • Приложения: Избранные сложные случаи
    • Ограничения: Инвазивность, ограниченная чувствительность

11. Компьютерная томография:

    • Преимущества: Отлично подходит для обнаружения абсцессов
    • Применение: Подозреваемые глубокие или сложные абсцессы
    • Ограничения: Меньшая детализация при картировании фистулы по сравнению с МРТ

12. Классификация и оценка риска:

13. Применение соответствующей системы классификации (Парки, Сент-Джеймс, AGA)
14. Оценка степени поражения сфинктера
15. Выявление факторов риска плохого заживления или недержания
16. Учет специфических факторов пациента (возраст, пол, сопутствующие заболевания)
17. Оценка влияния на качество жизни

Алгоритм лечения острого абсцесса

1. Первоначальная презентация:
2. Простой, поверхностный абсцесс:
   • Разрез и дренаж под местной анестезией
   • Рассмотрим варианты упаковки и отсутствия упаковки
   • Наблюдение за заживлением и оценка состояния свища

3. Сложный или глубокий абсцесс:

   • Изображение, если диагноз неясен или предполагается сложная анатомия
   • Дренаж под соответствующей анестезией (региональной/общей)
   • Продумайте размещение дренажа
   • Тщательный осмотр на предмет внутреннего отверстия

4. Интраоперационные точки принятия решений:

5. Свищ не выявлен:
   • Полное дренирование и соответствующее ведение раны
   • Наблюдение за заживлением и возможным развитием свища
6. Фистула идентифицирована, простая анатомия:
   • Рассмотрите возможность первичной фистулотомии, если:
   • Поверхностный или низкий интерсфинктерный
   • Минимальное вовлечение сфинктера
   • Отсутствие факторов риска недержания мочи

7. Фистула идентифицирована, сложная анатомия:

   • Дренирование абсцесса
   • Свободное размещение сетонов
   • Планируемый поэтапный подход

8. Управление после дренажа:

9. Непростой курс:
   • Обычный уход за ранами
   • Наблюдение через 2-4 недели
   • Оценка полного выздоровления

10. Сохраняющиеся симптомы или рецидивы:

    • Повторное обследование с осмотром ± визуализация
    • Рассмотрите возможность наличия свища, если он не был выявлен ранее
    • Потенциальный повторный дренаж при установке сетона

11. Специальные сценарии:

12. Пациент с ослабленным иммунитетом:
    • Снижение порога применения антибиотиков
    • Более агрессивный подход к дренажу
    • Более тщательное наблюдение
13. Болезнь Крона:
    • Координация с гастроэнтерологией
    • Оценка активности заболевания
    • Рассмотрение вопроса об оптимизации медицинского обслуживания
14. Рецидивирующий абсцесс:
    • Сильное подозрение на наличие свища
    • Более низкий порог для визуализации
    • Рассмотрите возможность проведения обследования под анестезией

Алгоритм лечения свищей

1. Этап первоначальной оценки:
2. Критерии простой фистулы:
   • Низкий тракт (минимальное вовлечение сфинктера)
   • Одиночный участок
   • Отсутствие предшествующих операций
   • Нет болезни Крона
   • Нет истории облучения
   • Не передний у женщин

3. Критерии сложных свищей: Любое из следующих:

   • Высокий тракт (значительное вовлечение сфинктера)
   • Несколько участков
   • Рецидив после предыдущей операции
   • Болезнь Крона
   • Предварительное облучение
   • Передняя часть у женщин
   • Предшествующее недержание

4. Путь к простым свищам:

5. Первичная фистулотомия:
   • Золотой стандарт для простых фистул
   • Показатели успешности 90-95%
   • Низкий риск недержания мочи
   • Амбулаторная процедура в большинстве случаев

6. Альтернатива при пограничном вовлечении сфинктера:

   • Фистулотомия с первичным восстановлением сфинктера
   • Процедура LIFT
   • Лоскут для продвижения

7. Путь к сложным свищам:

8. Начальный контроль сепсиса:
   • Осмотр под анестезией
   • Дренирование любого сопутствующего абсцесса
   • Свободное размещение сетонов
   • Оптимизация основных заболеваний

9. Варианты окончательного лечения (в зависимости от особенностей анатомии и состояния пациента):

   • Поэтапная фистулотомия с рассечением сетона:
   • Традиционный подход
   • Повышенный риск недержания в той или иной степени
   • Рассматривается для отдельных пациентов, для которых приоритетом является окончательное излечение
   • Варианты сохранения сфинктера:
   • Процедура LIFT
   • Выдвижной лоскут (с предварительным сетоном или без него)
   • Заглушка для фистулы
   • VAAFT (видеоассистированное лечение анальных свищей)
   • FiLaC (лазерное закрытие фистулы)
   • Комбинированные подходы

10. Особые соображения:

11. Болезнь Крона:
    • Первичная оптимизация медицинского обслуживания
    • Долгосрочные свободные сеттоны часто предпочтительнее
    • Ограниченная роль для резки сетонов
    • Выдвижные лоскуты в отдельных случаях
    • Рассмотрение вопроса об отводящей стоме в тяжелых случаях
12. ВИЧ/иммунокомпрометированные:
    • Консервативный подход
    • Долгосрочный дренаж часто предпочтительнее
    • Поэтапное окончательное лечение при оптимизации иммунного статуса
13. Рецидивирующие свищи:
    • Тщательная переоценка анатомии
    • Рассмотрите возможность повторной визуализации
    • Более низкий порог для сфинктеросохраняющих подходов
    • Потенциал терапии на основе стволовых клеток в отдельных центрах

Факторы принятия решений

1. Факторы, связанные со свищами:
2. Анатомическая классификация (Парки, Сент-Джеймс)
3. Расположение внутреннего отверстия
4. Степень поражения сфинктера
5. Наличие вторичных трактов или полостей
6. Рецидив против первичного

7. Продолжительность заболевания

8. Факторы, связанные с пациентом:

9. Базовый уровень континенции
10. Возраст и пол
11. Основные заболевания (IBD, диабет, иммуносупрессия)
12. Предыдущие операции на аноректальной области
13. Акушерский анамнез у женщин
14. Профессия и образ жизни

15. Предпочтения и приоритеты пациентов

16. Факторы, связанные с работой хирурга:

17. Опыт работы с различными техниками
18. Имеющееся оборудование и ресурсы
19. Знакомство с конкретными подходами
20. Интерпретация имеющихся данных

21. Ограничения в настройках практики

22. Соображения, основанные на фактических данных:

23. Показатели успешности различных подходов
24. Риски недержания
25. Время восстановления и влияние на пациентов
26. Экономическая эффективность
27. Долгосрочные результаты и частота рецидивов

Оценка результатов и последующее наблюдение

1. Определения успеха:
2. Полное заживление внешних и внутренних отверстий
3. Отсутствие дренажа
4. Разрешение симптомов
5. Сохранение континенции
6. Отсутствие рецидивов в течение периода наблюдения

7. Удовлетворенность пациентов и качество жизни

8. Протокол последующих действий:

9. Краткосрочно: 2-4 недели для оценки начального заживления
10. Среднесрочная перспектива: 3-6 месяцев для мониторинга рецидивов
11. Долгосрочная перспектива: Ежегодный обзор сложных случаев
12. Повторная оценка по симптомам

13. Рассмотрение вопроса о визуализации при подозрении на рецидив

14. Лечение рецидивов:

15. Тщательная переоценка анатомии
16. Идентификация механизма отказа
17. Рассмотрение альтернативного подхода
18. Оценка наличия пропущенных трактов или внутренних отверстий

19. Оценка контроля основного состояния

20. Оценка качества жизни:

21. Системы оценки континенции (Wexner, FISI)
22. Показатели качества жизни, характерные для заболевания
23. Оценка удовлетворенности пациентов
24. Влияние на повседневную деятельность и работу
25. Оценка сексуальной функции, когда это необходимо

Заключение

Лечение перианальных абсцессов и свищей представляет собой сложную и развивающуюся область колоректальной хирургии, которая требует тонкого подхода, ориентированного на пациента. Основополагающие принципы адекватного дренирования абсцессов и окончательного лечения свищей остаются неизменными, но конкретные методики и подходы продолжают развиваться по мере углубления нашего понимания этих состояний и появления новых технологий.

Системы дренирования перианальных абсцессов прошли путь от простого разреза и дренирования до более сложных подходов, включающих различные типы дренажей, терапию отрицательным давлением и визуальное сопровождение сложных коллекций. Основной целью остается эффективная эвакуация гнойного материала и борьба с сепсисом при минимальном повреждении тканей и сохранении функции сфинктера. Признание того факта, что примерно в 30-50% случаев адекватно дренированных аноректальных абсцессов впоследствии образуются свищи, подчеркивает важность тщательной оценки и соответствующего последующего наблюдения.

Техника сетонов является краеугольным камнем в лечении анальных свищей, особенно сложных. Разнообразие типов, материалов и способов применения сетонов отражает гетерогенность условий, при которых они применяются. От простых дренирующих сетонов, которые поддерживают проходимость тракта и контролируют сепсис, до режущих сетонов, которые постепенно разделяют закрытые ткани, эти подходы предлагают ценные варианты для поэтапного лечения. Эволюция материалов от традиционного шелка до современных эластичных и специализированных коммерческих продуктов повысила как эффективность, так и комфорт пациента.

Алгоритмы лечения перианальных абсцессов и свищей становятся все более сложными и включают в себя детальную анатомическую оценку, учет специфических факторов пациента и растущий набор вариантов сохранения сфинктера. Различие между простыми и сложными свищами определяет первоначальные решения по лечению, при этом фистулотомия остается золотым стандартом для простых свищей, а для сложных случаев требуется более тонкий, часто поэтапный подход. Интеграция современных методов визуализации, в частности МРТ, значительно улучшила наши возможности по точной классификации свищей и планированию соответствующих вмешательств.

Ведение особых групп населения, в частности пациентов с болезнью Крона, представляет собой уникальную задачу, требующую тесного сотрудничества между колоректальными хирургами и гастроэнтерологами. Признание того, что этим пациентам часто помогает длительное дренирование с помощью свободных сетонов, а не окончательная хирургическая коррекция, улучшило результаты лечения этой сложной группы.

Заглядывая в будущее, мы видим, что дальнейшее совершенствование методов сохранения сфинктера, разработка новых биоматериалов и потенциальное применение подходов регенеративной медицины обещают дальнейшее улучшение результатов. Однако основополагающие принципы точной анатомической оценки, эффективного контроля сепсиса и тщательного рассмотрения вопроса о сохранении сфинктера будут оставаться центральными для успешного лечения.

В заключение следует отметить, что эффективное лечение перианальных абсцессов и свищей требует всестороннего понимания основной патофизиологии, тщательной оценки индивидуальных факторов пациента и индивидуального подхода с использованием разнообразного терапевтического арсенала. Применяя научно обоснованные алгоритмы и сохраняя гибкость для учета уникальных аспектов каждого случая, врачи могут оптимизировать результаты лечения пациентов с этими сложными заболеваниями.

Отказ от медицинской помощи: Эта информация предназначена только для образовательных целей и не заменяет профессиональной медицинской консультации. Для диагностики и лечения обратитесь к квалифицированному медицинскому работнику. Компания Invamed предоставляет этот контент в информационных целях, касающихся медицинских технологий.