Видеоассистированное лечение анальных свищей (VAAFT): Оборудование, техника и выбор пациента

Введение

Лечение анальных свищей остается важной задачей в колоректальной хирургии, требующей соблюдения тонкого баланса между ликвидацией свищевого хода и сохранением функции анального сфинктера. Традиционные хирургические методы, такие как фистулотомия, часто позволяют добиться высоких показателей излечения, но несут риск недержания мочи, особенно при сложных свищах, затрагивающих значительную часть мышц сфинктера. Это послужило толчком к разработке многочисленных сфинктеросохраняющих методик, каждая из которых имеет свои преимущества и ограничения.

Видеоассистированное лечение анальных свищей (VAAFT), представленное компанией Meinero в 2006 году, представляет собой новый и минимально инвазивный подход, использующий эндоскопическую визуализацию для лечения анальных свищей. В этой методике используется специализированный фистулоскоп, позволяющий напрямую визуализировать весь свищевой ход от внутреннего отверстия до наружного, включая любые вторичные тракты или абсцедирующие полости. Процедура VAAFT состоит из двух отдельных этапов: диагностического (фистулоскопия) для картирования анатомии свища и терапевтического для облитерации тракта и закрытия внутреннего отверстия.

Ключевая инновация VAAFT заключается в способности обеспечить прямую визуализацию внутренней структуры свищевого хода под увеличением, что невозможно при использовании традиционных методов, основанных только на зондировании или визуализации. Это позволяет точно определить внутреннее отверстие, составить точную карту сложной анатомии, провести целенаправленную дебридментацию выстилки тракта под контролем зрения и контролируемое закрытие внутреннего отверстия. Работая полностью внутри свищевого хода и избегая обширного внешнего рассечения, VAAFT стремится минимизировать травму тканей, сохранить целостность сфинктера и способствовать более быстрому восстановлению.

С момента своего появления VAAFT завоевала все больший интерес и распространение во всем мире как метод сохранения сфинктера при различных типах анальных свищей, включая сложные и рецидивирующие случаи. Эта методика обладает потенциальными преимуществами с точки зрения точности диагностики, целенаправленного лечения и минимальной инвазивности. Однако для достижения оптимальных результатов требуется специализированное оборудование, специальная подготовка и тщательный отбор пациентов. Описанные в литературе показатели успешности варьируют, что подчеркивает важность понимания технических нюансов и факторов, влияющих на эффективность.

В этом всеобъемлющем обзоре подробно рассматривается процедура VAAFT, охватывающая специализированное оборудование, хирургическую технику, критерии отбора пациентов, клинические результаты, преимущества, ограничения и будущие направления. Синтезируя современные данные и практические выводы, эта статья призвана вооружить клиницистов глубоким пониманием этого инновационного эндоскопического подхода к лечению анальных свищей.

Отказ от медицинской помощи: Эта статья предназначена только для информационных и образовательных целей. Она не является заменой профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Представленная информация не должна использоваться для диагностики или лечения проблем со здоровьем или заболеваний. Компания Invamed, являясь производителем медицинского оборудования, предоставляет эти материалы для лучшего понимания медицинских технологий. Всегда обращайтесь к квалифицированному медицинскому работнику с любыми вопросами, касающимися медицинских условий или лечения.

Принципы и обоснование VAAFT

Основные понятия

1. Эндоскопическая визуализация: Прямой, увеличенный вид всего свищевого хода.
2. Точность диагностики: Точное картирование первичных и вторичных трактов, идентификация внутренних отверстий.
3. Целевая терапия: Лечение, применяемое непосредственно к патологической ткани под контролем зрения.
4. Минимально инвазивные: Доступ через существующие свищевые отверстия, минимальное наружное рассечение.
5. Сохранение сфинктера: Избегайте разделения мышц сфинктера.
6. Двухфазный подход: Различают диагностическую (фистулоскопия) и терапевтическую фазы.

Обоснование эндоскопического подхода

1. Ограничения традиционных методов: Слепое зондирование, зависимость от непрямой визуализации (МРТ, ЭУС), возможность пропустить тракты или неточно определить внутреннее отверстие.
2. Улучшение анатомического восприятия: Прямая визуализация преодолевает ограничения внешнего осмотра и зондирования.
3. Точная обработка: Позволяет целенаправленно разрушать эпителиальную выстилку и грануляционную ткань.
4. Снижение травматизма тканей: Позволяет избежать больших наружных разрезов и обширной диссекции в межсфинктерном или ишиоанальном пространствах.
5. Потенциал для уменьшения боли и ускорения восстановления: Минимальное нарушение тканей по сравнению с традиционными процедурами с использованием лоскутов или фистулотомией.
6. Применимость к сложным случаям: Способность ориентироваться и лечить разветвленные тракты или полости под контролем зрения.

Механизм действия

1. Диагностический этап (фистулоскопия):
   • Точная идентификация внутреннего отверстия.
   • Составление карты хода первичного тракта.
   • Обнаружение и исследование вторичных трактов или абсцедирующих полостей.
   • Оценка характеристик выстилки тракта.
2. Терапевтическая фаза (абляция и закрытие тракта):
   • Механическая дебридментация тракта с помощью специализированных щеток.
   • Термическая абляция выстилки тракта с помощью электрода, пропущенного через фистулоскоп.
   • Разрушение эпителиальных клеток и грануляционной ткани.
   • Стимуляция фиброза и заживления внутри тракта.
   • Закройте внутреннее отверстие с помощью швов или степлера.
   • Предотвращение повторного инфицирования из просвета кишечника.

Сравнение с другими методами

1. Против фистулотомии: VAAFT сохраняет сфинктер; Фистулотомия разделяет сфинктер.
2. против Сетон Плейсмент: VAAFT стремится к окончательному закрытию; Seton обеспечивает дренирование/постепенное разделение.
3. Против заслонки продвижения: VAAFT позволяет избежать создания внешнего лоскута; лоскут предполагает более обширное иссечение.
4. По сравнению с процедурой LIFT: VAAFT работает интралюминально; LIFT предполагает рассечение интерсфинктера.
5. против фистулы Заглушка/клей: VAAFT активно разрушает выстилку тракта; пробки/клей полагаются на пассивную окклюзию/скаффолдинг.
6. Против FiLaC (лазерное закрытие): В обоих случаях используется интралюминальная энергия; в VAAFT - электрокаутеризация/расчесывание, в FiLaC - лазерная энергия. VAAFT обеспечивает непрерывную визуализацию во время абляции.

Оборудование и приборы

Набор фистулоскопов Meinero

1. Фистулоскоп: Жесткий эндоскоп (обычно внешний диаметр 3,3 мм или 4,8 мм) с косым окуляром (например, 30 градусов) и встроенным рабочим каналом (1,2-1,8 мм).
2. Оптическая система: Оптика высокого разрешения для четкой визуализации.
3. Источник света: Подключение стандартного эндоскопического источника света (ксенон или светодиод).
4. Оросительный канал: Непрерывное орошение солевым или глициновым раствором для обеспечения четкого обзора и растяжения тракта.
5. Рабочий канал: Позволяет пропускать инструменты (электрод, щетку, щипцы).
6. Система камер: Подключение к стандартной головке эндоскопической камеры и видеомонитору.

Специализированные инструменты

1. Униполярный электрод: Гибкий электрод, пропущенный через рабочий канал для термической абляции выстилки тракта.
2. Щетка для фистул: Цилиндрическая щетка, пропущенная через рабочий канал для механической дебридментации тракта.
3. Захватывающие щипцы: Небольшой пинцет для удаления обломков или фрагментов ткани (необязательно).
4. Направляющий провод/зонд: Используется вначале для навигации по тракту и облегчения введения фистулоскопа.
5. Внешний ретрактор/спекулянт: Используется для визуализации и доступа к внутреннему отверстию (например, ретрактор Паркса).

Дополнительное оборудование

1. Электрохирургическое отделение (ESU): Стандартный ESU, обеспечивающий ток коагуляции для униполярного электрода.
2. Система орошения: Насос для подачи жидкости или мешок под давлением для непрерывной ирригации (обычно физраствор или глицин 1,5%).
3. Видеобашня: Монитор, источник света, блок управления камерой, записывающее устройство.
4. Материалы для наложения швов: Рассасывающиеся или нерассасывающиеся швы для закрытия внутреннего отверстия (например, 2-0 или 3-0 Vicryl, PDS, Prolene).
5. Устройство для сшивания (дополнительно): Линейный или круговой степлер для закрытия внутреннего отверстия в отдельных случаях.
6. Стандартный аноректальный лоток: Зонды, ретракторы, марля и т.д.

Установка и подготовка

1. Проверка оборудования: Убедитесь в работоспособности всех компонентов (фистулоскоп, источник света, камера, ESU, ирригатор).
2. Стерилизация: Надлежащая стерилизация компонентов многоразового использования.
3. Жидкость для орошения: Приготовьте физиологический раствор или раствор глицина.
4. Подключение электродов: Подключите электрод к ESU, установите соответствующие настройки коагуляции (обычно 20-40 Вт).
5. Настройка видеосистемы: Подключите камеру и источник света, настройте параметры монитора.
6. Позиционирование пациента: Литотомия или положение "джек-нож" на спине.
7. Анестезия: Обычно требуется общая, региональная или глубокая седация.

Хирургическая техника: Шаг за шагом

Этап 1: Диагностическая фистулоскопия

1. Осмотр под наркозом (EUA): Подтвердите расположение наружного и внутреннего отверстий, оцените состояние окружающих тканей.
2. Канюляция тракта: Осторожно введите фистулоскоп в наружное отверстие, возможно, через направляющую проволоку или зонд.
3. Начало орошения: Начните непрерывную ирригацию, чтобы расширить тракт и очистить его от мусора.
4. Продвижение и визуализация: Медленно продвигайте фистулоскоп по первичному тракту под прямым зрением.
5. Анатомическое картирование: Определите ход первичного тракта, его связь со сфинктерами (косвенная оценка) и все места разветвления.
6. Разведка вторичных участков: Систематически исследуйте все выявленные вторичные тракты или полости.
7. Идентификация внутренних отверстий: Продвигайте прицел до тех пор, пока внутреннее отверстие не будет визуализировано изнутри тракта. Подтвердите его расположение относительно зубчатой линии.
8. Оценка прокладки тракта: Обратите внимание на характер выстилки тракта (грануляционная ткань, эпителизация, обломки).
9. Документация: Зафиксируйте результаты, возможно, с помощью видео или изображений.

Фаза 2: Терапевтическое вмешательство

1. Механическая дебридментация: Введите фистульную щетку через рабочий канал. Проведите тщательную чистку всей выстилки тракта (первичный и вторичный тракты), чтобы удалить грануляционную ткань, мусор и эпителиальные клетки. Повторяйте по мере необходимости.
2. Термическая абляция: Введите униполярный электрод в рабочий канал.
   • Начиная с внутреннего отверстия, систематически воздействуйте коагуляционным током на стенку тракта, медленно выводя фистулоскоп.
   • Стремитесь к однородному побелению тканей, что свидетельствует о термическом разрушении.
   • Обеспечивает 360-градусную обработку окружности тракта.
   • Аналогичным образом обработайте все выявленные вторичные тракты и полости.
   • Обеспечьте непрерывное орошение для охлаждения тканей и удаления дыма/мусора.
   • Избегайте чрезмерного приложения энергии во избежание глубоких термических повреждений.
3. Вывоз мусора: Используйте ирригатор и потенциально захватывающие щипцы, чтобы удалить обугленные ткани и обломки.
4. Закрытие внутреннего отверстия: Это очень важный шаг.
   • Наложение швов: Используя анальный ретрактор для обнажения, зашейте выявленное внутреннее отверстие швами (рассасывающимися или нерассасывающимися). Техника включает в себя восьмерку или простые прерывистые швы, включающие подслизистую.
   • Закрытие степлера: В отдельных случаях (например, при широком внутреннем отверстии, благоприятной анатомии) для иссечения и закрытия внутреннего отверстия можно использовать линейный или циркулярный степлер.
   • Передняя заслонка (опция): В сложных или рецидивирующих случаях закрытие может быть усилено слизистым или полнослойным продвигающимся лоскутом (хотя это отклоняется от чистого VAAFT).
5. Управление внешними открытиями: Наружное отверстие обычно оставляют открытым или лишь слабо сближают, чтобы обеспечить отток остаточной жидкости или экссудата.
6. Окончательная проверка: Обеспечьте гемостаз и подтвердите закрытие внутреннего отверстия.

Технические жемчужины и подводные камни

1. Управление орошением: Поддерживайте достаточный поток для визуализации, но избегайте чрезмерного давления, которое может привести к попаданию обломков в ткани.
2. Бережное обращение: Избегайте принудительного продвижения прицела во избежание создания ложного прохода.
3. Систематическое исследование: Обеспечьте выявление и лечение всех трактов и полостей.
4. Контролируемая абляция: Избегайте слишком агрессивного применения тепловой энергии; стремитесь к поверхностному разрушению.
5. Закрытие внутреннего отверстия: Надежное закрытие имеет первостепенное значение для предотвращения реинфекции и рецидивов.
6. Вторичные тракты: Тщательная обработка вторичных трактов имеет решающее значение для успеха.
7. Кривая обучения: Признать необходимость специальной подготовки и опыта (примерно 15-20 случаев).
8. Подводный камень - пропущенное внутреннее отверстие: Невозможность правильно определить истинное внутреннее отверстие приводит к неудаче.
9. Подводные камни - неполная абляция: Оставление жизнеспособных остатков эпителия может привести к рецидиву.
10. Подводный камень - слишком агрессивная абляция: Может вызвать чрезмерное рубцевание или повреждение прилегающих структур.

Критерии отбора пациентов

Идеальные кандидаты

1. Тип свища: В первую очередь показан при сложных анальных свищах, особенно при высоких транссфинктерных, супрасфинктерных или экстрасфинктерных, когда фистулотомия противопоказана.
2. Характеристики урочища: Хорошо очерченные тракты, в том числе с вторичными ветвями или небольшими полостями, которые могут быть пройдены эндоскопически.
3. Рецидивирующие свищи: Подходит для пациентов, у которых предыдущие попытки сохранить сфинктер (например, заглушка, LIFT, лоскут) были неудачными.
4. Факторы пациента: Пациенты, для которых приоритетным является сохранение сфинктера, пациенты с уже существующими проблемами с континенцией или те, кто ищет минимально инвазивные варианты.
5. Основное заболевание: Может быть рассмотрен у отдельных пациентов с болезнью Крона при условии хорошего контроля воспаления.

Относительные противопоказания

1. Очень короткие или поверхностные тракты: Фистулотомия может быть более простой и эффективной.
2. Чрезвычайно узкие или извилистые тракты: Трудности при навигации с помощью жесткого фистулоскопа.
3. Большие абсцессные полости: Может потребоваться первоначальное дренирование и отсроченная VAAFT.
4. Активный сепсис: Процедура должна быть отложена до тех пор, пока инфекция не будет взята под контроль (например, после дренирования сетона).
5. Тяжелый анальный стеноз: Затрудненный доступ к внутреннему отверстию.
6. Плохое качество тканей: Например, постлучевые изменения, тяжелые рубцы.

Абсолютные противопоказания

1. Злокачественная опухоль анального канала: Требуется онкологическое лечение.
2. Невозможность определить внутреннее отверстие: VAAFT полагается на визуализацию и закрытие внутреннего источника.
3. Пациент не готов к анестезии.

Резюме предоперационной оценки

• Тщательная клиническая оценка (анамнез, осмотр, аноскопия).
• Часто рекомендуется визуализация (МРТ или ЭУС), особенно в сложных или рецидивирующих случаях, чтобы направить интраоперационное исследование.
• Оценка исходного уровня континенции.
• Оценка и оптимизация основных заболеваний (например, контроль болезни Крона).
• Информированное согласие с обсуждением показателей успеха, рисков, альтернатив и потенциальной необходимости дальнейших процедур.

Клинические результаты и доказательства

Показатели успеха и исцеления

1. Зарегистрированные показатели успеха: Значительно различаются в литературе, варьируясь от 60% до более чем 90% в разных сериях.
2. Результаты мета-анализа: Объединенные показатели успешности обычно составляют от 70% до 80%.
3. Факторы, влияющие на успех: Опыт хирурга, выбор пациента (сложные или простые фистулы), основное заболевание (болезнь Крона или криптогландулярная болезнь), вариации техники (например, метод закрытия внутреннего отверстия).
4. Время исцеления: Полное заживление обычно происходит в течение 4-12 недель.
5. Рецидив: Большинство рецидивов происходит в течение первых 6-12 месяцев. Частота рецидивов составляет от 10% до 30%.

Функциональные результаты

1. Сохранение непрерывности: Сообщается о превосходных результатах, с минимальным влиянием на функцию сфинктера. Частота послеоперационного недержания обычно очень низкая (<2-3%), что часто связано с ранее существовавшими проблемами или другими факторами, а не с самой процедурой VAAFT.
2. Боль: Как правило, ассоциируется с низкой послеоперационной болью по сравнению с более инвазивными процедурами.
3. Восстановление: Пациенты обычно возвращаются к нормальной деятельности в течение нескольких дней - недели.
4. Удовлетворенность пациентов: В целом высокий уровень благодаря минимальной инвазивности, низкой болезненности и сохранению сфинктера.

Осложнения

1. Интраоперационный: Кровотечение (обычно незначительное), образование ложного прохода (редко), затрудненная навигация по тракту.
2. Ранний послеоперационный период: Боль (обычно слабая), кровотечение, временный дренаж/выделения (часто), задержка мочи (редко), инфекция/образование абсцесса (редко, <5%).
3. Поздний послеоперационный период: Рецидив/сохранение свища (наиболее частое осложнение), замедленное заживление.
4. Серьезные осложнения: Крайне редко, но теоретический риск включает глубокую термическую травму или перфорацию при неправильной технике.

Сравнение с другими методами

• VAAFT против LIFT: Некоторые исследования показывают схожие показатели успешности (около 70-80%), но VAAFT может предложить лучшую визуализацию сложных трактов. LIFT может быть технически проще в некоторых случаях.
• VAAFT против лоскута продвижения: Лоскуты могут иметь несколько более высокие показатели успешного лечения сложных свищей, однако они требуют более обширного хирургического вмешательства и потенциально более высокой заболеваемости/влияния на континенцию.
• VAAFT против фистульной заглушки/клея: VAAFT, как правило, демонстрирует более высокие показатели успешности.
• VAAFT против FiLaC: Прямые сравнения ограничены. Оба метода являются минимально инвазивными, основанными на использовании энергии. Показатели успешности сопоставимы, но VAAFT обеспечивает прямую визуализацию во время абляции.
• Необходимость проведения высококачественных РКИ: Необходимы дополнительные сравнительные исследования, чтобы окончательно определить позицию VAAFT по отношению к другим сфинктеросохраняющим методикам.

Преимущества и ограничения

Преимущества VAAFT

1. Минимально инвазивные: Избегайте больших наружных ран и обширного рассечения.
2. Сохранение сфинктера: Предназначен для защиты мышц сфинктера, что минимизирует риск недержания.
3. Прямая визуализация: Позволяет точно отображать сложную анатомию и проводить целенаправленное лечение.
4. Возможность диагностики: Может выявить ранее пропущенные тракты или внутренние отверстия.
5. Низкий уровень послеоперационной боли: В целом хорошо переносится с минимальным дискомфортом.
6. Быстрое восстановление: Быстрое возвращение к нормальной деятельности.
7. Повторяемость: Потенциально может быть повторен в случае неудачи без существенного ущерба для будущих возможностей.
8. Применимость: Применяется при сложных и рецидивирующих свищах, когда другие варианты могут быть ограничены или не дали результата.

Ограничения и недостатки

1. Специализированное оборудование: Требуются инвестиции в фистулоскоп и сопутствующие инструменты.
2. Кривая обучения: Требует специальной подготовки и опыта для овладения техникой.
3. Переменные показатели успеха: Результаты могут быть непоследовательными, на них влияют различные факторы.
4. Не подходит для всех свищей: Ограничения при очень узких, извилистых или коротких трактах; менее идеальны при простых свищах, когда фистулотомия безопасна.
5. Закрытие внутреннего отверстия: Успех в значительной степени зависит от надежного закрытия внутреннего отверстия, что может оказаться непростой задачей.
6. Стоимость: Более высокая стоимость процедуры по сравнению с более простыми методами, такими как фистулотомия или установка сетона, из-за оборудования и потенциально более длительного оперативного времени на начальном этапе.
7. Ограниченные долгосрочные данные: Несмотря на все более широкое применение, данные об очень долгосрочных (>5-10 лет) результатах все еще накапливаются.

Будущие направления

Технологические усовершенствования

1. Улучшенная оптика: Более высокое разрешение, более широкое поле зрения, гибкие фистулоскопы.
2. Передовые источники энергии: Интеграция различных энергетических модальностей (например, лазер, радиочастота) с визуализацией.
3. Роботизированная помощь: Потенциал для повышения ловкости и точности в сложных случаях.
4. Интегрированная визуализация: Сочетание фистулоскопии с УЗИ или другими видами визуализации в режиме реального времени.
5. Одноразовые компоненты: Разработка экономически эффективных одноразовых фистулоскопов или инструментов.

Процедурные усовершенствования

1. Оптимизированные методы абляции: Стандартизация настроек энергии и методов применения.
2. Усовершенствованная внутренняя открывающаяся крышка: Разработка новых технологий или устройств для наложения швов.
3. Комбинированные методы лечения: Интеграция VAAFT с биологическими агентами (например, стволовыми клетками, факторами роста), применяемыми в условиях зрения.
4. Стандартизированные протоколы: Консенсусные рекомендации по технике и выбору пациентов.

Потребности в исследованиях

1. Сравнительные испытания: Высококачественные РКИ, сравнивающие VAAFT с другими сфинктеросохраняющими методиками (LIFT, Flap, FiLaC).
2. Долгосрочное наблюдение: Исследования с последующим наблюдением более 5 лет.
3. Прогностические факторы: Определение характеристик пациента и фистулы, которые предсказывают успех.
4. Анализ эффективности затрат: Оценка экономической ценности по сравнению с другими методами лечения.
5. Исследования кривых обучения: Определение оптимальных путей тренировки.

Заключение

Видеоассистированное лечение анальных свищей (VAAFT) представляет собой значительное достижение в минимально инвазивном, сохраняющем сфинктер лечении анальных свищей. Обеспечивая прямую эндоскопическую визуализацию свищевого хода, VAAFT позволяет проводить точную диагностику, составлять точные карты сложной анатомии и осуществлять целенаправленное терапевтическое вмешательство. Методика включает тщательную фистулоскопию с последующей механической и термической абляцией выстилки тракта и надежным закрытием внутреннего отверстия.

К основным преимуществам VAAFT относятся минимальная инвазивность, отличный потенциал сохранения сфинктера, низкая послеоперационная боль и быстрое восстановление. Она особенно ценна при сложных свищах (например, высоких транссфинктерных) и рецидивах, когда традиционная фистулотомия противопоказана или предыдущие операции оказались неудачными. Сообщалось, что показатели успешности в целом благоприятны и составляют от 70% до 80% в метаанализах, хотя существует вариабельность.

Однако VAAFT требует специализированного оборудования и сложного обучения. Успех зависит от тщательного отбора пациентов, тщательной техники (особенно надежного закрытия внутреннего отверстия) и опыта хирурга. Этот метод может быть оптимальным не для всех типов свищей, особенно для очень простых или поверхностных.

Как и в случае со многими другими инновационными хирургическими методами, для полного определения роли VAAFT в алгоритме лечения анальных свищей необходимы дальнейшие исследования, включая высококачественные сравнительные испытания и долгосрочные наблюдения. Технологические усовершенствования и доработки процедур могут способствовать дальнейшему улучшению результатов. Тем не менее, в настоящее время VAAFT является ценным инструментом в арсенале колоректального хирурга, предлагая уникальный диагностический и терапевтический подход к сложным случаям анальных свищей, уделяя первостепенное внимание сохранению непрерывности и качества жизни пациента.

Отказ от медицинской помощи: Эта информация предназначена только для образовательных целей и не заменяет профессиональной медицинской консультации. Для диагностики и лечения обратитесь к квалифицированному медицинскому работнику. Компания Invamed предоставляет этот контент в информационных целях, касающихся медицинских технологий.