Tratamento de fístula anal assistido por vídeo (VAAFT): Equipamento, técnica e seleção de doentes

Introdução

O tratamento das fístulas anais continua a ser um desafio significativo na cirurgia colorrectal, exigindo um equilíbrio delicado entre a erradicação do trato da fístula e a preservação da função do esfíncter anal. Os métodos cirúrgicos tradicionais, como a fistulotomia, atingem frequentemente taxas de cura elevadas, mas acarretam um risco de incontinência, particularmente no caso de fístulas complexas que envolvem uma porção significativa dos músculos do esfíncter. Este facto levou ao desenvolvimento de várias técnicas de preservação do esfíncter, cada uma com as suas próprias vantagens e limitações.

O tratamento de fístula anal assistido por vídeo (VAAFT), introduzido pela Meinero em 2006, representa uma abordagem nova e minimamente invasiva que utiliza a visualização endoscópica para tratar fístulas anais. Esta técnica utiliza um fistuloscópio especializado, permitindo a visualização direta de todo o trato da fístula, desde a abertura interna até à abertura externa, incluindo quaisquer tractos secundários ou cavidades de abcesso. O procedimento VAAFT consiste em duas fases distintas: uma fase de diagnóstico (fistuloscopia) para mapear a anatomia da fístula e uma fase terapêutica para obliterar o trato e fechar a abertura interna.

A principal inovação do VAAFT reside na sua capacidade de fornecer uma visualização direta e ampliada da estrutura interna do trato da fístula, o que não é possível com as técnicas convencionais que se baseiam apenas na sondagem ou na imagiologia. Isto permite a identificação precisa da abertura interna, o mapeamento exato da anatomia complexa, o desbridamento direcionado do revestimento do trato sob visão e o encerramento controlado da abertura interna. Ao trabalhar inteiramente dentro do trato da fístula e ao evitar uma dissecção externa extensa, a VAAFT tem como objetivo minimizar o trauma tecidular, preservar a integridade do esfíncter e facilitar uma recuperação mais rápida.

Desde a sua introdução, a VAAFT tem ganho um interesse e uma adoção crescentes a nível global como uma opção de preservação do esfíncter para vários tipos de fístulas anais, incluindo casos complexos e recorrentes. A técnica oferece potenciais vantagens em termos de precisão de diagnóstico, tratamento direcionado e invasividade mínima. No entanto, requer equipamento especializado, formação específica e uma seleção cuidadosa dos doentes para obter resultados óptimos. As taxas de sucesso relatadas na literatura variam, destacando a importância de compreender as nuances técnicas e os factores que influenciam a eficácia.

Esta revisão abrangente fornece uma análise detalhada do procedimento VAAFT, abrangendo o equipamento especializado, a técnica cirúrgica, os critérios de seleção de doentes, os resultados clínicos, as vantagens, as limitações e as direcções futuras. Ao sintetizar as evidências actuais e os conhecimentos práticos, este artigo tem como objetivo equipar os médicos com uma compreensão completa desta abordagem endoscópica inovadora à gestão da fístula anal.

Declaração de exoneração de responsabilidade médica: Este artigo destina-se apenas a fins informativos e educativos. Não substitui o aconselhamento, diagnóstico ou tratamento médico profissional. As informações fornecidas não devem ser utilizadas para diagnosticar ou tratar um problema de saúde ou doença. A Invamed, enquanto fabricante de dispositivos médicos, fornece este conteúdo para melhorar a compreensão das tecnologias médicas. Procure sempre o aconselhamento de um profissional de saúde qualificado em caso de dúvidas sobre condições ou tratamentos médicos.

Princípios e fundamentos do VAAFT

Conceitos fundamentais

1. Visualização endoscópica: Vista direta e ampliada de todo o trato da fístula.
2. Precisão do diagnóstico: Mapeamento preciso dos tractos primários e secundários, identificação da abertura interna.
3. Terapia direcionada: Tratamento aplicado diretamente no tecido patológico sob visão.
4. Minimamente Invasivo: Acesso através de aberturas de fístulas existentes, dissecção externa mínima.
5. Preservação do esfíncter: Evitar a divisão dos músculos do esfíncter.
6. Abordagem em duas fases: Fases distintas de diagnóstico (fistuloscopia) e terapêutica.

Fundamentação da abordagem endoscópica

1. Limitações dos métodos convencionais: Sondagem às cegas, dependência de imagiologia indireta (RM, EUS), possibilidade de não se detectarem trajectos ou de identificação incorrecta de aberturas internas.
2. Melhoria da compreensão anatómica: A visualização direta ultrapassa as limitações do exame externo e da sondagem.
3. Tratamento de precisão: Permite a destruição direcionada do revestimento epitelial e do tecido de granulação.
4. Redução do traumatismo dos tecidos: Evita grandes incisões externas e dissecções extensas nos espaços interesfincterianos ou isquioanais.
5. Potencial para redução da dor e recuperação mais rápida: Rutura mínima dos tecidos em comparação com os procedimentos tradicionais de retalho ou fistulotomia.
6. Aplicabilidade a casos complexos: Capacidade de navegar e tratar tractos ramificados ou cavidades sob visão.

Mecanismo de ação

1. Fase de diagnóstico (Fistuloscopia):
   • Identificação exacta da abertura interna.
   • Mapeamento do trajeto do trato primário.
   • Deteção e exploração de vias secundárias ou cavidades de abcessos.
   • Avaliação das caraterísticas do revestimento do trato.
2. Fase terapêutica (Ablação e encerramento do trato):
   • Desbridamento mecânico do trato com escovas especializadas.
   • Ablação térmica do revestimento do trato utilizando um elétrodo passado através do fistuloscópio.
   • Destruição das células epiteliais e do tecido de granulação.
   • Estimulação da fibrose e da cicatrização no trato.
   • Fechar a abertura interna com suturas ou um agrafador.
   • Prevenção da reinfeção a partir do lúmen intestinal.

Comparação com outras técnicas

1. vs. Fistulotomia: A VAAFT preserva o esfíncter; a fistulotomia divide o esfíncter.
2. vs. Seton Placement: O VAAFT tem como objetivo o encerramento definitivo; a Seton assegura a drenagem/divisão gradual.
3. vs. Aba de avanço: O VAAFT evita a criação de um retalho externo; o retalho envolve uma dissecção mais extensa.
4. vs. Procedimento LIFT: O VAAFT actua por via intraluminal; o LIFT envolve a dissecção interesfincteriana.
5. vs. Tampão de fístula/cola: O VAAFT destrói ativamente o revestimento do trato; os tampões/colas baseiam-se na oclusão passiva/agachamento.
6. vs. FiLaC (encerramento a laser): Ambos utilizam energia intraluminal; o VAAFT utiliza electrocautério/escovagem, o FiLaC utiliza energia laser. O VAAFT permite a visualização contínua durante a ablação.

Equipamento e instrumentação

Conjunto de Fistuloscópio Meinero

1. Fistuloscópio: Endoscópio rígido (normalmente com 3,3 mm ou 4,8 mm de diâmetro exterior) com uma ocular oblíqua (por exemplo, 30 graus) e um canal de trabalho integrado (1,2-1,8 mm).
2. Sistema ótico: Ótica de alta resolução para uma visualização clara.
3. Fonte de luz: Ligação para fonte de luz endoscópica padrão (Xénon ou LED).
4. Canal de irrigação: Irrigação contínua com soro fisiológico ou solução de glicina para uma visão clara e distensão do trato.
5. Canal de trabalho: Permite a passagem de instrumentos (elétrodo, escova, pinça).
6. Sistema de câmaras: Ligação à cabeça de câmara endoscópica padrão e ao monitor de vídeo.

Instrumentos especializados

1. Elétrodo unipolar: Elétrodo flexível passado através do canal de trabalho para ablação térmica do revestimento do trato.
2. Escova para fístula: Escova cilíndrica passada através do canal de trabalho para desbridamento mecânico do trato.
3. Pinça para agarrar: Pequenas pinças para remover detritos ou fragmentos de tecido (opcional).
4. Fio-guia/sonda: Utilizado inicialmente para navegar no trato e facilitar a inserção do fistuloscópio.
5. Retractor externo/espéculo: Utilizado para visualizar e aceder à abertura interna (por exemplo, retractor de Parks).

Equipamento auxiliar

1. Unidade electrocirúrgica (ESU): ESU padrão que fornece corrente de coagulação para o elétrodo unipolar.
2. Sistema de irrigação: Bomba de fluido ou saco de pressão para irrigação contínua (normalmente soro fisiológico ou glicina 1,5%).
3. Torre de vídeo: Monitor, fonte de luz, unidade de controlo da câmara, dispositivo de gravação.
4. Materiais de sutura: Suturas absorvíveis ou não absorvíveis para o encerramento da abertura interna (por exemplo, Vicryl 2-0 ou 3-0, PDS, Prolene).
5. Dispositivo de agrafagem (opcional): Agrafador linear ou circular para fecho de abertura interna em casos selecionados.
6. Tabuleiro anorrectal padrão: Sondas, retractores, gaze, etc.

Configuração e preparação

1. Controlo do equipamento: Assegurar que todos os componentes estão a funcionar (fistuloscópio, fonte de luz, câmara, ESU, irrigação).
2. Esterilização: Esterilização correta dos componentes reutilizáveis.
3. Fluido de irrigação: Preparar uma solução salina ou de glicina.
4. Ligação do elétrodo: Ligar o elétrodo à ESU, definir as definições de coagulação adequadas (normalmente 20-40W).
5. Configuração do sistema de vídeo: Ligar a câmara e a fonte de luz, ajustar as definições do monitor.
6. Posicionamento do paciente: Litotomia ou posição de pronação em canivete.
7. Anestesia: Geralmente é necessária sedação geral, regional ou profunda.

Técnica cirúrgica: Passo a passo

Fase 1: Fistuloscopia de diagnóstico

1. Exame sob anestesia (EUA): Confirmar a localização das aberturas externas e internas, avaliar os tecidos circundantes.
2. Canulação do trato: Introduzir suavemente o fistuloscópio na abertura externa, eventualmente sobre um fio-guia ou uma sonda.
3. Início da irrigação: Iniciar a irrigação contínua para distender o trato e eliminar os detritos.
4. Avanço e visualização: Avançar lentamente o fistuloscópio ao longo do trato primário sob visão direta.
5. Mapeamento anatómico: Identificar o trajeto do trato primário, a sua relação com os esfíncteres (avaliados indiretamente) e os eventuais pontos de ramificação.
6. Exploração de sectores secundários: Explorar sistematicamente quaisquer tractos ou cavidades secundárias identificadas.
7. Identificação da abertura interna: Avance o endoscópio até que a abertura interna seja visualizada a partir do interior do trato. Confirme a sua localização relativamente à linha dentada.
8. Avaliação do revestimento do trato: Observar a natureza do revestimento do trato (tecido de granulação, epitelização, detritos).
9. Documentação: Registar os resultados, eventualmente com vídeo ou imagens.

Fase 2: Intervenção terapêutica

1. Desbridamento mecânico: Introduzir a escova de fístula através do canal de trabalho. Efectue uma escovagem minuciosa de todo o revestimento do trato (tractos primário e secundário) para remover tecido de granulação, detritos e células epiteliais. Repetir se necessário.
2. Ablação térmica: Introduzir o elétrodo unipolar através do canal de trabalho.
   • Começando perto da abertura interna, aplicar sistematicamente a corrente de coagulação na parede do trato enquanto se retira lentamente o fistuloscópio.
   • O objetivo é obter um branqueamento homogéneo do tecido, indicando destruição térmica.
   • Assegurar um tratamento de 360 graus da circunferência do trato.
   • Tratar todos os trajectos secundários e cavidades identificados de forma semelhante.
   • Manter a irrigação contínua para arrefecer os tecidos e limpar o fumo/detritos.
   • Evitar a aplicação excessiva de energia para evitar lesões térmicas profundas.
3. Remoção de detritos: Utilizar irrigação e potencialmente pinças de preensão para remover o tecido carbonizado e os detritos.
4. Abertura interna Fecho: Esta é uma etapa fundamental.
   • Fecho de sutura: Utilizando um retractor anal para exposição, fechar a abertura interna identificada com suturas (absorvíveis ou não absorvíveis). As técnicas incluem suturas em figura de oito ou suturas simples interrompidas que incorporam a submucosa.
   • Fecho do agrafador: Em casos selecionados (por exemplo, abertura interna larga, anatomia favorável), pode ser utilizado um agrafador linear ou circular para excisar e fechar a abertura interna.
   • Aba de avanço (opcional): Em casos complexos ou recorrentes, o encerramento pode ser reforçado com um retalho de avanço da mucosa ou de espessura total (embora isto se desvie do VAAFT puro).
5. Gestão de aberturas externas: A abertura externa é normalmente deixada aberta ou apenas ligeiramente aproximada para permitir a drenagem de qualquer fluido ou exsudado residual.
6. Inspeção final: Assegurar a hemostasia e confirmar o fecho da abertura interna.

Pérolas técnicas e armadilhas

1. Gestão da irrigação: Mantenha um fluxo adequado para a visualização, mas evite uma pressão excessiva que possa forçar a entrada de detritos nos tecidos.
2. Manuseamento suave: Evitar o avanço forçado do âmbito de aplicação para evitar a criação de falsas passagens.
3. Exploração sistemática: Assegurar que todas as vias e cavidades são identificadas e tratadas.
4. Ablação controlada: Evitar uma aplicação de energia térmica demasiado agressiva; o objetivo é a destruição superficial.
5. Abertura interna Fecho: O encerramento seguro é fundamental para evitar a reinfeção e a recorrência.
6. Contratos secundários: O tratamento exaustivo dos tractos secundários é crucial para o sucesso.
7. Curva de aprendizagem: Reconhecer a necessidade de formação e experiência específicas (cerca de 15-20 casos).
8. Problema - Falta de abertura interna: A não identificação correta da verdadeira abertura interna conduz ao fracasso.
9. Armadilha - Ablação incompleta: Deixar restos epiteliais viáveis pode levar a uma recorrência.
10. Armadilha - Ablação excessivamente agressiva: Pode causar cicatrizes excessivas ou danos nas estruturas adjacentes.

Critérios de seleção de doentes

Candidatos ideais

1. Tipo de fístula: Indicado principalmente para fístulas anais complexas, especialmente as fístulas transesfincterianas, supraesfincterianas ou extraesfincterianas altas, em que a fistulotomia está contra-indicada.
2. Caraterísticas do sector: Tractos bem definidos, incluindo aqueles com ramos secundários ou pequenas cavidades que podem ser navegados endoscopicamente.
3. Fístulas recorrentes: Adequado para doentes que falharam tentativas anteriores de preservação do esfíncter (por exemplo, tampão, LIFT, retalho).
4. Factores do doente: Doentes que dão prioridade à preservação do esfíncter, doentes com problemas de continência pré-existentes ou doentes que procuram opções minimamente invasivas.
5. Doença subjacente: Pode ser considerado em doentes selecionados com doença de Crohn, desde que a inflamação esteja bem controlada.

Contra-indicações relativas

1. Tractos muito curtos ou superficiais: A fistulotomia pode ser mais simples e mais eficaz.
2. Tractos extremamente estreitos ou tortuosos: Dificuldade de navegação com o fistuloscópio rígido.
3. Grandes cavidades de abcesso: Pode exigir uma drenagem inicial e um VAAFT tardio.
4. Sépsis ativa: O procedimento deve ser adiado até a infeção estar controlada (por exemplo, após a drenagem do seton).
5. Estenose anal grave: Dificuldade de acesso à abertura interior.
6. Má qualidade dos tecidos: Por exemplo, alterações pós-radiação, cicatrizes graves.

Contra-indicações absolutas

1. Malignidade anal: Necessita de tratamento oncológico.
2. Incapacidade de identificar a abertura interna: O VAAFT baseia-se na visualização e no fecho da fonte interna.
3. Paciente inapto para anestesia.

Resumo da avaliação pré-operatória

• Avaliação clínica exaustiva (história, exame, anoscopia).
• A imagiologia (RMN ou EUS) é frequentemente recomendada, especialmente em casos complexos ou recorrentes, para orientar a exploração intra-operatória.
• Avaliação da continência de base.
• Avaliação e otimização das condições subjacentes (por exemplo, controlo da doença de Crohn).
• Consentimento informado sobre as taxas de sucesso, os riscos, as alternativas e a eventual necessidade de outros procedimentos.

Resultados clínicos e evidências

Taxas de sucesso e cura

1. Taxas de sucesso comunicadas: Varia significativamente na literatura, indo de 60% a mais de 90% em diferentes séries.
2. Conclusões da Meta-Análise: As taxas de sucesso agrupadas variam tipicamente entre 70% e 80%.
3. Factores que influenciam o sucesso: Experiência do cirurgião, seleção do doente (fístulas complexas vs. simples), doença subjacente (Crohn vs. criptoglandular), variações de técnica (por exemplo, método de encerramento da abertura interna).
4. Tempo de cura: A cicatrização completa ocorre normalmente dentro de 4-12 semanas.
5. Recorrência: A maioria das recorrências ocorre nos primeiros 6-12 meses. As taxas de recorrência são registadas entre 10% e 30%.

Resultados funcionais

1. Preservação da continência: Foram registados excelentes resultados, com um impacto mínimo na função esfincteriana. As taxas de incontinência pós-operatória são tipicamente muito baixas (<2-3%), muitas vezes relacionadas com problemas pré-existentes ou outros factores e não com o procedimento VAAFT em si.
2. Dor: Geralmente associada a uma dor pós-operatória reduzida em comparação com procedimentos mais invasivos.
3. Recuperação: Normalmente, os doentes regressam às suas actividades normais no espaço de alguns dias a uma semana.
4. Satisfação dos doentes: Geralmente elevado devido à invasividade mínima, pouca dor e preservação do esfíncter.

Complicações

1. Intra-operatório: Hemorragia (geralmente ligeira), criação de falsa passagem (rara), dificuldade em navegar no trato.
2. Pós-operatório imediato: Dor (geralmente ligeira), hemorragia, drenagem/descarga temporária (comum), retenção urinária (rara), infeção/formação de abcesso (invulgar, <5%).
3. Pós-operatório tardio: Recorrência/persistência da fístula (complicação mais comum), atraso na cicatrização.
4. Complicações graves: Extremamente raro, mas os riscos teóricos incluem lesões térmicas profundas ou perfuração se a técnica for incorrecta.

Comparação com outras técnicas

• VAAFT vs. LIFT: Alguns estudos sugerem taxas de sucesso semelhantes (cerca de 70-80%), mas o VAAFT pode oferecer uma melhor visualização para tractos complexos. O LIFT pode ser tecnicamente mais simples nalguns casos.
• VAAFT vs. Aba de avanço: Os retalhos podem ter taxas de sucesso ligeiramente mais elevadas para fístulas complexas, mas implicam uma cirurgia mais extensa e uma morbilidade/impacto potencialmente mais elevado na continência.
• VAAFT vs. Tampão de fístula/cola: O VAAFT apresenta geralmente taxas de sucesso mais elevadas.
• VAAFT vs. FiLaC: Comparações diretas limitadas. Ambas são técnicas minimamente invasivas baseadas em energia. As taxas de sucesso parecem comparáveis, mas a VAAFT oferece visualização direta durante a ablação.
• Necessidade de ensaios clínicos aleatórios de elevada qualidade: São necessários mais estudos comparativos para posicionar definitivamente o VAAFT em relação a outras técnicas de preservação do esfíncter.

Vantagens e limitações

Vantagens do VAAFT

1. Minimamente Invasivo: Evitar grandes feridas externas e dissecções extensas.
2. Preservação do esfíncter: Concebido para proteger os músculos do esfíncter, minimizando o risco de incontinência.
3. Visualização direta: Permite o mapeamento exato da anatomia complexa e o tratamento orientado.
4. Capacidade de diagnóstico: Pode identificar tractos ou aberturas internas anteriormente não detectados.
5. Pouca dor pós-operatória: Geralmente bem tolerado com um desconforto mínimo.
6. Recuperação rápida: Regresso rápido às actividades normais.
7. Repetibilidade: Pode ser potencialmente repetido em caso de falha sem comprometer significativamente as opções futuras.
8. Aplicabilidade: Útil para fístulas complexas e recorrentes em que outras opções podem ser limitadas ou falharam.

Limitações e desvantagens

1. Equipamento especializado: Requer investimento no fistuloscópio e nos instrumentos associados.
2. Curva de aprendizagem: Requer formação específica e experiência para dominar a técnica.
3. Taxas de sucesso variáveis: Os resultados podem ser incoerentes, influenciados por vários factores.
4. Não é adequado para todas as fístulas: Limitações em trajectos muito estreitos, tortuosos ou curtos; menos ideal para fístulas simples em que a fistulotomia é segura.
5. Abertura interna Fecho: O sucesso depende em grande medida do fecho seguro da abertura interna, o que pode ser um desafio.
6. Custo: Custo processual mais elevado em comparação com técnicas mais simples, como a fistulotomia ou a colocação de um seton, devido ao equipamento e ao tempo operatório potencialmente mais longo inicialmente.
7. Dados limitados a longo prazo: Embora cada vez mais utilizados, os dados sobre os resultados a muito longo prazo (> 5-10 anos) ainda estão a acumular-se.

Direcções futuras

Melhorias tecnológicas

1. Ótica melhorada: Maior resolução, maior campo de visão, fistuloscópios flexíveis.
2. Fontes de energia avançadas: Integração de diferentes modalidades de energia (por exemplo, laser, radiofrequência) com visualização.
3. Assistência Robótica: Potencial para aumentar a destreza e a precisão em casos complexos.
4. Imagiologia integrada: Combinação de fistuloscopia com ultra-sons em tempo real ou outras imagens.
5. Componentes descartáveis: Desenvolvimento de fistuloscópios ou instrumentos de utilização única com uma boa relação custo-eficácia.

Refinamentos processuais

1. Técnicas de ablação optimizadas: Normalização das definições de energia e dos métodos de aplicação.
2. Fecho de abertura interna melhorado: Desenvolvimento de novas técnicas ou dispositivos de sutura.
3. Terapias de combinação: Integração da VAAFT com agentes biológicos (por exemplo, células estaminais, factores de crescimento) aplicados sob visão.
4. Protocolos normalizados: Diretrizes de consenso para a técnica e seleção de doentes.

Necessidades de investigação

1. Ensaios comparativos: Ensaios clínicos randomizados de alta qualidade que comparem o VAAFT com outras técnicas de preservação do esfíncter (LIFT, Flap, FiLaC).
2. Acompanhamento a longo prazo: Estudos com seguimento superior a 5 anos.
3. Factores de previsão: Identificar as caraterísticas do paciente e da fístula que predizem o sucesso.
4. Análises custo-eficácia: Avaliação do valor económico em relação a outros tratamentos.
5. Estudos sobre a curva de aprendizagem: Definição de percursos de treino óptimos.

Conclusão

O tratamento de fístula anal assistido por vídeo (VAAFT) representa um avanço significativo no tratamento minimamente invasivo e preservador do esfíncter das fístulas anais. Ao proporcionar uma visualização endoscópica direta do trato da fístula, o VAAFT permite um diagnóstico exato, um mapeamento preciso da anatomia complexa e uma intervenção terapêutica orientada. A técnica envolve uma fistuloscopia meticulosa seguida de ablação mecânica e térmica do revestimento do trato e fecho seguro da abertura interna.

As principais vantagens do VAAFT incluem a sua invasividade mínima, excelente potencial de preservação do esfíncter, baixa dor pós-operatória e rápida recuperação. É particularmente valiosa para fístulas complexas (por exemplo, transesfincterianas altas) e casos recorrentes em que a fistulotomia tradicional é contra-indicada ou reparações anteriores falharam. As taxas de sucesso relatadas são geralmente favoráveis, variando de 70% a 80% em meta-análises, embora exista variabilidade.

No entanto, a VAAFT requer equipamento especializado e uma curva de aprendizagem distinta. O sucesso depende de uma seleção cuidadosa do doente, de uma técnica meticulosa (especialmente um fecho seguro da abertura interna) e da experiência do cirurgião. Pode não ser a escolha ideal para todos os tipos de fístula, particularmente as muito simples ou superficiais.

Tal como acontece com muitas técnicas cirúrgicas inovadoras, é necessária mais investigação, incluindo ensaios comparativos de alta qualidade e estudos de acompanhamento a longo prazo, para definir completamente o papel do VAAFT no algoritmo de tratamento das fístulas anais. As melhorias tecnológicas e os aperfeiçoamentos processuais podem melhorar ainda mais os resultados. No entanto, a VAAFT é atualmente uma ferramenta valiosa no arsenal do cirurgião colorrectal, oferecendo uma abordagem diagnóstica e terapêutica única para casos desafiantes de fístulas anais, ao mesmo tempo que dá prioridade à preservação da continência e da qualidade de vida do doente.

Declaração de exoneração de responsabilidade médica: Esta informação destina-se apenas a fins educacionais e não substitui o aconselhamento médico profissional. Consultar um profissional de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento. A Invamed fornece este conteúdo para fins informativos sobre tecnologias médicas.