Gestão de abcessos e fístulas perianais: Sistemas de drenagem, técnicas de Seton e algoritmos de tratamento

Introdução

Os abcessos e fístulas perianais representam um espetro de sepsia anorrectal que coloca desafios significativos na prática colorrectal. Estas condições estão interligadas, com os abcessos perianais a representarem frequentemente a fase inflamatória aguda que, se não for tratada adequadamente, pode evoluir para uma fístula in-ano crónica. A hipótese criptoglandular continua a ser a explicação predominante para a maioria dos casos, em que a infeção das glândulas anais leva à formação de abcessos que, subsequentemente, se propagam através de vários planos anatómicos, podendo resultar na formação de fístulas após drenagem espontânea ou cirúrgica.

A gestão destas condições requer uma abordagem diferenciada que equilibre o tratamento eficaz da sépsis com a preservação da função do esfíncter anal e da qualidade de vida. Embora os princípios fundamentais da drenagem cirúrgica dos abcessos e do tratamento definitivo das fístulas permaneçam consistentes, as técnicas específicas, o momento e a abordagem devem ser adaptados à apresentação, à anatomia e às condições subjacentes de cada doente. Isto é particularmente importante dada a heterogeneidade significativa na apresentação da doença, desde simples abcessos subcutâneos a fístulas complexas e com múltiplas ramificações que atravessam porções significativas do complexo esfincteriano.

A colocação de seton representa uma pedra angular no tratamento de muitas fístulas anais, particularmente as complexas. Estes materiais elásticos ou de sutura colocados através do trato da fístula têm várias finalidades, desde manter a drenagem e controlar a sépsis até dividir gradualmente o esfíncter ou servir de ponte para o tratamento definitivo. A diversidade de tipos, materiais e técnicas de seton reflecte a complexidade das condições a que se destinam e a evolução das abordagens cirúrgicas ao longo do tempo.

Os algoritmos de tratamento dos abcessos e fístulas perianais evoluíram consideravelmente, incorporando avanços na imagiologia, nas técnicas cirúrgicas e na compreensão da fisiopatologia da doença. As abordagens modernas dão ênfase a uma avaliação anatómica precisa, ao controlo da sépsis, à preservação da continência e à consideração de factores específicos do doente, incluindo condições subjacentes como a doença inflamatória intestinal. A integração de princípios cirúrgicos tradicionais com técnicas mais recentes de preservação do esfíncter expandiu as opções terapêuticas disponíveis para cirurgiões e pacientes.

Esta revisão abrangente examina o panorama atual da gestão de abcessos e fístulas perianais, centrando-se nos sistemas de drenagem, nas técnicas de seton e nos algoritmos de tratamento baseados na evidência. Ao sintetizar as evidências disponíveis e os conhecimentos práticos, este artigo tem como objetivo fornecer aos médicos uma compreensão completa destas condições difíceis e as ferramentas para as tratar eficazmente.

Declaração de exoneração de responsabilidade médica: Este artigo destina-se apenas a fins informativos e educativos. Não substitui o aconselhamento, diagnóstico ou tratamento médico profissional. As informações fornecidas não devem ser utilizadas para diagnosticar ou tratar um problema de saúde ou doença. A Invamed, enquanto fabricante de dispositivos médicos, fornece este conteúdo para melhorar a compreensão das tecnologias médicas. Procure sempre o aconselhamento de um profissional de saúde qualificado em caso de dúvidas sobre condições ou tratamentos médicos.

Fisiopatologia e classificação

Etiologia e patogénese

1. Hipótese criptoglandular:
2. As glândulas anais drenam para as criptas anais na linha dentada
3. A obstrução destas glândulas leva à infeção e à formação de abcessos
4. Cerca de 90% dos abcessos e fístulas anorrectais resultam deste mecanismo
5. A infeção propaga-se ao longo dos planos anatómicos de menor resistência

6. A rutura ou drenagem do abcesso cria um trato epitelizado (fístula)

7. Causas não criptoglandulares:

8. Doença inflamatória intestinal (nomeadamente doença de Crohn)
9. Traumatismos (incluindo iatrogénicos, obstétricos e de corpo estranho)
10. Proctite por radiação
11. Malignidade (primária ou recorrente)
12. Infecções específicas (tuberculose, actinomicose, linfogranuloma venéreo)
13. Hidradenite supurativa

14. Estados de imunodeficiência

15. Aspectos microbiológicos:

16. Predominam as infecções polimicrobianas
17. Organismos entéricos mais comuns (E. coli, Bacteroides, Proteus)
18. Flora cutânea em infecções superficiais (Staphylococcus, Streptococcus)
19. Os anaeróbios estão frequentemente presentes em infecções mais profundas

20. Podem predominar agentes patogénicos específicos em hospedeiros imunocomprometidos

21. Factores de perpetuação:

22. Infeção criptoglandular em curso
23. Epitelização do trato da fístula
24. Materiais estranhos ou detritos no interior do trato
25. Drenagem inadequada
26. Doenças subjacentes (por exemplo, doença de Crohn)
27. Movimento do esfíncter e gradientes de pressão

Classificação dos abcessos

1. Classificação anatómica:
2. Perianal: Mais comum (60%), superficial ao esfíncter externo
3. Isquiorrectal: Segundo mais comum (30%), na fossa isquiorrectal
4. Interesfincteriano: Entre os esfíncteres internos e externos
5. Supralevador: Acima do músculo elevador do ânus

6. Submucosa: Sob a mucosa rectal, acima da linha dentada

7. Apresentação clínica:

8. Aguda: Início rápido, dor intensa, inchaço, eritema, flutuação
9. Crónica: Episódios recorrentes, endurecimento, flutuação mínima
10. Ferradura: Extensão circunferencial em torno do canal anal

11. Complexo: Múltiplos espaços envolvidos, frequentemente com sintomas sistémicos

12. Avaliação da gravidade:

13. Localizado: Confinado a um espaço anatómico
14. Difusão: Envolvendo vários espaços
15. Impacto sistémico: Presença de resposta inflamatória sistémica
16. Necrotizante: Infeção de disseminação rápida com necrose dos tecidos

Classificação das fístulas

1. Classificação dos parques:
2. Interesfincteriano: Entre os esfíncteres internos e externos (70%)
3. Transesfincteriano: Atravessa ambos os esfíncteres para a fossa isquiorrectal (25%)
4. Supra-esfincteriano: Trajeto ascendente sobre o puborrectal e depois descendente através do elevador do ânus (5%)

5. Extra-esfincteriano: Contorna totalmente o canal anal, do reto através do elevador do ânus (<1%)

6. Classificação do St. James's University Hospital (com base em RMN):

7. Grau 1: Interesfincteriano linear simples
8. Grau 2: Intersfincteriano com abcesso ou trato secundário
9. Grau 3: Transesfincteriano
10. Grau 4: Transesfincteriano com abcesso ou trato secundário

11. Grau 5: Supralevador e translevador

12. Classificação da Associação Americana de Gastroenterologia:

13. Simples: Baixa (superficial, interesfincteriana ou transesfincteriana baixa), trato único, sem cirurgia prévia, sem doença de Crohn, sem radiação

14. Complexo: Alta (alta transesfincteriana, supra-esfincteriana, extra-esfincteriana), trajectos múltiplos, recorrente, doença de Crohn, radiação, anterior nas mulheres, incontinência pré-existente

15. Caraterísticas descritivas adicionais:

16. Alto vs. Baixo: Relação com a linha dentada e o envolvimento do esfíncter
17. Primário vs. Recorrente: Historial de tratamentos anteriores
18. Contratos únicos vs. múltiplos: Complexidade anatómica
19. Configuração em ferradura: Dispersão circunferencial
20. Localização da abertura interna: Anterior, posterior, lateral
21. Local de abertura externo: Aplicação da regra de Goodsall

Relação entre abcesso e fístula

1. História Natural:
2. 30-50% dos abcessos anorrectais adequadamente drenados desenvolvem fístulas subsequentes
3. Taxas mais elevadas em determinados locais (por exemplo, abcessos interesfincterianos)
4. Taxas mais baixas com abcessos perianais superficiais

5. Os abcessos recorrentes sugerem fortemente a existência de uma fístula subjacente

6. Factores preditivos para o desenvolvimento de fístulas:

7. Identificação da abertura interna no momento do escoamento
8. Abcesso recorrente no mesmo local
9. Localização complexa ou profunda do abcesso
10. Doenças subjacentes (por exemplo, doença de Crohn)
11. Drenagem inicial inadequada

12. Sexo masculino (em alguns estudos)

13. Correlação anatómica:

14. Abcesso perianal → Fístula interesfincteriana ou transesfincteriana baixa
15. Abcesso isquiorrectal → Fístula transesfincteriana
16. Abcesso interesfincteriano → Fístula interesfincteriana
17. Abcesso supralevador → Fístula supra-esfincteriana ou extra-esfincteriana
18. Abcesso em ferradura → Fístula complexa com múltiplos trajectos

Sistemas e técnicas de drenagem de abcessos

Princípios da drenagem de abcessos

1. Objectivos fundamentais:
2. Evacuação adequada de material purulento
3. Alívio da dor e da pressão
4. Prevenção da propagação da infeção
5. Minimização dos danos nos tecidos
6. Facilitação da cura
7. Identificação da fístula subjacente (quando presente)

8. Preservação da função do esfíncter

9. Considerações sobre o calendário:

10. Drenagem urgente de abcessos sintomáticos
11. Drenagem de emergência para toxicidade sistémica ou doentes imunocomprometidos
12. Não há papel para a observação ou antibióticos isolados em abcessos estabelecidos

13. Consideração de uma abordagem faseada para colecções complexas e multiloculadas

14. Avaliação pré-operatória:

15. Exame clínico (inspeção, palpação, exame rectal digital)
16. Anoscopia quando tolerada
17. Imagiologia em casos complexos ou recorrentes (RMN, ecografia endoanal)
18. Avaliação de doenças subjacentes (DII, diabetes, imunossupressão)

19. Avaliação da função esfincteriana e da continência

20. Opções de anestesia:

21. Anestesia local: Adequada para abcessos perianais simples e superficiais
22. Anestesia regional: raquidiana ou caudal para casos mais complexos
23. Anestesia geral: Para abcessos complexos, profundos ou múltiplos
24. Sedação processual: Opção para casos selecionados
25. Factores que influenciam a escolha: Factores do doente, complexidade do abcesso, preferência do cirurgião

Técnicas de drenagem cirúrgica

1. Incisão simples e drenagem:
2. Técnica: Incisão cruciforme ou linear sobre o ponto de flutuação máxima
3. Indicações: Abcessos perianais superficiais e bem localizados
4. Procedimento:
   • Incisão colocada radialmente (quando possível) para evitar lesões do esfíncter
   • Abertura adequada para permitir uma drenagem completa
   • Exploração digital para quebrar loculações
   • Irrigação com solução salina ou anti-séptica
   • Desbridamento mínimo do tecido necrótico
   • Colocação do dreno ou do empanque (opcional)
5. Vantagens: Simples, rápido, com um mínimo de equipamento necessário

6. Limitações: Pode ser inadequado para abcessos complexos ou profundos

7. Técnicas de localização para abcessos profundos:

8. Aspiração com agulha: Localização preliminar das colecções profundas
9. Orientação para imagiologia: Drenagem guiada por ultrassom ou TC para casos complexos
10. Abordagem transrectal: Para abcessos interesfincterianos ou supralevadores elevados

11. Abordagens combinadas: Drenagem síncrona de múltiplos locais para abcessos em ferradura

12. Abordagens especializadas por localização do abcesso:

13. Perianal: Abordagem externa, incisão radial, considerar a contra-incisão para grandes colecções
14. Isquiorrectal: Incisão maior, exploração mais extensa, possibilidade de contra-drenagem
15. Interesfincteriano: Pode exigir drenagem interna por via transanal
16. Supralevador: Pode ser necessária uma abordagem combinada (transanal e externa)

17. Ferradura: Incisões múltiplas, frequentemente com contra-drenagem e colocação de setões

18. Identificação de fístulas durante a drenagem de abcessos:

19. Sondagem suave após a drenagem inicial
20. Injeção de peróxido de hidrogénio ou de azul de metileno
21. Exame anoscópico para abertura interna
22. Documentação dos resultados para referência futura
23. Consideração sobre o tratamento imediato ou retardado da fístula

Adjuvantes e sistemas de drenagem

1. Opções de drenagem passiva:
2. Embalagem aberta: Compressa de gaze tradicional, mudada regularmente
3. Embalagem solta: Gaze mínima para manter a permeabilidade sem encher a cavidade
4. Sem embalagem: Abordagem cada vez mais comum para abcessos simples

5. Protectores de feridas/Stents: Manter a permeabilidade da abertura durante a cicatrização precoce

6. Sistemas de drenagem activos:

7. Dreno de Penrose: Dreno de borracha macia, drenagem dependente passiva
8. Drenos de aspiração fechados: Jackson-Pratt ou similar, evacuação ativa
9. Cateteres Mushroom/Malecot: Cateteres de retenção para abcessos profundos

10. Drenos de laço: Laços de vasos ou material semelhante colocados como setons soltos

11. Terapia de pressão negativa para feridas (NPWT):

12. Indicações: Grandes cavidades, feridas complexas, cicatrização retardada
13. Técnica: Aplicação de espuma especializada e penso oclusivo com pressão negativa controlada
14. Benefícios: Melhoria da granulação, redução do edema, controlo do exsudado
15. Limitações: Custo, necessidade de equipamento especializado, contraindicado com vasos expostos ou malignidade

16. Prova: Dados específicos limitados para os abcessos perianais, mas resultados promissores em séries de casos

17. Sistemas de irrigação:

18. Irrigação contínua-Sucção: Para cavidades complexas e contaminadas
19. Irrigação intermitente: Efectuada durante a mudança de pensos
20. Irrigação com antibióticos: Provas limitadas de eficácia
21. Implementação: Necessita de cateteres de entrada e saída, gestão de fluidos

Gestão pós-drenagem

1. Protocolos de tratamento de feridas:
2. Limpeza regular (duche, banhos de assento)
3. Frequência das mudanças de penso com base no volume de drenagem
4. Redução gradual do volume da embalagem à medida que a cicatrização progride
5. Controlo do encerramento prematuro ou da drenagem inadequada

6. Educação dos doentes sobre técnicas de autocuidado

7. Gestão de drenos:

8. Avaliação do volume e do carácter da drenagem
9. Retirada gradual à medida que a drenagem diminui
10. Calendário de remoção com base na resposta clínica
11. Irrigação através de drenos (casos selecionados)

12. Substituição se indicado por recolha recorrente

13. Considerações sobre antibióticos:

14. Geralmente não é necessário após a drenagem adequada de abcessos não complicados
15. Indicações para antibióticos:
    • Resposta inflamatória sistémica
    • Celulite extensa
    • Hospedeiro imunocomprometido
    • Válvulas cardíacas protésicas ou risco elevado de endocardite
    • Doentes diabéticos
    • Drenagem inadequada

16. Seleção baseada em agentes patogénicos prováveis e padrões de resistência locais

17. Protocolo de acompanhamento:

18. Revisão inicial no prazo de 1-2 semanas
19. Avaliação da cicatrização adequada
20. Avaliação da fístula subjacente
21. Consideração de imagiologia adicional, se indicado
22. Acompanhamento a longo prazo do risco de recorrência

Técnicas e materiais Seton

Fundamentos de Seton

1. Definição e objetivo:
2. Um seton é um fio, sutura ou material elástico passado através de um trato de fístula
3. Derivado do latim "seta" que significa cerda ou pelo
4. Utilização histórica que remonta a Hippocrates
5. Funções múltiplas consoante o tipo e a aplicação

6. Pedra angular do tratamento faseado de fístulas complexas

7. Funções principais:

8. Drenagem: Mantém a permeabilidade do trato, prevenindo a formação de abcessos
9. Marcação: Identifica o trato para posterior tratamento definitivo
10. Corte: Divide gradualmente o tecido fechado (principalmente o músculo do esfíncter)
11. Estimulação: Promove a fibrose à volta do trato
12. Maturação: Permite a epitelização e a estabilização do trato

13. Tração: Facilita a divisão ou reposicionamento gradual dos tecidos

14. Classificação por função:

15. Drenagem/Seton solto: Não cortante, mantém a drenagem
16. Corte de Seton: Divide gradualmente o tecido fechado
17. Corte químico Seton: Utiliza um agente químico para aumentar a divisão dos tecidos
18. Marcação de Seton: Identifica o trajeto para o procedimento definitivo planeado
19. Seton Medicado: Entrega de medicamentos no trato (por exemplo, antibióticos)

20. Abordagens híbridas: Combinações das funções acima referidas

21. Indicações para a colocação de Seton:

22. Fístulas transesfincterianas complexas ou elevadas
23. Fístulas múltiplas ou recorrentes
24. Presença de sepsia ativa ou abcesso
25. Fístulas relacionadas com a doença de Crohn
26. Ponte para o tratamento definitivo
27. Doentes não aptos para cirurgia definitiva imediata
28. Preservação da função do esfíncter numa abordagem faseada

Materiais Seton

1. Suturas não absorvíveis:
2. Seda: Material tradicional, entrançado, de alta fricção
3. Nylon/Prolene: Monofilamento, liso, menos reativo
4. Ethibond/Mersilene: Poliéster entrançado, durável
5. Caraterísticas: Durável, elasticidade variável, pode necessitar de ser reapertado

6. Aplicações: Principalmente corte de setons, algumas aplicações de marcação

7. Materiais elásticos:

8. Laços de vasos de silicone: O cordão elástico mais utilizado
9. Faixas de borracha: Simples, facilmente disponível
10. Dreno de Penrose: Maior diâmetro, bom para drenagem
11. Setons elásticos comerciais: Produtos concebidos para fins específicos
12. Caraterísticas: Tensão constante, auto-ajustamento, conforto

13. Aplicações: Corte de setões, drenagem confortável de setões

14. Produtos comerciais especializados:

15. Dreno de conforto™: À base de silicone com caraterísticas de conceção específicas
16. Supraloop™: Anel elástico estéril pré-embalado
17. Sutra de Kshar: Fio medicinal ayurvédico (ver setons químicos)
18. Caraterísticas: Conceção normalizada, caraterísticas específicas para conforto ou função

19. Aplicações: Vários com base na intenção do projeto

20. Materiais improvisados:

21. Tubo IV: Liso, não reativo
22. Tubos de alimentação para bebés: Pequeno diâmetro, flexível
23. Tubos de silicone: Vários diâmetros disponíveis
24. Caraterísticas: Facilmente disponível, com boa relação custo-benefício

25. Aplicações: Principalmente drenagem de setões

26. Setões químicos:

27. Sutra de Kshar: Fio ayurvédico revestido com ervas alcalinas
28. Fios medicinais: Várias impregnações antibióticas ou anti-sépticas
29. Caraterísticas: Combina efeitos mecânicos e químicos
30. Aplicações: Efeito de corte melhorado, potenciais propriedades antimicrobianas

Técnicas de colocação

1. Procedimento básico de colocação:
2. Anestesia: Local, regional ou geral, consoante a complexidade
3. Posicionamento: Litotomia ou canivete em decúbito ventral
4. Identificação do sector: Sondagem da abertura externa para a interna
5. Preparação do material: Seleção e preparação do material de fixação adequado
6. Método de colocação: Enfiamento através do trato com sonda, pinça ou suporte de sutura

7. Proteção: Atar com a tensão adequada em função do tipo de espigão

8. Técnica de drenagem/soltar Seton:

9. Aplicação de tensão mínima
10. Nó seguro que permite um ligeiro movimento
11. Colocação para permitir a drenagem mas evitar o encerramento prematuro
12. Frequentemente combinada com a drenagem de abcessos
13. Duração normalmente de semanas a meses

14. Pode ser um precursor do tratamento definitivo

15. Técnica de corte Seton:

16. Abordagem tradicional: Aperto progressivo em intervalos
17. Abordagem de auto-corte: Material elástico que proporciona uma tensão contínua
18. Colocação: Envolvendo a parte do esfíncter do trato
19. Tensão: Suficiente para criar uma necrose de pressão gradual
20. Ajustamento: Aperto periódico (não elástico) ou substituição (elástico)

21. Duração: Semanas a meses até à divisão completa

22. Abordagens combinadas:

23. Seton de duas fases: Primeira fixação solta seguida de uma fixação de corte
24. Fistulotomia parcial com Seton: Divisão da porção subcutânea com seton para a porção do esfíncter
25. Setons múltiplos: Para fístulas complexas ou ramificadas
26. Aba de avanço Seton Plus: Seton para controlar a sépsis antes do procedimento de retalho

27. Seton como ponte para outras técnicas: LIFT, plug ou outras abordagens de preservação do esfíncter

28. Considerações especiais:

29. Tractos elevados: Pode exigir instrumentos ou técnicas especializadas
30. Vários extractos: Abordagem sistemática de cada componente
31. Fístulas em ferradura: Muitas vezes requerem vários setons ou contra-drenagem
32. Fístulas recorrentes: Identificação cuidadosa de todas as parcelas
33. Doença de Crohn: Geralmente soltos, não cortantes

Gestão e ajustamento

1. Drenagem de Seton Management:
2. Manipulação mínima necessária
3. Limpeza periódica à volta da abertura exterior
4. Avaliação da drenagem adequada
5. Substituição em caso de quebra ou deslocação
6. Duração baseada na resposta clínica e no plano de tratamento

7. Transição para o tratamento definitivo, se for caso disso

8. Gestão da Cutting Seton:

9. Materiais não elásticos:
   • Aperto programado (normalmente a cada 2-4 semanas)
   • Avaliação dos progressos realizados através do tract
   • Retying com aumento da tensão
   • Consideração da tolerância do doente e da dor
   • Conclusão quando o tecido está totalmente dividido

10. Materiais elásticos:

    • Tensão auto-ajustável
    • Avaliação periódica dos progressos realizados
    • Substituição se a tensão for insuficiente
    • Conclusão quando o tecido está totalmente dividido

11. Controlo da dor:

12. Analgesia antecipada antes do ajustamento
13. Analgésicos regulares após o aperto
14. Banhos de assento para maior conforto
15. Consideração de anestesia local para ajustamentos

16. Equilíbrio entre progresso e tolerância do doente

17. Complicações e tratamento:

18. Deslocamento prematuro: Substituição sob anestesia adequada
19. Drenagem inadequada: Considerar drenagem adicional ou revisão de seton
20. Dor excessiva: Ajuste da tensão, analgesia, possível afrouxamento temporário
21. Reação dos tecidos: Cuidados locais, consideração de materiais alternativos

22. Progresso lento: Reavaliação da técnica, eventual mudança de abordagem

23. Pontos finais e transição:

24. Drenagem de Seton: Resolução da sépsis, maturação do trato, preparação para o tratamento definitivo
25. Corte de Seton: Divisão completa do tecido fechado, epitelização da ferida
26. Marcação de Seton: Conclusão do procedimento definitivo planeado
27. Documentação: Registo claro dos progressos e dos resultados para referência futura

Resultados clínicos com Setons

1. Drenagem dos resultados de Seton:
2. Controlo eficaz da sépsis em 90-95% dos casos
3. Baixo risco de abcesso recorrente durante a colocação
4. Impacto mínimo na continência
5. A aceitação dos doentes é geralmente boa

6. Tratamento não definitivo isolado (recorrência se for removido sem outra intervenção)

7. Cortar os resultados de Seton:

8. Cicatrização final da fístula em 80-100% dos casos
9. Duração do corte: 6 semanas a 6 meses (em média 3 meses)
10. Incontinência ligeira (principalmente de gases) em 0-35% dos casos
11. Incontinência grave em 0-5% dos casos

12. Maior risco de incontinência com:

    • Fístulas anteriores nas mulheres
    • Vários procedimentos anteriores
    • Fístulas transesfincterianas ou supraesfincterianas elevadas
    • Defeitos esfincterianos pré-existentes

13. Resultados comparativos:

14. vs. Fistulotomia: Taxas de cicatrização semelhantes, maior incontinência com setons de corte
15. vs. Aba de avanço: Taxa de sucesso mais baixa mas técnica mais simples
16. vs. Procedimento LIFT: Aplicações diferentes, muitas vezes complementares
17. vs. Tampão de fístula: Seton precede frequentemente a colocação de tampões

18. vs. Cola de Fibrina: A drenagem de Seton antes da aplicação de cola pode melhorar os resultados

19. Populações especiais:

20. Doença de Crohn: Drenagem de setões particularmente valiosa, controlo a longo prazo em 70-80%
21. VIH/Imunocomprometidos: Eficaz no controlo da sépsis, pode exigir uma duração mais longa
22. Fístulas recorrentes: Taxas de sucesso inferiores aos casos primários
23. Fístulas complexas/em ferradura: Requerem frequentemente abordagens múltiplas ou sequenciais

Algoritmos de tratamento e tomada de decisões

Avaliação inicial e diagnóstico

1. Avaliação clínica:
2. História pormenorizada: Início, duração, episódios anteriores, doenças subjacentes
3. Exame físico: Inspeção, palpação, exame rectal digital
4. Anoscopia/proctoscopia: Identificação de abertura interna, patologia associada
5. Avaliação da função esfincteriana e da continência inicial

6. Avaliação de sintomas ou complicações sistémicas

7. Modalidades de imagiologia:

8. Ressonância magnética da pélvis: Padrão de ouro para fístulas complexas ou recorrentes
   • Vantagens: Excelente contraste de tecidos moles, imagem multiplanar
   • Aplicações: Fístulas complexas, recorrentes ou relacionadas com a doença de Crohn
   • Limitações: Custo, disponibilidade, contra-indicações
9. Ultrassom endoanal (EAUS):
   • Vantagens: Imagens em tempo real, avaliação do esfíncter
   • Aplicações: Fístulas interesfincterianas e transesfincterianas baixas
   • Limitações: Dependente do operador, campo de visão limitado
10. Fistulografia:
    • Vantagens: Avaliação dinâmica do trato
    • Aplicações: Casos complexos selecionados
    • Limitações: Invasivo, sensibilidade limitada

11. Tomografia computorizada:

    • Vantagens: Excelente para a deteção de abcessos
    • Aplicações: Suspeitas de abcessos profundos ou complexos
    • Limitações: Menos pormenor para o mapeamento da fístula do que a RM

12. Classificação e avaliação dos riscos:

13. Aplicação de um sistema de classificação adequado (Parques, St. James's, AGA)
14. Avaliação do envolvimento dos esfíncteres
15. Identificação de factores de risco para uma má cicatrização ou incontinência
16. Consideração dos factores específicos do doente (idade, sexo, comorbilidades)
17. Avaliação do impacto na qualidade de vida

Algoritmo de gestão de abcessos agudos

1. Apresentação inicial:
2. Abscesso simples e superficial:
   • Incisão e drenagem sob anestesia local
   • Considerar a possibilidade de embalar ou não embalar
   • Acompanhamento da cicatrização e avaliação da fístula

3. Abscesso complexo ou profundo:

   • Imagiologia se o diagnóstico for incerto ou se houver suspeita de anatomia complexa
   • Drenagem sob anestesia adequada (regional/geral)
   • Considerar a colocação do dreno
   • Exame cuidadoso da abertura interna

4. Pontos de decisão intra-operatórios:

5. Nenhuma fístula identificada:
   • Drenagem completa e tratamento adequado da ferida
   • Acompanhamento da cicatrização e do potencial desenvolvimento da fístula
6. Fístula identificada, anatomia simples:
   • Considerar a fistulotomia primária se:
   • Interesfincteriano superficial ou baixo
   • Envolvimento mínimo dos esfíncteres
   • Sem factores de risco para a incontinência

7. Fístula identificada, anatomia complexa:

   • Drenagem do abcesso
   • Colocação de seton solto
   • Abordagem faseada planeada

8. Gestão pós-drenagem:

9. Curso descomplicado:
   • Tratamento de rotina de feridas
   • Seguimento após 2-4 semanas
   • Avaliação para uma cura completa

10. Sintomas persistentes ou recorrência:

    • Reavaliação com exame ± imagiologia
    • Considerar a fístula subjacente se não tiver sido identificada anteriormente
    • Potencial drenagem repetida com colocação de seton

11. Cenários especiais:

12. Doente imunocomprometido:
    • Limiar mais baixo para os antibióticos
    • Abordagem de drenagem mais agressiva
    • Acompanhamento mais próximo
13. Doença de Crohn:
    • Coordenação com a gastroenterologia
    • Avaliação da atividade da doença
    • Consideração da otimização médica
14. Abscesso recorrente:
    • Forte suspeita de fístula subjacente
    • Limiar mais baixo para a obtenção de imagens
    • Considerar um exame sob anestesia

Algoritmo de gestão da fístula

1. Fase de avaliação inicial:
2. Critérios de fístula simples:
   • Trato baixo (envolvimento mínimo do esfíncter)
   • Trato único
   • Sem cirurgia prévia
   • Sem doença de Crohn
   • Sem historial de radiação
   • Não anterior nas mulheres

3. Critérios para fístulas complexas: Qualquer um dos seguintes:

   • Trato elevado (envolvimento significativo do esfíncter)
   • Vários terrenos
   • Recorrente após cirurgia anterior
   • Doença de Crohn
   • Radiação prévia
   • Anterior nas mulheres
   • Incontinência pré-existente

4. Via de fístula simples:

5. Fistulotomia primária:
   • Padrão de ouro para fístulas simples
   • Taxas de sucesso 90-95%
   • Baixo risco de incontinência
   • Procedimento ambulatório na maioria dos casos

6. Alternativa em caso de envolvimento limítrofe do esfíncter:

   • Fistulotomia com reparação do esfíncter primário
   • Procedimento LIFT
   • Aba de avanço

7. Via de fístula complexa:

8. Controlo inicial da sépsis:
   • Exame sob anestesia
   • Drenagem de qualquer abcesso associado
   • Colocação de seton solto
   • Otimização das condições subjacentes

9. Opções de tratamento definitivo (com base na anatomia específica e nos factores do doente):

   • Fistulotomia faseada com Seton de corte:
   • Abordagem tradicional
   • Maior risco de algum grau de incontinência
   • Considerar para doentes selecionados que dão prioridade à cura definitiva
   • Opções de preservação do esfíncter:
   • Procedimento LIFT
   • Aba de avanço (com ou sem seton prévio)
   • Tampão de fístula
   • VAAFT (Tratamento de fístula anal assistido por vídeo)
   • FiLaC (Fistula laser closure)
   • Abordagens combinadas

10. Considerações especiais:

11. Doença de Crohn:
    • Otimização médica primária
    • É frequentemente preferível a utilização de setons soltos a longo prazo
    • Papel limitado para o corte de setões
    • Retalhos de avanço em casos selecionados
    • Consideração da possibilidade de desviar o estoma em casos graves
12. VIH/Imunocomprometidos:
    • Abordagem conservadora
    • A drenagem a longo prazo é frequentemente preferida
    • Tratamento definitivo faseado quando o estado imunitário está optimizado
13. Fístulas recorrentes:
    • Reavaliação cuidadosa da anatomia
    • Considerar a repetição da imagiologia
    • Limiar mais baixo para abordagens de preservação do esfíncter
    • Potencial para terapias baseadas em células estaminais em centros selecionados

Factores de decisão

1. Factores relacionados com a fístula:
2. Classificação anatómica (Parks, St. James's)
3. Localização da abertura interna
4. Extensão do envolvimento dos esfíncteres
5. Presença de trajectos secundários ou cavidades
6. Recorrente vs. primária

7. Duração da doença

8. Factores relacionados com o doente:

9. Continência de base
10. Idade e género
11. Doenças subjacentes (DII, diabetes, imunossupressão)
12. Cirurgias anorectais anteriores
13. História obstétrica das mulheres
14. Considerações sobre a profissão e o estilo de vida

15. Preferências e prioridades dos doentes

16. Factores relacionados com o cirurgião:

17. Experiência com várias técnicas
18. Equipamentos e recursos disponíveis
19. Familiaridade com abordagens específicas
20. Interpretação dos dados disponíveis

21. Limitações da definição de práticas

22. Considerações baseadas em evidências:

23. Taxas de sucesso das diferentes abordagens
24. Riscos de incontinência
25. Tempo de recuperação e impacto no doente
26. Relação custo-eficácia
27. Resultados a longo prazo e taxas de recorrência

Avaliação dos resultados e acompanhamento

1. Definições de sucesso:
2. Cura completa das aberturas externas e internas
3. Ausência de drenagem
4. Resolução dos sintomas
5. Preservação da continência
6. Nenhuma recorrência durante o período de acompanhamento

7. Satisfação dos doentes e qualidade de vida

8. Protocolo de acompanhamento:

9. Curto prazo: 2-4 semanas para a avaliação inicial da cicatrização
10. Médio prazo: 3-6 meses para controlo da recorrência
11. A longo prazo: Revisão anual para casos complexos
12. Reavaliação desencadeada por sintomas

13. Consideração de imagiologia por suspeita de recorrência

14. Gestão de recorrências:

15. Reavaliação cuidadosa da anatomia
16. Identificação do mecanismo de falha
17. Consideração de uma abordagem alternativa
18. Avaliação da ausência de tractos ou aberturas internas

19. Avaliação do controlo da doença subjacente

20. Avaliação da qualidade de vida:

21. Sistemas de avaliação da continência (Wexner, FISI)
22. Medidas de qualidade de vida específicas da doença
23. Avaliação da satisfação dos doentes
24. Impacto nas actividades diárias e no trabalho
25. Avaliação da função sexual, se for caso disso

Conclusão

O tratamento de abcessos e fístulas perianais representa uma área complexa e em evolução da cirurgia colorrectal que requer uma abordagem diferenciada e centrada no doente. Os princípios fundamentais da drenagem adequada dos abcessos e do tratamento definitivo das fístulas permanecem consistentes, mas as técnicas e abordagens específicas continuam a evoluir à medida que a nossa compreensão destas condições avança e surgem novas tecnologias.

Os sistemas de drenagem de abcessos perianais evoluíram de uma simples incisão e drenagem para abordagens mais sofisticadas que incorporam vários tipos de drenos, terapia de pressão negativa e orientação por imagem para colecções complexas. O objetivo principal continua a ser a evacuação eficaz do material purulento e o controlo da sépsis, minimizando os danos nos tecidos e preservando a função do esfíncter. O reconhecimento de que aproximadamente 30-50% dos abcessos anorrectais adequadamente drenados irão desenvolver fístulas subsequentes sublinha a importância de uma avaliação minuciosa e de um acompanhamento adequado.

As técnicas de seton representam uma pedra angular na gestão de fístulas anais, particularmente as complexas. A diversidade de tipos de setons, materiais e aplicações reflecte a heterogeneidade das condições a que se destinam. Desde simples setons de drenagem que mantêm a permeabilidade do trato e controlam a sépsis até setons de corte que dividem gradualmente o tecido fechado, estas abordagens oferecem opções valiosas para uma gestão faseada. A evolução dos materiais, desde a seda tradicional até aos modernos produtos comerciais elásticos e especializados, melhorou a eficácia e o conforto do doente.

Os algoritmos de tratamento para abcessos perianais e fístulas tornaram-se cada vez mais sofisticados, incorporando uma avaliação anatómica detalhada, a consideração de factores específicos do doente e uma gama crescente de opções de preservação do esfíncter. A distinção entre fístulas simples e complexas orienta as decisões iniciais de tratamento, sendo que a fistulotomia continua a ser o padrão de ouro para as fístulas simples e uma abordagem mais matizada e frequentemente faseada é necessária para os casos complexos. A integração de imagens avançadas, particularmente a RM, melhorou significativamente a nossa capacidade de classificar com precisão as fístulas e planear intervenções adequadas.

O tratamento de populações especiais, particularmente de doentes com doença de Crohn, apresenta desafios únicos que exigem uma colaboração estreita entre cirurgiões colorrectais e gastroenterologistas. O reconhecimento de que estes doentes beneficiam frequentemente de uma drenagem a longo prazo com setons soltos, em vez de uma correção cirúrgica definitiva, melhorou os resultados neste grupo difícil.

Ao olharmos para o futuro, o refinamento contínuo das técnicas de preservação do esfíncter, o desenvolvimento de novos biomateriais e as potenciais aplicações de abordagens de medicina regenerativa são promissores para melhorar ainda mais os resultados. No entanto, os princípios fundamentais de uma avaliação anatómica precisa, de um controlo eficaz da sépsis e de uma consideração cuidadosa da preservação do esfíncter continuarão a ser fundamentais para uma gestão bem sucedida.

Em conclusão, a gestão eficaz dos abcessos e fístulas perianais requer uma compreensão abrangente da fisiopatologia subjacente, uma avaliação meticulosa dos factores individuais do doente e uma abordagem adaptada a partir de um armamentário terapêutico diversificado. Ao aplicar algoritmos baseados em evidências, mantendo a flexibilidade para abordar os aspectos únicos de cada caso, os médicos podem otimizar os resultados para os doentes com estas condições difíceis.

Declaração de exoneração de responsabilidade médica: Esta informação destina-se apenas a fins educacionais e não substitui o aconselhamento médico profissional. Consultar um profissional de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento. A Invamed fornece este conteúdo para fins informativos sobre tecnologias médicas.