Перианальды абсцесс пен фистуланы емдеу: дренаждық жүйелер, сетон әдістері және емдеу алгоритмдері

Кіріспе

Перианальды абсцесстер мен фистулалар тік ішек тәжірибесінде елеулі қиындықтар туғызатын аноректалды сепсис спектрін білдіреді. Бұл жағдайлар өзара байланысты, перианальды абсцесстер жиі жедел қабыну фазасын білдіреді, олар дұрыс емделмеген жағдайда созылмалы фистула-ин-анаға айналуы мүмкін. Криптогландулярлық гипотеза көптеген жағдайлардың басым түсіндірмесі болып қала береді, мұнда анальды бездердің инфекциясы кейіннен әртүрлі анатомиялық жазықтықтар арқылы өтетін абсцесс түзілуіне әкеледі, бұл өздігінен немесе хирургиялық дренаждан кейін фистуланың пайда болуы мүмкін.

Бұл жағдайларды басқару сепсистің тиімді емделуін анальды сфинктердің қызметі мен өмір сапасын сақтаумен теңестіретін нюансты тәсілді талап етеді. Абсцесстерді хирургиялық дренаждың және фистулаларды түпкілікті емдеудің негізгі принциптері тұрақты болып қала бергенімен, нақты әдістер, уақыт және тәсіл пациенттің жеке көрінісіне, анатомиясына және негізгі жағдайларына бейімделуі керек. Бұл жай тері астындағы абсцесстерден бастап сфинктер кешенінің маңызды бөліктерін басып өтетін күрделі, көп тармақты фистулаларға дейінгі аурудың көріністерінің айтарлықтай біркелкі еместігін ескере отырып, бұл өте маңызды.

Сетонды орналастыру көптеген анальды фистулаларды, әсіресе күрделілерді емдеудің негізі болып табылады. Фистула трактісі арқылы орналастырылған бұл тігіс немесе серпімді материалдар дренажды сақтау және сепсисті бақылаудан сфинктерді біртіндеп бөлуге дейін немесе түпкілікті емдеуге дейін көпір қызметін атқаратын әртүрлі мақсаттарға қызмет етеді. Сетон түрлерінің, материалдарының және әдістерінің әртүрлілігі олар қарастыратын жағдайлардың күрделілігін және уақыт бойынша хирургиялық әдістердің эволюциясын көрсетеді.

Перианальды абсцесстер мен фистулаларды емдеу алгоритмдері бейнелеудегі, хирургиялық әдістердегі және аурудың патофизиологиясын түсінудегі жетістіктерді қамтитын айтарлықтай дамыды. Заманауи тәсілдер дәл анатомиялық бағалауды, сепсисті бақылауды, континенцияны сақтауды және ішектің қабыну ауруы сияқты негізгі жағдайларды қоса алғанда, науқасқа тән факторларды ескеруді көрсетеді. Дәстүрлі хирургиялық принциптерді сфинктерді сақтаудың жаңа әдістерімен біріктіру хирургтар мен пациенттер үшін қол жетімді терапевтік нұсқаларды кеңейтті.

Бұл жан-жақты шолу дренаж жүйелеріне, сетон әдістеріне және дәлелді емдеу алгоритмдеріне назар аудара отырып, перианальды абсцесс пен фистулаларды басқарудың қазіргі ландшафтын зерттейді. Қолда бар дәлелдер мен практикалық түсініктерді синтездеу арқылы бұл мақала клиницистерге осы қиын жағдайлар мен оларды тиімді шешуге арналған құралдар туралы толық түсінік беруге бағытталған.

Медициналық жауапкершіліктен бас тарту: Бұл мақала тек ақпараттық және білім беру мақсаттарына арналған. Бұл кәсіби медициналық кеңес, диагностика немесе емдеуді алмастыра алмайды. Берілген ақпарат денсаулық мәселесін немесе ауруды диагностикалау немесе емдеу үшін пайдаланылмауы керек. Invamed медициналық құрылғы өндірушісі ретінде медициналық технологияларды түсінуді жақсарту үшін осы мазмұнды ұсынады. Медициналық жағдайларға немесе емдеуге қатысты кез келген сұрақтар бойынша әрқашан білікті медициналық қызмет көрсетушіден кеңес сұраңыз.

Патофизиологиясы және классификациясы

Этиологиясы және патогенезі

1. Криптогландулярлық гипотеза:
2. Анальды бездер тіс сызығында анальды крипттерге ағып кетеді
3. Бұл бездердің бітелуі инфекцияға және абсцесстің пайда болуына әкеледі
4. Бұл механизмнен шамамен 90% аноректалды абсцесстер мен фистулалар пайда болады.
5. Инфекция ең аз төзімді анатомиялық жазықтықтар бойымен таралады

6. Абсцесс жарылуы немесе дренаж эпителиализацияланған жолды (фистула) жасайды.

7. Криптогландулярлық емес себептер:

8. Ішектің қабыну ауруы (әсіресе Крон ауруы)
9. Жарақаттар (соның ішінде ятрогендік, акушерлік және бөгде зат)
10. Радиациялық проктит
11. Қатерлі ісік (бастапқы немесе қайталанатын)
12. Арнайы инфекциялар (туберкулез, актиномикоз, венерум лимфогранулемасы)
13. Іріңді гидраденит

14. Иммундық тапшылық жағдайлары

15. Микробиологиялық аспектілер:

16. Полимикробтық инфекциялар басым
17. Көбінесе ішек ағзалары (E. coli, Bacteroides, Proteus)
18. Беткейлік инфекциялардағы тері флорасы (стафилококк, стрептококк)
19. Анаэробтар тереңірек инфекцияларда жиі кездеседі

20. Иммунитеті төмен қожайындарда спецификалық патогендер басым болуы мүмкін

21. Тұрақты факторлар:

22. Ағымдағы криптогландулярлық инфекция
23. Фистула трактінің эпителиализациясы
24. Тракт ішіндегі бөгде зат немесе қоқыс
25. Дренаждың жеткіліксіздігі
26. Негізгі жағдайлар (мысалы, Крон ауруы)
27. Сфинктердің қозғалысы және қысым градиенттері

Абсцесс классификациясы

1. Анатомиялық классификация:
2. Перианальды: Ең жиі (60%), сыртқы сфинктерге беткей
3. Ишиоректалды: Екінші жиі (30%), ишиоректалды шұңқырда
4. Интерсфинктериялық: Ішкі және сыртқы сфинктердің арасында
5. Супралеватор: Жедел бұлшықеттің үстінде

6. Шырышты қабат: тік ішектің шырышты қабатының астында, тіс сызығынан жоғары

7. Клиникалық презентация:

8. Жедел: Тез басталуы, қатты ауырсыну, ісіну, эритема, флюктуация
9. Созылмалы: Қайталанатын эпизодтар, индурация, минималды флуктуация
10. Таға: Анальды каналдың айналасында айналмалы созылу

11. Кешен: Жиі жүйелі симптомдары бар көптеген кеңістіктер тартылады

12. Ауырлық дәрежесін бағалау:

13. Локализацияланған: Бір анатомиялық кеңістікпен шектелген
14. Таралу: Бірнеше кеңістікті қамтитын
15. Жүйелік әсер: жүйелі қабыну реакциясының болуы
16. Некроздану: Тіндердің некрозымен тез таралатын инфекция

Фистула классификациясы

1. Парктердің классификациясы:
2. Интерсфинктериялық: Ішкі және сыртқы сфинктердің арасында (70%)
3. Транссфинктериялық: Екі сфинктерді ишиоректалды шұңқырға кесіп өтеді (25%)
4. Супрасфинктериялық: Puborectalis үстінде жоғары қарай, содан кейін леатор ани (5%) арқылы төмен қарай қадағалайды.

5. Экстрасфинктериялық: Анальды каналды толығымен айналып өтеді, тік ішектен леатор аниге дейін (<1%)

6. Сент Джеймс университетінің ауруханасының классификациясы (МРТ негізінде):

7. 1-сынып: Қарапайым сызықтық интерсфинктериялық
8. 2-сынып: абсцессі бар интерсфинктериялық немесе екіншілік тракт
9. 3-сынып: Транссфинктериялық
10. 4-сынып: абсцесс немесе екіншілік трактісі бар транссфинктериялық

11. 5-сынып: Супралеватор және аудармашы

12. Американдық гастроэнтерологиялық қауымдастықтың классификациясы:

13. Қарапайым: Төмен (беткейлік, интерсфинктериялық немесе төмен транссфинктериялық), жалғыз тракт, бұрын операция жасалмаған, Крон ауруы жоқ, радиация жоқ

14. Кешен: Жоғары (жоғары транссфинктериялық, супрасфинктериялық, экстрасфинктериялық), бірнеше жолдар, қайталанатын, Крон ауруы, радиация, әйелдерде алдыңғы, бұрыннан бар зәр ұстамау

15. Қосымша сипаттамалық мүмкіндіктер:

16. Жоғары және төмен: тісжегі сызығы мен сфинктердің тартылуымен байланысы
17. Негізгі және қайталанатын: Бұрынғы емнің тарихы
18. Жалғыз және бірнеше трактаттар: Анатомиялық күрделілік
19. Таға конфигурациясы: Айналмалы таралу
20. Ішкі ашылу орны: Алдыңғы, артқы, бүйірлік
21. Сыртқы ашылу орны: Goodsall ережесін қолдану

Абсцесс пен фистула арасындағы байланыс

1. Табиғат тарихы:
2. Адекватты дренажды аноректалды абсцесстердің 30-50% кейінгі фистулалар дамиды
3. Белгілі бір жерлерде жоғары көрсеткіштер (мысалы, интерсфинктериялық абсцесстер)
4. Беткей перианальды абсцесстермен төмен көрсеткіштер

5. Қайталанатын абсцесстер фистуланың астындағы бар екенін көрсетеді

6. Фистула дамуының болжамды факторлары:

7. Дренаж кезіндегі ішкі саңылауларды анықтау
8. Бір жерде қайталанатын абсцесс
9. Күрделі немесе терең абсцесс орналасуы
10. Негізгі жағдайлар (мысалы, Крон ауруы)
11. Бастапқы дренаждың жеткіліксіздігі

12. Ер жынысы (кейбір зерттеулерде)

13. Анатомиялық корреляция:

14. Перианальды абсцесс → Интерсфинктериялық немесе төмен транссфинктериялық фистула
15. Ишиоректалды абсцесс → Транссфинктериялық фистула
16. Интерсфинктериялық абсцесс → Интерфинктериялық фистула
17. Супралеваторлық абсцесс → Супрасфинктериялық немесе экстрасфинктериялық фистула
18. Жылқының абсцессі → Бірнеше трактісі бар күрделі фистула

Абсцесс дренаждық жүйелері мен әдістері

Абсцесс дренажының принциптері

1. Негізгі мақсаттар:
2. Іріңді материалды адекватты эвакуациялау
3. Ауырсынуды және қысымды жеңілдету
4. Инфекцияның таралуының алдын алу
5. Тіндердің зақымдануын азайту
6. Емдеуді жеңілдету
7. Негізгі фистуланы анықтау (бар болса)

8. Сфинктердің қызметін сақтау

9. Уақытты қарастыру:

10. Симптоматикалық абсцесс үшін шұғыл дренаж
11. Жүйелік уыттылық немесе иммунитеті төмендеген науқастар үшін шұғыл дренаж
12. Анықталған абсцессте бақылау немесе антибиотиктердің рөлі жоқ

13. Күрделі, көп топтамалы жинақтар үшін кезеңдік тәсілді қарастыру

14. Операция алдындағы бағалау:

15. Клиникалық тексеру (инспекция, пальпация, сандық ректалды тексеру)
16. Төзімді болған кезде аноскопия
17. Күрделі немесе қайталанатын жағдайларда бейнелеу (МРТ, эндоанальды ультрадыбыстық)
18. Негізгі жағдайларды бағалау (IBD, қант диабеті, иммуносупрессия)

19. Сфинктердің қызметін және континенттілігін бағалау

20. Анестезия опциялары:

21. Жергілікті анестезия: қарапайым, беткей перианальды абсцесстерге қолайлы
22. Аймақтық анестезия: күрделі жағдайларда жұлын немесе каудальды анестезия
23. Жалпы анестезия: күрделі, терең немесе көп абсцесстерге
24. Процедуралық седация: Таңдалған жағдайларға арналған опция
25. Таңдауға әсер ететін факторлар: Науқас факторлары, абсцесс күрделілігі, хирургтың қалауы

Хирургиялық дренаж әдістері

1. Қарапайым кесу және дренаж:
2. Техника: Максималды флуктуация нүктесіндегі крест тәрізді немесе сызықты кесу
3. Көрсеткіштер: Беткейлік, жақсы локализацияланған перианальды абсцесстер
4. Процедура:
   • Сфинктердің зақымдануын болдырмау үшін радиалды түрде (мүмкіндігінше) орналастырылған
   • Толық дренажды қамтамасыз ету үшін жеткілікті ашу
   • Локуляцияларды бұзу үшін сандық барлау
   • Тұзды немесе антисептикалық ерітіндімен суару
   • Некрозданған тіндердің минималды депридизациясы
   • Дренажды немесе қаптаманы орналастыру (міндетті емес)
5. Артықшылықтары: Қарапайым, жылдам, минималды жабдық қажет

6. Шектеулер: Күрделі немесе терең абсцесстер үшін жеткіліксіз болуы мүмкін

7. Терең абсцесстерді локализациялау әдістері:

8. Инемен аспирация: Терең жинақтарды алдын ала оқшаулау
9. Бейнелеу нұсқаулығы: Күрделі жағдайларда ультрадыбыстық немесе КТ басқаратын дренаж
10. Трансректалды тәсіл: Жоғары сфинктериялық немесе супралеваторлы абсцесстерге

11. Біріктірілген тәсілдер: Таға абсцессі үшін бірнеше жерден синхронды дренаж

12. Абсцесс орналасуы бойынша мамандандырылған тәсілдер:

13. Перианальды: Сыртқы тәсіл, радиалды кесу, үлкен коллекциялар үшін қарсы кесуді қарастырыңыз
14. Ишиоректалды: Үлкенірек кесу, кеңірек барлау, қарсы дренаж мүмкіндігі
15. Интерсфинктериялық: Трансанальды тәсіл арқылы ішкі дренажды қажет етуі мүмкін
16. Супралеватор: Біріктірілген тәсілді қажет етуі мүмкін (трансанальды және сыртқы)

17. Таға: Көбінесе қарсы дренажды және сетонды орналастырумен бірнеше рет кесу

18. Абсцессті дренаждау кезінде фистуланы анықтау:

19. Бастапқы дренаждан кейін жұмсақ зондтау
20. Сутегі асқын тотығын немесе метилен көкін инъекциялау
21. Ішкі ашу үшін аноскопиялық зерттеу
22. Болашақта анықтама үшін нәтижелерді құжаттау
23. Жедел және кешіктірілген фистулаларды емдеуді қарастыру

Дренаждық қосымшалар мен жүйелер

1. Пассивті дренаж опциялары:
2. Қаптаманы ашыңыз: Тұрақты түрде ауыстырылатын дәстүрлі дәке орауыш
3. Бос қаптама: Қуысты толтырмай өткізгіштігін сақтау үшін минималды дәке
4. Қаптама жоқ: Қарапайым абсцесстерге жиі қолданылатын әдіс

5. Жараны қорғау құралдары/стенттер: Ерте сауығу кезінде ашудың ашықтығын сақтау

6. Белсенді дренаж жүйелері:

7. Пенроза дренажы: Жұмсақ резеңке дренаж, пассивті тәуелді дренаж
8. Жабық сорғыштар: Джексон-Пратт немесе ұқсас, белсенді эвакуация
9. Саңырауқұлақ/Малекот катетері: Терең абсцесстерге арналған ретенционды катетер

10. Циклді төгу: Ыдыс ілмектері немесе бос сетондар ретінде орналастырылған ұқсас материал

11. Теріс қысымды жара терапиясы (NPWT):

12. Көрсеткіштер: Үлкен қуыстар, күрделі жаралар, кеш жазылу
13. Техника: Бақыланатын теріс қысыммен арнайы көбік пен окклюзиялық таңғышты қолдану
14. Артықшылықтары: Күшейтілген түйіршіктеу, ісінуді азайту, бақыланатын экссудат
15. Шектеулер: Құны, мамандандырылған жабдыққа деген қажеттілік, ашық тамырларға немесе қатерлі ісікке қарсы

16. Дәлел: Перианальды абсцесстер үшін шектеулі арнайы деректер, бірақ жағдайлар сериясында перспективалы нәтижелер

17. Суару жүйелері:

18. Үздіксіз суару-сору: Күрделі, ластанған қуыстарға арналған
19. Үзіліссіз суару: Киім ауыстыру кезінде орындалады
20. Антибиотикалық суару: Тиімділік үшін шектеулі дәлелдер
21. Іске асыру: кіріс және шығыс катетерлерін, сұйықтықты басқаруды қажет етеді

Дренаждан кейінгі басқару

1. Жараларды күту хаттамалары:
2. Тұрақты тазалау (душ, отыратын ванналар)
3. Дренаж көлеміне байланысты киіну жиілігін өзгертеді
4. Емдеу кезінде қаптама көлемінің біртіндеп азаюы
5. Мерзімінен бұрын жабу немесе дренаждың жеткіліксіздігін бақылау

6. Пациентті өзін-өзі күту әдістері бойынша оқыту

7. Ағызуды басқару:

8. Дренаж көлемі мен сипатын бағалау
9. Дренаж азайған сайын біртіндеп алып тастау
10. Клиникалық жауап негізінде жою уақыты
11. Дренаждар арқылы суару (таңдалған жағдайлар)

12. Қайталанатын жинақта көрсетілген болса, ауыстыру

13. Антибиотиктерді қарастыру:

14. Асқынбаған абсцесстерді адекватты дренаждан кейін әдетте талап етілмейді
15. Антибиотиктерге көрсеткіштер:
    • Жүйелік қабыну реакциясы
    • Кең таралған целлюлит
    • Иммунитет тапшылығы бар хост
    • Протездік жүрек қақпақшалары немесе жоғары эндокардит қаупі
    • Қант диабетімен ауыратын науқастар
    • Дренаждың жеткіліксіздігі

16. Ықтимал патогендерге және жергілікті қарсылық үлгілеріне негізделген таңдау

17. Бақылау хаттамасы:

18. 1-2 апта ішінде бастапқы тексеру
19. Адекватты емдеуді бағалау
20. Астыңғы фистуланы бағалау
21. Көрсетілген жағдайда қосымша бейнелеуді қарастыру
22. Қайталану қаупіне ұзақ мерзімді бақылау

Сетон техникасы мен материалдары

Сетон негіздері

1. Анықтамасы және мақсаты:
2. Сетон - фистула жолынан өтетін жіп, тігіс немесе серпімді материал
3. Латын тілінен шыққан «seta» қылшық немесе шаш дегенді білдіреді
4. Тарихи қолданылуы Hippocrates-тен басталады
5. Түрі мен қолданбасына байланысты бірнеше функциялар

6. Күрделі фистулаларды кезеңді емдеудің негізі

7. Негізгі функциялар:

8. Дренаж: Абсцесс реформациясының алдын алып, тракттың ашықтығын сақтайды
9. Белгілеу: Кейінгі түпкілікті емдеуге арналған жолды анықтайды
10. Кесу: жабық тіндерді (ең алдымен сфинктердің бұлшықеттерін) біртіндеп бөледі.
11. Ынталандыру: Тракт айналасындағы фиброзды ынталандырады
12. Жетілу: Эпителизацияға және тракттың тұрақтануына мүмкіндік береді

13. Тартқыш: Тіндердің біртіндеп бөлінуін немесе қайта орналасуын жеңілдетеді

14. Функция бойынша классификация:

15. Ағызу/бос сетон: Кеспейді, дренажды сақтайды
16. Сетонды кесу: Жабық тіндерді біртіндеп бөледі
17. Химиялық кесу сетоны: Тіндердің бөлінуін жақсарту үшін химиялық агентті пайдаланады
18. Сетонды белгілеу: Жоспарланған түпкілікті процедура үшін трактатты анықтайды
19. Дәрілік Сетон: Дәрілерді трактқа жеткізеді (мысалы, антибиотиктер)

20. Гибридті тәсілдер: Жоғарыдағы функциялардың комбинациясы

21. Сетонды орналастыруға арналған көрсеткіштер:

22. Күрделі немесе жоғары трансфинктериялық фистулалар
23. Көп немесе қайталанатын фистулалар
24. Белсенді сепсис немесе абсцесс болуы
25. Крон ауруымен байланысты фистулалар
26. Түпкілікті емдеуге көпір
27. Дереу түпкілікті хирургиялық араласуға жарамсыз науқастар
28. Кезеңдік тәсілде сфинктердің қызметін сақтау

Сетон материалдары

1. Сіңілмейтін тігістер:
2. Жібек: Дәстүрлі материал, өрілген, жоғары үйкеліс
3. Нейлон/Пролен: Монофиламент, тегіс, аз реактивті
4. Этибонд/Мерсилен: Өрілген полиэфир, берік
5. Сипаттамалары: Төзімді, айнымалы серпімділік, қайта бекітуді қажет етуі мүмкін

6. Қолданбалар: Ең алдымен кесу жиынтықтары, кейбір таңбалау қолданбалары

7. Эластикалық материалдар:

8. Силастикалық ыдыс ілмектері: Ең жиі қолданылатын серпімді сетон
9. Резеңке жолақтар: Қарапайым, оңай қол жетімді
10. Пенроза дренажы: Үлкенірек диаметр, дренаж үшін жақсы
11. Коммерциялық серпімді жиынтықтар: Мақсатқа сай жасалған өнімдер
12. Сипаттамалары: Тұрақты кернеу, өзін-өзі реттеу, жайлылық

13. Қолданбалар: Кесу жиынтықтары, ыңғайлы су төгетін қондырғылар

14. Мамандандырылған коммерциялық өнімдер:

15. Comfort Drain™: Арнайы дизайн ерекшеліктері бар силикон негізіндегі
16. Supraloop™: Алдын ала оралған стерильді серпімді ілмек
17. Кшар сутра: Аюрведиялық дәрілік жіп (химиялық жиынтықтарды қараңыз)
18. Сипаттамалары: Стандартталған дизайн, жайлылық немесе функция үшін арнайы мүмкіндіктер

19. Қолданбалар: Дизайн мақсатына байланысты әртүрлі

20. Импровизацияланған материалдар:

21. IV түтік: Тегіс, реактивті емес
22. Нәрестелерді тамақтандыруға арналған түтіктер: Шағын диаметр, икемді
23. Силиконды түтік: Әр түрлі диаметрлер бар
24. Сипаттамалары: Оңай қол жетімді, үнемді

25. Қолданбалар: Ең алдымен сетондарды төгу

26. Химиялық сетондар:

27. Кшар сутра: сілтілі шөптермен қапталған аюрведиялық жіп
28. Дәрілік жіптер: Әртүрлі антибиотиктер немесе антисептикалық сіңдірулер
29. Сипаттамалары: Механикалық және химиялық әсерлерді біріктіреді
30. Қолданбалар: Жетілдірілген кесу әсері, ықтимал микробқа қарсы қасиеттері

Орналастыру техникасы

1. Негізгі орналастыру процедурасы:
2. Анестезия: Күрделілікке негізделген жергілікті, аймақтық немесе жалпы
3. Позициялау: Литотомия немесе бейім пышақ
4. Тракттарды анықтау: Сыртқы саңылаудан ішкі саңылауға дейін зондтау
5. Материалды дайындау: Сәйкес сетон материалын таңдау және дайындау
6. Орналастыру әдісі: зондты, қысқышты немесе тігісті тасушыны пайдаланып тракт арқылы жіппен өткізу

7. Қауіпсіздік: Сетон түріне негізделген сәйкес керілумен байлау

8. Суды төгу/бос сетон техникасы:

9. Минималды кернеуді қолдану
10. Аздап қозғалуға мүмкіндік беретін сенімді түйін
11. Дренажға мүмкіндік беретін, бірақ мерзімінен бұрын жабылудың алдын алу үшін орналастыру
12. Жиі абсцесс дренажымен біріктіріледі
13. Ұзақтығы әдетте аптадан айға дейін

14. Түпкілікті емдеудің прекурсоры болуы мүмкін

15. Сетонды кесу техникасы:

16. Дәстүрлі тәсіл: Аралықпен үдемелі тарылту
17. Өзін-өзі кесу тәсілі: Үздіксіз кернеуді қамтамасыз ететін серпімді материал
18. Орналастыру: трактінің сфинктерінің қоршау бөлігі
19. Шиеленіс: Біртіндеп қысымды некроз жасау үшін жеткілікті
20. Реттеу: Мерзімді қатайту (серпімді емес) немесе ауыстыру (серпімді)

21. Ұзақтығы: Толық бөлуге дейін апталар мен айлар

22. Біріктірілген тәсілдер:

23. Екі сатылы сетон: Бастапқы бос сетон, содан кейін кесу сетоны
24. Сетонмен ішінара фистулотомия: Сфинктердің бөлігі үшін сетонмен тері астындағы бөлікті бөлу
25. Бірнеше сетондар: Күрделі немесе тармақталған фистулалар үшін
26. Seton Plus Advance Flap: Клапан процедурасынан бұрын сепсисті бақылау үшін сетон

27. Сетон басқа әдістерге көпір ретінде: LIFT, тығын немесе сфинктерді сақтайтын басқа амалдар

28. Арнайы қарастырулар:

29. Жоғары трактаттар: Арнайы құралдар немесе әдістер қажет болуы мүмкін
30. Бірнеше трактаттар: Әрбір компонентке жүйелі көзқарас
31. Жылқы фистулалары: Жиі бірнеше орнатуды немесе қарсы дренажды қажет етеді
32. Қайталанатын фистулалар: Барлық трактаттарды мұқият анықтау
33. Крон ауруы: Әдетте бос, кесілмейтін сетондар

Басқару және реттеу

1. Су төгетін сетонды басқару:
2. Минималды манипуляция қажет
3. Сыртқы саңылаулардың айналасын мерзімді тазалау
4. Адекватты дренажды бағалау
5. Сынған немесе орнынан қозғалған жағдайда ауыстыру
6. Клиникалық жауап пен емдеу жоспарына негізделген ұзақтығы

7. Қажет болған жағдайда түпкілікті емдеуге көшу

8. Кесу сетонын басқару:

9. Серпімді емес материалдар:
   • Жоспарлы қатайту (әдетте әр 2-4 апта сайын)
   • Тракт арқылы үлгерімді бағалау
   • Күшейген шиеленіспен қайта байлау
   • Науқасқа төзімділік пен ауырсынуды ескеру
   • Тін толығымен бөлінгенде аяқталады

10. Эластикалық материалдар:

    • Өздігінен реттелетін кернеу
    • Прогресті кезеңді бағалау
    • Кернеу жеткіліксіз болса ауыстыру
    • Тін толығымен бөлінгенде аяқталады

11. Ауырсынуды басқару:

12. Реттеу алдында күтілетін анальгезия
13. Қатаңдан кейін тұрақты анальгетиктер
14. Ыңғайлы болу үшін отыру ванналары
15. Түзету үшін жергілікті анестетикті қарастыру

16. Прогресс пен пациентке төзімділік арасындағы тепе-теңдік

17. Асқынулар және басқару:

18. Мерзімінен бұрын ығысу: Сәйкес анестезиямен ауыстыру
19. Дренаждың жеткіліксіздігі: Қосымша дренажды немесе сетонды қайта қарауды қарастырыңыз
20. Шамадан тыс ауырсыну: Кернеуді реттеу, анальгезия, мүмкін уақытша қопсыту
21. Тіндердің реакциясы: Жергілікті күтім, балама материалды қарастыру

22. Баяу прогресс: Техниканы қайта бағалау, тәсілдің мүмкін өзгеруі

23. Соңғы нүктелер және өту:

24. Сетонды төгу: Сепсистің шешілуі, тракттың жетілуі, түпкілікті емдеуге дайындығы
25. Сетонды кесу: Жабық тіннің толық бөлінуі, жараның эпителиализациясы
26. Сетонды белгілеу: Жоспарланған түпкілікті процедураны аяқтау
27. Құжаттама: Болашақта анықтама алу үшін орындалу барысы мен нәтижелерін анық жазу

Сетондармен клиникалық нәтижелер

1. Сетонды ағызу нәтижелері:
2. 90-95% жағдайда сепсиспен тиімді бақылау
3. Орнында болған кезде қайталанатын абсцесс қаупі төмен
4. Континентке ең аз әсер ету
5. Пациентті қабылдау жалпы жақсы

6. Жалғыз түпкілікті ем емес (артық араласусыз жойылған жағдайда қайталану)

7. Сетон нәтижелерін кесу:

8. 80-100% жағдайда фистуланың ақырғы жазылуы
9. Кесуді аяқтау ұзақтығы: 6 аптадан 6 айға дейін (орта есеппен 3 ай)
10. 0-35% жағдайда кішігірім зәр ұстамау (ең алдымен газ).
11. 0-5% жағдайында үлкен зәр ұстамау

12. Несеп ұстамау қаупі жоғары:

    • Әйелдердегі алдыңғы фистулалар
    • Бірнеше алдыңғы процедуралар
    • Жоғары транссфинктериялық немесе супрасфинктериялық фистулалар
    • Сфинктердің бұрыннан бар ақаулары

13. Салыстырмалы нәтижелер:

14. фистулотомияға қарсы: Ұқсас сауығу жылдамдығы, кесу сетондарымен жоғары ұстамау
15. ілгерілету Flap қарсы: Сәттілік деңгейі төмен, бірақ қарапайым әдіс
16. LIFT процедурасына қарсы: Әртүрлі қолданбалар, көбінесе қосымша
17. Fistula Plug қарсы: Сетон жиі штепсельді орналастырудан бұрын болады

18. фибрин желіміне қарсы: Желім жағу алдында сетонды дренаждау нәтижені жақсартуы мүмкін

19. Арнайы популяциялар:

20. Крон ауруы: 70-80% жүйесінде ерекше құнды, ұзақ мерзімді бақылауды ағызу қондырғылары
21. АИВ/иммунитет тапшылығы: Сепсисті бақылау үшін тиімді, ұзағырақ уақытты қажет етуі мүмкін
22. Қайталанатын фистулалар: Жетістік көрсеткіштері бастапқы жағдайларға қарағанда төмен
23. Кешенді/талы фистулалары: Жиі бірнеше немесе дәйекті тәсілдерді қажет етеді

Емдеу алгоритмдері және шешім қабылдау

Бастапқы бағалау және диагностика

1. Клиникалық бағалау:
2. Егжей-тегжейлі тарих: Басталуы, ұзақтығы, алдыңғы эпизодтар, негізгі жағдайлар
3. Физикалық тексеру: Инспекция, пальпация, сандық тік ішекті тексеру
4. Аноскопия/проктоскопия: ішкі ашуды анықтау, байланысты патология
5. Сфинктердің қызметін және негізгі континенттілігін бағалау

6. Жүйелік симптомдар немесе асқынуларды бағалау

7. Бейнелеу әдістері:

8. МРТ жамбас: Күрделі немесе қайталанатын фистулалар үшін алтын стандарт
   • Артықшылықтары: Жұмсақ тіндердің тамаша контрасты, көп жазықтықты бейнелеу
   • Қолданылуы: Күрделі, қайталанатын немесе Крон ауруымен байланысты фистулалар
   • Шектеулер: құны, қолжетімділігі, қарсы көрсеткіштері
9. Эндоанальды ультрадыбыстық (EAUS):
   • Артықшылықтары: Нақты уақытта бейнелеу, сфинктерді бағалау
   • Қолданылуы: интерсфинктериялық және төмен транссфинктериялық фистулалар
   • Шектеулер: Операторға тәуелді, шектеулі көру аймағы
10. Фистулография:
    • Артықшылықтары: трактатты динамикалық бағалау
    • Қолданулар: Таңдалған күрделі жағдайлар
    • Шектеулері: инвазивті, шектеулі сезімталдық

11. КТ сканерлеу:

    • Артықшылықтары: абсцессті анықтауға тамаша
    • Қолдану: күдікті терең немесе күрделі абсцесс
    • Шектеулер: МРТ-ге қарағанда фистулаларды кескіндеу үшін азырақ егжей-тегжейлі

12. Тәуекелдерді жіктеу және бағалау:

13. Тиісті жіктеу жүйесін қолдану (Парк, Сент Джеймс, АГА)
14. Сфинктердің тартылуын бағалау
15. Нашар емделудің немесе зәр ұстамаудың қауіп факторларын анықтау
16. Науқасқа тән факторларды ескеру (жасы, жынысы, қатар жүретін аурулар)
17. Өмір сапасына әсер етуді бағалау

Жедел абсцессті басқару алгоритмі

1. Бастапқы презентация:
2. Қарапайым, үстірт абсцесс:
   • Жергілікті анестезиямен кесу және дренаждау
   • Буып-түю мен орамасыз дегенді қарастырыңыз
   • Емдеу және фистуланы бағалау үшін бақылау

3. Күрделі немесе терең абсцесс:

   • Диагноз белгісіз немесе күрделі анатомияға күдік болса, бейнелеу
   • Тиісті анестезиямен дренаж (облыстық/жалпы)
   • Дренажды орналастыруды қарастырыңыз
   • Ішкі ашу үшін мұқият тексеру

4. Операция кезіндегі шешім қабылдау нүктелері:

5. Фистула анықталған жоқ:
   • Толық дренаж және жараны тиісті емдеу
   • Емдеу және фистуланың ықтимал дамуын бақылау
6. Анықталған фистула, қарапайым анатомия:
   • Біріншілік фистулотомияны қарастырыңыз, егер:
   • Беткейлік немесе төмен интерсфинктериялық
   • Сфинктердің минималды зақымдануы
   • Несеп ұстамаудың қауіп факторлары жоқ

7. Анықталған фистула, күрделі анатомия:

   • Абсцессті дренаждау
   • Сетонның бос орналасуы
   • Жоспарланған кезеңдік тәсіл

8. Дренаждан кейінгі басқару:

9. Күрделі емес курс:
   • Күнделікті жара күтімі
   • 2-4 аптадан кейін бақылау
   • Толық сауығу үшін бағалау

10. Тұрақты симптомдар немесе қайталану:

    • Тексеру арқылы қайта бағалау ± бейнелеу
    • Егер бұрын анықталмаған болса, негізгі фистуланы қарастырыңыз
    • Сетонды орналастыру арқылы ықтимал қайталанатын дренаж

11. Арнайы сценарийлер:

12. Иммунитет тапшылығы бар науқас:
    • Антибиотиктердің төменгі шегі
    • Агрессивті дренаж әдісі
    • Жақынырақ бақылау
13. Крон ауруы:
    • Гастроэнтерологиямен үйлестіру
    • Аурудың белсенділігін бағалау
    • Медициналық оңтайландыруды қарастыру
14. Қайталанатын абсцесс:
    • Негізгі фистулаға күшті күдік
    • Бейнелеудің төменгі шегі
    • Анестезиямен тексеруді қарастырыңыз

Фистулаларды басқару алгоритмі

1. Бастапқы бағалау кезеңі:
2. Қарапайым фистула критерийлері:
   • Төмен тракт (ең аз сфинктердің зақымдануы)
   • Бір тракт
   • Алдын ала операция жасалмаған
   • Крон ауруы жоқ
   • Радиация тарихы жоқ
   • Әйелдерде алдыңғы емес

3. Күрделі фистула критерийлері: Төмендегілердің кез келгені:

   • Жоғары тракт (сфинктердің елеулі зақымдануы)
   • Бірнеше трактаттар
   • Бұрынғы операциядан кейін қайталанатын
   • Крон ауруы
   • Алдыңғы радиация
   • Әйелдердегі алдыңғы
   • Бұрыннан бар зәр ұстамау

4. Қарапайым фистула жолы:

5. Біріншілік фистулотомия:
   • Қарапайым фистулалар үшін алтын стандарт
   • Сәттілік көрсеткіштері 90-95%
   • Несеп ұстамау қаупі төмен
   • Көп жағдайда амбулаториялық процедура

6. Егер шекаралық сфинктердің тартылуы болса, балама:

   • Біріншілік сфинктерді жөндеумен фистулотомия
   • LIFT процедурасы
   • Жақсарту қақпағы

7. Күрделі фистула жолы:

8. Бастапқы сепсиспен күресу:
   • Анестезия бойынша тексеру
   • Кез келген байланысты абсцессті дренаждау
   • Сетонның бос орналасуы
   • Негізгі шарттарды оңтайландыру

9. Түпкілікті емдеу нұсқалары (арнайы анатомияға және науқас факторларына негізделген):

   • Кесетін сетонмен кезеңді фистулотомия:
   • Дәстүрлі көзқарас
   • Кейбір дәрежедегі зәр ұстамаудың жоғары қаупі
   • Түпкілікті емдеуге басымдық беретін таңдалған науқастарды қарастырыңыз
   • Сфинктерді сақтау опциялары:
   • LIFT процедурасы
   • Жақсарту қақпағы (алдын ала орнатылған немесе онсыз)
   • Фистула тығыны
   • VAAFT (бейне көмегімен анальды фистуламен емдеу)
   • FiLaC (фистула лазермен жабу)
   • Комбинациялық тәсілдер

10. Арнайы қарастырулар:

11. Крон ауруы:
    • Алғашқы медициналық оңтайландыру
    • Ұзақ мерзімді бос сетондар жиі таңдалады
    • Жиынтықтарды кесуге арналған шектеулі рөл
    • Таңдалған жағдайларда ілгерілету қақпақтары
    • Ауыр жағдайларда дивертациялық стоманы қарастыру
12. АИВ/иммунитет тапшылығы:
    • Консервативті көзқарас
    • Ұзақ мерзімді дренаж жиі таңдалады
    • Иммундық статус оңтайландырылған кезде кезеңді түпкілікті емдеу
13. Қайталанатын фистулалар:
    • Анатомияны мұқият қайта бағалау
    • Қайталауды қарастырыңыз
    • Сфинктерді сақтайтын тәсілдердің төменгі шегі
    • Таңдалған орталықтардағы дің жасушаларына негізделген терапияның әлеуеті

Шешім қабылдау факторлары

1. Фистуламен байланысты факторлар:
2. Анатомиялық классификация (Парк, Сент-Джеймс)
3. Ішкі ашылу орны
4. Сфинктердің тартылу дәрежесі
5. Екінші трактаттар немесе қуыстардың болуы
6. Қайталанатын және негізгі

7. Аурудың ұзақтығы

8. Науқасқа байланысты факторлар:

9. Базалық континенттілік
10. Жасы және жынысы
11. Негізгі жағдайлар (IBD, қант диабеті, иммуносупрессия)
12. Бұрынғы аноректалды операциялар
13. Әйелдердегі акушерлік анамнез
14. Мамандық және өмір салты туралы ойлар

15. Пациенттердің қалауы мен басымдықтары

16. Хирургпен байланысты факторлар:

17. Әртүрлі техникалармен тәжірибе
18. Қолда бар жабдықтар мен ресурстар
19. Нақты тәсілдермен танысу
20. Қолда бар дәлелдемелерді түсіндіру

21. Шектеулерді орнатуға машықтандыру

22. Дәлелдерге негізделген ойлар:

23. Әртүрлі тәсілдердің табыс көрсеткіштері
24. Несеп ұстамау қаупі
25. Қалпына келтіру уақыты және науқасқа әсері
26. Экономикалық тиімділік
27. Ұзақ мерзімді нәтижелер және қайталану жиілігі

Нәтижені бағалау және бақылау

1. Табыстың анықтамалары:
2. Сыртқы және ішкі саңылауларды толық емдеу
3. Дренаждың болмауы
4. Симптомдарды шешу
5. Континенттікті сақтау
6. Бақылау кезеңінде қайталану байқалмайды

7. Пациенттің қанағаттануы және өмір сүру сапасы

8. Бақылау хаттамасы:

9. Қысқа мерзімді: емдеуді бастапқы бағалау үшін 2-4 апта
10. Орта мерзімді: қайталану мониторингі үшін 3-6 ай
11. Ұзақ мерзімді: күрделі істер бойынша жыл сайынғы шолу
12. Симптомдарға байланысты қайта бағалау

13. Күдікті қайталану үшін бейнелеуді қарастыру

14. Қайталануды басқару:

15. Анатомияны мұқият қайта бағалау
16. Сәтсіздік механизмін анықтау
17. Альтернативті тәсілді қарастыру
18. Өткізіп алған трактаттар немесе ішкі саңылауларды бағалау

19. Негізгі жағдайды бақылауды бағалау

20. Өмір сапасын бағалау:

21. Континентті бағалау жүйелері (Векснер, FISI)
22. Ауруға тән өмір сапасының шаралары
23. Пациенттің қанағаттануын бағалау
24. Күнделікті әрекеттер мен жұмысқа әсер ету
25. Қажет болған кезде жыныстық функцияны бағалау

Қорытынды

Перианальды абсцесстер мен фистулаларды емдеу нюансты, пациентке бағытталған тәсілді қажет ететін тік ішек хирургиясының күрделі және дамып келе жатқан саласын білдіреді. Абсцесстерді адекватты дренаждың және фистулаларды түпкілікті емдеудің негізгі принциптері тұрақты болып қала береді, бірақ бұл жағдайлар туралы түсінігіміз алға жылжып, жаңа технологиялар пайда болған сайын арнайы әдістер мен тәсілдер дами береді.

Перианальды абсцесстерге арналған дренаж жүйелері қарапайым кесу мен дренаждан әртүрлі дренаж түрлерін, теріс қысымды терапияны және күрделі коллекциялар үшін кескінді басқаруды қамтитын күрделірек әдістерге дейін жетілді. Негізгі мақсат іріңді материалды тиімді эвакуациялау және тіндердің зақымдануын азайту және сфинктердің жұмысын сақтау кезінде сепсиспен күресу болып қала береді. Шамамен 30-50% барабар дренажды аноректальді абсцесстерде кейінгі фистулалар пайда болатынын мойындау мұқият бағалаудың және тиісті бақылаудың маңыздылығын көрсетеді.

Сетон әдістері анальды фистулаларды, әсіресе күрделілерді емдеудің негізі болып табылады. Сетон түрлерінің, материалдардың және қолданбалардың әртүрлілігі олар қарастыратын жағдайлардың біркелкі еместігін көрсетеді. Жолдың ашықтығын сақтайтын және сепсисті бақылайтын қарапайым дренаждық сетондардан бастап, жабық тіндерді бірте-бірте бөлетін кесу сетондарына дейін бұл тәсілдер кезеңді басқарудың құнды нұсқаларын ұсынады. Материалдардың дәстүрлі жібектен заманауи серпімді және мамандандырылған коммерциялық өнімдерге эволюциясы тиімділікті де, емделушіге жайлылықты да арттырды.

Перианальды абсцесстер мен фистулаларды емдеу алгоритмдері егжей-тегжейлі анатомиялық бағалауды, пациентке тән факторларды есепке алуды және сфинктерді сақтайтын опциялардың кеңеюін қамтитын барған сайын жетілдірілді. Қарапайым және күрделі фистулалар арасындағы айырмашылық бастапқы басқару шешімдерін қабылдайды, фистулотомия қарапайым фистулалар үшін алтын стандарт болып қала береді және күрделі жағдайларда талап етілетін неғұрлым нюансты, жиі кезеңді әдіс. Жетілдірілген бейнелеудің, әсіресе МРТ-ның интеграциясы фистулаларды дәл жіктеу және тиісті араласуды жоспарлау қабілетімізді айтарлықтай жақсартты.

Арнайы популяцияларды, әсіресе Крон ауруы бар науқастарды басқару колоректальды хирургтар мен гастроэнтерологтардың тығыз ынтымақтастығын талап ететін ерекше қиындықтарды тудырады. Бұл науқастардың хирургиялық түзетуден гөрі бос сетондармен ұзақ мерзімді дренаждан жиі пайда көретінін мойындау осы қиын топтағы нәтижелерді жақсартты.

Болашаққа қарайтын болсақ, сфинктерді сақтау әдістерін үздіксіз жетілдіру, жаңа биоматериалдарды әзірлеу және регенеративті медицина тәсілдерін әлеуетті қолдану нәтижелерді одан әрі жақсартуға уәде береді. Дегенмен, дәл анатомиялық бағалаудың, сепсисті тиімді бақылаудың және сфинктердің сақталуын мұқият қарастырудың негізгі принциптері табысты басқару үшін орталық болып қала береді.

Қорытындылай келе, перианальды абсцесстер мен фистулаларды тиімді емдеу негізгі патофизиологияны жан-жақты түсінуді, пациенттің жеке факторларын мұқият бағалауды және әртүрлі терапевтік қару-жарақтардың жеке көзқарасын талап етеді. Әрбір жағдайдың бірегей аспектілерін шешу үшін икемділікті сақтай отырып, дәлелді алгоритмдерді қолдану арқылы клиникалар осы қиын жағдайлары бар науқастар үшін нәтижелерді оңтайландыра алады.

Медициналық жауапкершіліктен бас тарту: Бұл ақпарат тек білім беру мақсаттарына арналған және кәсіби медициналық кеңесті алмастырмайды. Диагностика және емдеу үшін білікті медициналық қызмет көрсетушімен кеңесіңіз. Invamed бұл мазмұнды медициналық технологияларға қатысты ақпараттық мақсаттар үшін ұсынады.