肛門周囲膿瘍と瘻孔の管理：ドレナージシステム、セトンテクニック、治療アルゴリズム

はじめに

肛門周囲膿瘍と瘻孔は、大腸肛門科診療において重大な問題を引き起こす肛門敗血症の一領域である。これらの疾患は相互に関連しており、肛門周囲膿瘍はしばしば急性炎症期を表し、その管理が不十分であれば、慢性瘻孔に進展する可能性がある。肛門腺の感染により膿瘍が形成され、その膿瘍が様々な解剖学的平面を経て、自然排膿または外科的排膿後に瘻孔形成に至る可能性がある。

これらの病態の管理には、敗血症の効果的な治療と肛門括約筋機能およびQOLの維持のバランスをとる、微妙なアプローチが必要である。膿瘍に対する外科的ドレナージと瘻孔に対する最終治療の基本原則は一貫しているが、具体的な手技、時期、アプローチは個々の患者の病態、解剖学的構造、基礎疾患に合わせて調整する必要がある。単純な皮下膿瘍から括約筋複合体の大部分を横断する複雑な多枝瘻孔まで、病態の多様性を考慮すると、このことは特に重要である。

セトン留置は、多くの肛門瘻、特に複雑な瘻孔の管理における要である。瘻管に留置される縫合糸や弾性材料は、排液の維持や敗血症の抑制から、括約筋の段階的な分割や最終治療への橋渡しまで、さまざまな目的を果たす。セトンの種類、素材、手技の多様性は、それらが対処する病態の複雑さと、外科的アプローチの経時的な進化を反映している。

肛門周囲膿瘍および瘻孔の治療アルゴリズムは、画像診断、手術手技、および疾患の病態生理学の理解の進歩を取り入れて、かなり進化している。最新のアプローチでは、正確な解剖学的評価、敗血症のコントロール、コンチネンスの保持、炎症性腸疾患などの基礎疾患を含む患者固有の要因の考慮が重視されている。伝統的な外科的原則と新しい括約筋温存手技の統合により、外科医と患者が利用できる治療選択肢は拡大した。

この包括的な総説では、肛門周囲膿瘍および瘻孔管理の現状を、ドレナージシステム、セトン法、およびエビデンスに基づく治療アルゴリズムに焦点を当てて検証している。入手可能なエビデンスと実践的な洞察を統合することで、これらの困難な病態を十分に理解し、効果的に対処するための手段を臨床家に提供することを目的としている。

免責事項:この記事は、情報提供と教育のみを目的としています。専門家による医学的助言、診断、治療の代わりとなるものではありません。提供された情報は、健康問題や病気の診断や治療に使用されるべきではありません。インバメドは医療機器メーカーとして、医療技術の理解を深めるためにこのコンテンツを提供しています。病状や治療法に関するご質問は、必ず資格を有する医療提供者にご相談ください。

病態生理と分類

病因と病態

1. クリプト腺仮説:
2. 肛門腺は歯状線で肛門陰窩に排出される。
3. これらの腺の閉塞は、感染と膿瘍形成につながる。
4. 肛門膿瘍と瘻孔の約90%はこのメカニズムで生じる
5. 最も抵抗の少ない解剖学的平面に沿って感染が広がる。

6. 膿瘍の破裂または排膿により上皮化生した管（瘻孔）が形成される。

7. クリプト腺以外の原因:

8. 炎症性腸疾患（特にクローン病）
9. 外傷（異所性、産科性、異物を含む）
10. 放射線性直腸炎
11. 悪性腫瘍（原発性または再発性）
12. 特定感染症（結核、放線菌症、鼠径リンパ肉芽腫）
13. 化膿性汗腺炎

14. 免疫不全状態

15. 微生物学的側面:

16. 多細菌感染が多い
17. 腸内細菌が最も多い（大腸菌、バクテロイデス、プロテウス菌）
18. 表在性感染における皮膚細菌叢（ブドウ球菌、レンサ球菌）
19. 嫌気性菌はしばしば深部感染に存在する。

20. 免疫不全宿主では特定の病原体が優勢になることがある。

21. 永続的要因:

22. クリプト腺感染の継続
23. 瘻管の上皮化生
24. トラクト内の異物や破片
25. 不十分な排水
26. 基礎疾患（クローン病など）
27. 括約筋の動きと圧力勾配

膿瘍の分類

1. 解剖学的分類:
2. ペリアナル:最も一般的（60%）、外括約筋の表在性
3. 膀胱直腸:2番目に多い(30%)、肛門直腸窩に発現
4. 括約筋間:内括約筋と外括約筋の間
5. スーパーラレベーター:挙筋の上

6. 粘膜下:直腸粘膜下、歯状線上

7. 臨床プレゼンテーション:

8. 急性:急激な発症、激痛、腫脹、紅斑、変動性
9. 慢性:再発性エピソード、硬結、最小限の変動
10. ホースシュー:肛門管の円周方向の延長部

11. コンプレックス:多くの場合、全身症状を伴う。

12. 重症度評価:

13. 地域密着型:一つの解剖学的空間に限定される
14. 普及:複数のスペースを含む
15. システミック・インパクト:全身性炎症反応の有無
16. 壊死性:組織壊死を伴う急速に広がる感染症

瘻孔の分類

1. 公園の分類:
2. 括約筋間:内括約筋と外括約筋の間 (70%)
3. 経括約筋:両括約筋を越えて膀胱直腸窩へ (25%)
4. 括約筋上部:大胸筋を上方へ、そして挙筋を下降 (5%)

5. 括約筋外:肛門管を完全に迂回し、直腸から挙筋肛門を通る (<1%)

6. セント・ジェームズ大学病院分類（MRIベース）:

7. グレード1:単純線状括約筋間
8. グレード2:膿瘍または二次性管路を伴う括約筋間
9. グレード3:経括約筋
10. グレード4:膿瘍または二次感染を伴う経括約筋性

11. グレード5:スーパーレベータとトランスレベータ

12. 米国消化器病学会の分類:

13. シンプル:低頻度（表在性、括約筋間性、または低頻度括約筋横断性）、単路、手術歴なし、クローン病なし、放射線照射なし。

14. コンプレックス:高位（経括約筋性、括約筋上性、括約筋外性）、多発性、再発性、クローン病、放射線、女性では前方、既存失禁

15. その他の特徴:

16. 高対低:歯状線および括約筋病変との関係
17. 原発性 vs 再発性:過去の治療歴
18. 単一トラクトと複数トラクト:解剖学的複雑性
19. 馬蹄形コンフィギュレーション:円周方向の広がり
20. 内部開口部の位置:前方、後方、側方
21. 外部オープン場所:グッドソールルールの適用

膿瘍と瘻孔の関係

1. 自然史:
2. 十分に排膿された肛門膿瘍のうち30-50%が瘻孔を形成している。
3. 特定の部位で高率（括約筋間膿瘍など）
4. 表在性肛門周囲膿瘍の割合が低い

5. 膿瘍の再発は瘻孔の存在を強く示唆する。

6. 瘻孔形成の予測因子:

7. 排水時の内部開口部の識別
8. 同じ部位の膿瘍の再発
9. 複雑または深い膿瘍部位
10. 基礎疾患（クローン病など）
11. 初期ドレナージが不十分

12. 男性（一部の研究において）

13. 解剖学的相関:

14. 肛門周囲膿瘍→括約筋間または低位括約筋瘻
15. 膀胱直腸膿瘍 → 経括約筋瘻
16. 括約筋間膿瘍→括約筋間瘻孔
17. 括約筋上膿瘍→括約筋上瘻または括約筋外瘻
18. 馬蹄形膿瘍 → 複数の管を伴う複雑な瘻孔

膿瘍ドレナージシステムとテクニック

膿瘍ドレナージの原則

1. 基本目標:
2. 膿性物質の十分な排出
3. 痛みと圧迫感の緩和
4. 感染拡大防止
5. 組織損傷の最小化
6. 癒しの促進
7. 基礎にある瘻孔の同定（存在する場合）

8. 括約筋機能の維持

9. タイミング:

10. 症候性膿瘍に対する緊急ドレナージ
11. 全身毒性または免疫不全患者に対する緊急ドレナージ
12. 確立した膿瘍では、経過観察または抗生物質のみの役割はない

13. 複雑な多拠点コレクションに対する段階的アプローチの検討

14. 術前評価:

15. 臨床検査（検査、触診、直腸指診）
16. 忍容性があれば肛門鏡検査
17. 複雑な症例や再発症例の画像診断（MRI、肛門内超音波検査）
18. 基礎疾患（IBD、糖尿病、免疫抑制）の評価

19. 括約筋機能とコンチネンスの評価

20. 麻酔オプション:

21. 局所麻酔：単純で表面的な肛門周囲膿瘍に適している。
22. 局所麻酔：複雑な症例には脊椎麻酔または馬尾麻酔を用いる。
23. 全身麻酔：複雑な膿瘍、深い膿瘍、多発性膿瘍の場合
24. プロシージャル鎮静法：特定の症例に対するオプション
25. 選択に影響を与える要因患者因子、膿瘍の複雑さ、外科医の好み

外科的ドレナージ技術

1. 簡単な切開とドレナージ:
2. テクニック:最大変動点上の十字切開または直線切開
3. 適応症:表在性、限局性の肛門周囲膿瘍
4. 手続き:
   • 括約筋の損傷を避けるため、（可能な限り）放射状に切開する。
   • 完全な排水を可能にする十分な開口部
   • ロキュレーションを破るデジタル探査
   • 生理食塩水または消毒液による洗浄
   • 壊死組織の最小限のデブリードマン
   • ドレンまたはパッキンの設置（オプション）
5. メリット:簡単、迅速、必要最小限の設備

6. 制限事項:複雑な膿瘍や深い膿瘍には不適当かもしれない。

7. 深在性膿瘍の局在診断技術:

8. 針吸引:ディープ・コレクションの予備的ローカライズ
9. 画像ガイダンス:複雑な症例に対する超音波またはCTガイド下ドレナージ
10. 経直腸的アプローチ:高位括約筋間膿瘍または括約筋上膿瘍の場合

11. 複合的アプローチ:馬蹄形膿瘍に対する複数部位からの同期ドレナージ

12. 膿瘍部位別の専門的アプローチ:

13. ペリアナル:外部アプローチ、橈骨切開、大量採取の場合は反対側切開を考慮する
14. 膀胱直腸:より大きな切開、より広範な探査、逆ドレナージの可能性
15. 括約筋間:経肛門的アプローチによる体内ドレナージが必要な場合もある。
16. スーパーラレベーター:経肛門的アプローチと肛門外からのアプローチの併用が必要な場合もある。

17. ホースシュー:複数回の切開、しばしば反対側ドレナージとセトン留置を伴う

18. 膿瘍ドレナージ中の瘻孔の確認:

19. 初回ドレナージ後の優しいプロービング
20. 過酸化水素またはメチレンブルーの注入
21. 内部開口部の内視鏡検査
22. 将来の参考のための調査結果の文書化
23. 瘻孔の即時治療と遅延治療の検討

排水補助装置とシステム

1. パッシブ排水オプション:
2. オープンパッキング:伝統的なガーゼパッキング。
3. ルースパッキング:空洞を埋めずに開口性を維持するための最小限のガーゼ
4. 梱包なし:単純性膿瘍に対する一般的な治療法の増加

5. 創傷保護／ステント:治癒初期における開口部の開存性の維持

6. アクティブ排水システム:

7. ペンローズドレイン:ソフトゴムドレン、パッシブ依存ドレン
8. クローズド・サクション・ドレン:ジャクソン・プラットまたは類似の、アクティブ・エバキュエーション
9. マッシュルーム／マレコット・カテーテル:深部膿瘍に対する留置カテーテル

10. ループドレイン:ルース・セットンとして置かれたベッセル・ループまたは同様の素材

11. 陰圧創傷治療（NPWT）:

12. 適応症:大きな腔、複雑な創傷、治癒の遅れ
13. テクニック:陰圧をコントロールした特殊な発泡ドレッシングと閉塞性ドレッシングの適用
14. メリット:肉芽形成促進、浮腫軽減、滲出液コントロール
15. 制限事項:コスト、特殊な装置の必要性、露出した血管や悪性腫瘍には禁忌

16. エビデンス:肛門周囲膿瘍に対する特異的データは限られているが、ケースシリーズでは有望な結果が得られている

17. 灌漑システム:

18. 連続灌漑-吸引:複雑で汚染された窩洞の場合
19. 間欠灌漑:ドレッシング交換時に実施
20. 抗生物質の灌注:有効性に関する限定的なエビデンス
21. 実施:流入・流出カテーテル、輸液管理が必要

排水後の管理

1. 創傷治療プロトコール:
2. 定期的なクレンジング（シャワー、座浴）
3. ドレナージ量に応じたドレッシング交換頻度
4. 治癒が進むにつれて、充填量は徐々に減少する。
5. 早期閉鎖や不十分な排水のモニタリング

6. セルフケア技術に関する患者教育

7. 排水管理:

8. 排水量と排水特性の評価
9. ドレナージが減少するにつれて徐々に引き上げる
10. 臨床反応に基づく除去のタイミング
11. 排水溝を利用した灌漑（一部の事例）

12. 採血の再発により交換が必要な場合

13. 抗生物質に関する考察:

14. 合併症のない膿瘍で十分なドレナージが行われれば、一般的には必要ない。
15. 抗生物質の適応：
    • 全身性炎症反応
    • 広範囲の蜂巣炎
    • 免疫不全宿主
    • 人工心臓弁、または心内膜炎のリスクが高い方
    • 糖尿病患者
    • 不十分な排水

16. 予想される病原体と地域の耐性パターンに基づく選択

17. フォローアップ・プロトコル:

18. 1～2週間以内の初回審査
19. 十分な治癒の評価
20. 基礎瘻孔の評価
21. 適応があれば、さらなる画像診断を検討する
22. 再発リスクの長期追跡調査

セトンの技術と素材

セトン・ファンダメンタルズ

1. 定義と目的:
2. セトンとは、瘻管に通す糸、縫合糸、弾性材料のことである。
3. 毛や剛毛を意味するラテン語の "seta "に由来する。
4. 歴史的使用はHippocratesまで遡る
5. タイプや用途に応じた複数の機能

6. 複雑な瘻孔に対する段階的管理の礎石

7. 主な機能:

8. 排水:管の開存性を維持し、膿瘍の再発を防ぐ。
9. マーキング:その後の確定治療のための管路を特定する
10. カッティング:包囲された組織（主に括約筋）を徐々に分裂させる。
11. 刺激:管周囲の線維化を促進する
12. 成熟:管の上皮化と安定化を可能にする

13. トラクション:緩やかな組織分割や再配置を容易にする

14. 機能による分類:

15. 水抜き／ルース・セトン:非切削、排水性を維持
16. カッティング・セトン:囲まれた組織を徐々に分裂させる
17. ケミカル・カッティング・セットン:組織分裂を促進する化学薬剤を使用
18. マーキング・セトン:計画された最終処置のための管路を特定する
19. 薬用セトン:抗生物質など）を投与する。

20. ハイブリッド・アプローチ:上記の機能の組み合わせ

21. セトン挿入の適応:

22. 複雑または高度な経括約筋瘻孔
23. 多発性または再発性の瘻孔
24. 活動性の敗血症または膿瘍の存在
25. クローン病関連瘻孔
26. 最終治療への橋渡し
27. 早急な確定手術に適さない患者
28. 段階的アプローチにおける括約筋機能の温存

セトンマテリアル

1. 非吸収性縫合糸:
2. シルク:伝統的な素材、編組、高摩擦
3. ナイロン/プロレン:モノフィラメント、スムース、反応性低い
4. エチボンド／メルシレン:編組ポリエステル、耐久性
5. 特徴:耐久性、伸縮性にばらつきがあるため、締め直しが必要な場合がある。

6. アプリケーション:主にセトンの切断、一部マーキング用途

7. 弾性材料:

8. シラスティック・ベッセル・ループ:最も一般的な弾性セトン
9. ラバーバンド:シンプルで入手しやすい
10. ペンローズドレイン:直径が大きく、水はけがよい。
11. 市販の弾性セトン:目的設計された製品
12. 特徴:一定の張力、自己調整、快適性

13. アプリケーション:セトンの切断、セトンの快適な水切り

14. 業務用専門製品:

15. コンフォート・ドレイン:特定の設計上の特徴を持つシリコンベース
16. サプラループ:包装済み無菌伸縮ループ
17. クシャール・スートラ:アーユルヴェーダ薬用糸（ケミカルセトンを参照）
18. 特徴:標準化されたデザイン、快適性や機能のための特定の機能

19. アプリケーション:設計意図に基づく様々な

20. 即席素材:

21. 点滴チューブ:滑らか、非反応性
22. 乳児用哺乳チューブ:小径、フレキシブル
23. シリコンチューブ:様々な直径が利用可能
24. 特徴:入手しやすく、費用対効果が高い

25. アプリケーション:主に水抜きセトン

26. ケミカル・セトン:

27. クシャール・スートラ:アルカリ性ハーブでコーティングされたアーユルヴェーダの糸
28. 薬用糸:各種抗生物質または防腐剤含浸剤
29. 特徴:機械的効果と化学的効果を併せ持つ
30. アプリケーション:切削効果の向上、抗菌性の可能性

プレースメントのテクニック

1. 基本的な配置手順:
2. 麻酔:複雑性に応じて、地方、地域、または一般
3. ポジショニング:リトトミーまたは腹臥位ジャックナイフ
4. トラクトの識別:外部開口部から内部開口部へのプロービング
5. 材料の準備:適切なセトン素材の選択と準備
6. 配置方法:プローブ、鉗子、または縫合糸キャリアを用いて管に糸を通す。

7. 確保:セトンの種類に応じた適切なテンションで結ぶ

8. 水抜き／ルース・セトン・テクニック:

9. 最小限の張力
10. わずかな動きを許容するしっかりとした結び目
11. ドレナージは可能だが、早期閉鎖を防ぐための配置
12. しばしば膿瘍ドレナージと組み合わせる
13. 期間は通常数週間から数ヶ月

14. 最終的な治療の前段階となる可能性がある

15. カッティング・セトン・テクニック:

16. 伝統的なアプローチ:間隔をあけて段階的に締め付ける
17. セルフ・カット・アプローチ:連続的な張力を与える弾性素材
18. プレースメント:管の括約筋部分を取り囲む
19. テンション:徐々に圧力壊死を起こすのに十分である。
20. 調整:定期的な締め付け（非弾性）または交換（弾性）

21. 期間:完全分割まで数週間から数ヶ月

22. 複合的アプローチ:

23. 二段式セトン:最初のルースセトンに続いてカッティングセトン
24. セトンによる部分瘻孔切開術:括約筋部分にセトンを用いた皮下部分の分割
25. 複数のセトン:複雑な瘻孔や枝分かれした瘻孔の場合
26. セトン・プラス・アドバンスメント・フラップ:フラップ手術前のセトンによる敗血症コントロール

27. 他の技術への橋渡しとしてのセトン:LIFT、プラグ、その他の括約筋温存アプローチ

28. 特別な配慮:

29. 高トラクト:特殊な器具や技術を必要とする場合がある
30. 複数のトラクト:各コンポーネントへのシステマティックなアプローチ
31. 馬蹄瘻:多くの場合、複数のセトンまたは逆排水が必要
32. 再発性瘻孔:全トラクトの入念な識別
33. クローン病:一般的に緩く、切れないセトン

管理と調整

1. セトン・マネジメントの水抜き:
2. 必要な操作は最小限
3. 外部開口部周辺の定期清掃
4. 適切な排水の評価
5. 破損または外れた場合の交換
6. 治療期間は臨床効果と治療計画に基づく

7. 適切な場合、最終的な治療に移行する

8. カッティング・セトン・マネジメント:

9. 非弾性材料:
   • 定期的な引き締め（通常2～4週間ごと）
   • トラクトによる進歩の評価
   • 緊張の高まりによる立ちくらみ
   • 患者の耐性と痛みへの配慮
   • 組織が完全に分裂した時点で完了

10. 弾性材料:

    • 自動調整テンション
    • 進捗状況の定期的な評価
    • 張力不足の場合は交換
    • 組織が完全に分裂した時点で完了

11. 疼痛管理:

12. 調整前の予期鎮痛
13. 締め付け後の定期的な鎮痛剤
14. 快適な座風呂
15. 調整のための局所麻酔の検討

16. 進歩と患者の忍耐のバランス

17. 合併症と管理:

18. 早期離脱:適切な麻酔下での交換
19. 不十分な排水:追加排水またはセトンの修正を検討
20. 過度の痛み:張力調整、鎮痛、一時的な緩みの可能性
21. 組織反応:現地でのケア、代替素材の検討

22. 遅々とした歩み:技術の再評価、アプローチの変更の可能性

23. エンドポイントとトランジション:

24. セトンの水抜き:敗血症の解決、管の成熟、確定治療の準備
25. カッティング・セトン:閉鎖組織の完全な分裂、創傷の上皮化
26. マーキング・セトン:予定されていた確定手術の完了
27. ドキュメンテーション:今後の参考のため、進捗と成果を明確に記録

セトンの臨床成績

1. セトンの排水:
2. 90～95%の症例で敗血症を効果的にコントロールした
3. 装着中の膿瘍再発リスクは低い
4. コンチネンスへの影響は最小限
5. 患者の受け入れ態勢はおおむね良好

6. 決定的な治療単独ではない（さらなる介入なしに摘出した場合、再発する）

7. カッティング・セトンの成果:

8. 80-100%の症例で瘻孔が治癒した。
9. カット完了までの期間6週間から6ヶ月（平均3ヶ月）
10. 軽度の失禁（主にガス）0～35%例
11. 症例の0～5%に大失禁

12. 失禁リスクが高い：

    • 女性の前瘻
    • 複数の手術歴
    • 高度の括約筋横断瘻または括約筋上瘻
    • 既存の括約筋の欠損

13. 比較結果:

14. 対瘻孔切開術:治癒率は同等、失禁率は切削セトンの方が高い
15. 対前進フラップ:成功率は低いが、技術は単純
16. 対LIFT手順:異なる用途、しばしば補完的
17. 対瘻孔プラグ:セトンはしばしばプラグ装着に先行する

18. 対フィブリン接着剤:接着剤塗布前のセトンドレナージが予後を改善する可能性

19. 特別な人口:

20. クローン病:70-80%の水抜きセトンは特に貴重で、長期的なコントロールが可能。
21. HIV/免疫不全:敗血症のコントロールに有効。
22. 再発性瘻孔:成功率は一次症例より低い
23. 複雑瘻孔／馬蹄形瘻孔:複数の、あるいは連続的なアプローチを必要とすることが多い

治療アルゴリズムと意思決定

初期評価と診断

1. 臨床評価:
2. 詳しい病歴：発症、期間、以前のエピソード、基礎疾患
3. 身体診察：検査、触診、直腸指診
4. 肛門鏡検査/肛門直腸鏡検査：内部開口部の同定、関連病理
5. 括約筋機能とベースラインのコンチネンスの評価

6. 全身症状や合併症の評価

7. 画像診断:

8. MRI骨盤:複雑な瘻孔や再発性の瘻孔に対するゴールドスタンダード
   • 利点優れた軟部組織コントラスト、マルチプレーンイメージング
   • 用途複雑な瘻孔、再発性瘻孔、クローン病関連瘻孔
   • 限界：コスト、入手可能性、禁忌
9. 肛門内超音波 (EAUS):
   • 利点リアルタイム画像、括約筋評価
   • 用途括約筋間および括約筋低位経瘻孔
   • 制限事項オペレーターに依存、視野が狭い
10. 瘻孔造影:
    • メリット管路の動的評価
    • アプリケーション複雑なケース
    • 限界：侵襲的、限られた感度

11. CTスキャン:

    • 利点膿瘍検出に最適
    • 用途深部または複雑な膿瘍の疑い
    • 限界：瘻孔マッピングの詳細さがMRIより劣る。

12. 分類とリスク評価:

13. 適切な分類システムの適用（パークス、セントジェームス、AGA）
14. 括約筋病変の評価
15. 治癒不良や失禁の危険因子の特定
16. 患者固有の要因（年齢、性別、併存疾患）の考慮
17. 生活の質への影響の評価

急性膿瘍の管理アルゴリズム

1. 初回プレゼンテーション:
2. 単純な表在性膿瘍:
   • 局所麻酔による切開排膿
   • 荷造りと荷造りなしの比較
   • 治癒と瘻孔評価のためのフォローアップ

3. 複雑または深い膿瘍:

   • 診断が不確かな場合や複雑な解剖学的構造が疑われる場合は、画像診断を行う。
   • 適切な麻酔下でのドレナージ（局所麻酔／全身麻酔）
   • ドレンの配置を検討する
   • 内部開口部の入念な検査

4. 術中の判断ポイント:

5. 瘻孔は確認されていない:
   • 完全なドレナージと適切な創傷管理
   • 治癒と瘻孔発生の可能性のフォローアップ
6. 同定された瘻孔、簡単な解剖学的構造:
   • 以下の場合は一次瘻孔切開術を考慮する：
   • 表在性または低括約筋間
   • 最小限の括約筋病変
   • 失禁の危険因子がない

7. 瘻孔の同定、複雑な解剖学的構造:

   • 膿瘍のドレナージ
   • 緩いセトンの配置
   • 計画的な段階的アプローチ

8. 排水後の管理:

9. 複雑でないコース:
   • 日常的な創傷ケア
   • 2～4週間後のフォローアップ
   • 完全治癒の評価

10. 症状の持続または再発:

    • 検査±画像による再評価
    • 瘻孔が確認されていない場合は、瘻孔の基礎にあるものを考慮する。
    • セトンの設置により排水を繰り返す可能性

11. 特別シナリオ:

12. 免疫不全患者:
    • 抗生物質の閾値を下げる
    • より積極的なドレナージ・アプローチ
    • より緊密なフォローアップ
13. クローン病:
    • 消化器内科との連携
    • 疾患活動性の評価
    • 医療最適化の検討
14. 再発性膿瘍:
    • 瘻孔が強く疑われる
    • 撮像の閾値を下げる
    • 麻酔下での検査を考慮する

瘻孔管理アルゴリズム

1. 初期評価段階:
2. 単純瘻孔の基準:
   • 低トラクト（括約筋の侵襲が少ない）
   • シングル・トラクト
   • 手術歴なし
   • クローン病なし
   • 放射線被曝歴なし
   • 女性では前方ではない

3. 複雑瘻孔の基準:以下のいずれか：

   • 高トラクト（著しい括約筋病変）
   • 複数のトラクト
   • 以前の手術後の再発
   • クローン病
   • 事前の放射線照射
   • 女性の前方
   • 既存の失禁

4. 単純瘻孔経路:

5. 一次瘻孔切開術:
   • 単純瘻孔のゴールドスタンダード
   • 成功率 90-95%
   • 失禁のリスクが低い
   • ほとんどの場合、外来手術

6. 境界型括約筋病変がある場合の代替法:

   • 一次括約筋修復を伴う瘻孔切開術
   • LIFTの手順
   • 前進フラップ

7. 複雑な瘻孔経路:

8. 初期敗血症コントロール:
   • 麻酔下での検査
   • 関連する膿瘍のドレナージ
   • 緩いセトンの配置
   • 基礎条件の最適化

9. 確実な治療法 (特定の解剖学的構造と患者の要因に基づく）：

   • セトン切断による段階的瘻孔切開術:
   • 伝統的なアプローチ
   • ある程度の失禁のリスクが高い
   • 確実な治癒を優先する患者を選択する。
   • 括約筋温存の選択肢:
   • LIFTの手順
   • アドバンスメントフラップ（事前のセトンの有無にかかわらず）
   • 瘻孔プラグ
   • VAAFT（ビデオアシスト肛門瘻治療）
   • FiLaC（瘻孔レーザー閉鎖術）
   • コンビネーション・アプローチ

10. 特別な配慮:

11. クローン病:
    • 医療の最適化
    • 長期的なルースセトンが好まれることが多い
    • セトンをカットする役割は限定的
    • 特定の症例における前進フラップ
    • 重症例ではストーマの迂回を考慮する
12. HIV/免疫不全:
    • 保守的なアプローチ
    • 長期的なドレナージが好まれることが多い
    • 免疫状態が最適化された時点で段階的に最終治療を行う
13. 再発性瘻孔:
    • 解剖学の慎重な再評価
    • 再撮影を検討する
    • 括約筋温存アプローチの閾値を下げる
    • 特定施設における幹細胞治療の可能性

意思決定の要因

1. 瘻孔に関連する要因:
2. 解剖学的分類（パークス、セント・ジェームズ）
3. 内部開口部の位置
4. 括約筋の病変の程度
5. 二次管または腔の存在
6. 再発と原発の比較

7. 罹病期間

8. 患者関連要因:

9. ベースライン
10. 年齢と性別
11. 基礎疾患（IBD、糖尿病、免疫抑制）
12. 肛門手術の経験
13. 女性の出産歴
14. 職業とライフスタイル

15. 患者の希望と優先事項

16. 外科医に関連する要因:

17. 様々なテクニックの経験
18. 利用可能な設備とリソース
19. 特定のアプローチに精通している
20. 入手可能な証拠の解釈

21. 練習設定の制限

22. エビデンスに基づく考察:

23. さまざまなアプローチの成功率
24. 失禁リスク
25. 回復時間と患者への影響
26. 費用対効果
27. 長期転帰と再発率

結果の評価とフォローアップ

1. 成功の定義:
2. 外部および内部の開口部の完全治癒
3. 排水の欠如
4. 症状の解消
5. コンティニュアンスの維持
6. 追跡期間中に再発なし

7. 患者の満足度と生活の質

8. フォローアップ・プロトコル:

9. 短期：初期治癒評価のため2～4週間
10. 中期：再発モニタリングのため3～6カ月
11. 長期：複雑な症例は年1回見直す
12. 症状トリガーによる再評価

13. 再発の疑いに対する画像診断の検討

14. 再発管理:

15. 解剖学の慎重な再評価
16. 故障メカニズムの特定
17. 代替アプローチの検討
18. 管路や内部開口部の見逃しの評価

19. 基礎疾患コントロールの評価

20. クオリティ・オブ・ライフ評価:

21. コンチネンススコアリングシステム（Wexner、FISI）
22. 疾患特異的QOL測定法
23. 患者満足度評価
24. 日常生活や仕事への影響
25. 関連する場合は性機能評価

結論

肛門周囲膿瘍および瘻孔の管理は、大腸肛門外科手術の中でも複雑かつ発展途上の領域であり、患者中心の微妙なアプローチが必要である。膿瘍に対しては適切なドレナージを、瘻孔に対しては確実な治療を行うという基本原則は一貫しているが、これらの疾患に対する理解が進み、新しい技術が出現するにつれて、具体的な手技やアプローチは進化し続けている。

肛門周囲膿瘍に対するドレナージシステムは、単純な切開排膿から、様々なタイプのドレーン、陰圧療法、複雑な集合体に対する画像誘導を取り入れたより洗練されたアプローチへと進歩している。第一の目標は、組織損傷を最小限に抑え、括約筋機能を維持しながら、膿性物質を効果的に排出し、敗血症をコントロールすることに変わりはない。十分に排膿された肛門膿瘍の約30～50%がその後瘻孔を形成するという認識は、徹底した評価と適切な経過観察の重要性を強調している。

セトン術は、痔瘻、特に複雑な痔瘻の管理における要である。セトンの種類、材質、用途の多様性は、それらが対処する病態の多様性を反映している。瘻管の開存を維持し、敗血症をコントロールする単純なドレナージセトンから、閉鎖組織を徐々に分割するカッティングセトンまで、これらのアプローチは段階的管理のための貴重な選択肢を提供する。伝統的な絹から最新の弾性素材や特殊な市販品へと素材が進化したことで、有効性と患者の快適性の両方が向上した。

肛門周囲膿瘍および瘻孔の治療アルゴリズムはますます洗練されてきており、詳細な解剖学的評価、患者特異的因子の考慮、括約筋温存の選択肢の増加などを取り入れている。単純瘻孔と複雑瘻孔の区別は、初期管理決定の指針であり、単純瘻孔には瘻孔切開術が依然としてゴールドスタンダードであり、複雑な症例にはより微妙で、しばしば段階的なアプローチが必要である。高度な画像診断、特にMRIの統合は、瘻孔を正確に分類し、適切な介入を計画する能力を著しく向上させた。

特殊な集団、特にクローン病患者の管理は、大腸肛門外科医と消化器内科医との緊密な連携を必要とする独特の課題を提示している。このような患者には、外科的矯正よりもルーズセトンを用いた長期的ドレナージがしばしば有効であるという認識が、この困難な患者の治療成績を向上させている。

将来を展望すると、括約筋温存手技の継続的な改良、新規生体材料の開発、および再生医療アプローチの応用の可能性により、転帰のさらなる改善が期待される。しかし、正確な解剖学的評価、効果的な敗血症コントロール、括約筋温存への慎重な配慮という基本原則は、成功する管理の中心であり続けるであろう。

結論として、肛門周囲膿瘍および瘻孔の効果的な管理には、根底にある病態生理学の包括的な理解、個々の患者因子の綿密な評価、および多様な治療手段からなるテーラーメイドのアプローチが必要である。エビデンスに基づいたアルゴリズムを適用しつつ、各症例のユニークな側面に対処する柔軟性を維持することで、臨床医はこれらの困難な病態を有する患者の転帰を最適化することができる。

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