ビデオ支援肛門瘻治療（VAAFT）：機器、手技、患者の選択

はじめに

肛門瘻の管理は、大腸肛門外科手術における重要な課題であり、瘻管の根絶と肛門括約筋機能の温存との微妙なバランスを必要とする。瘻孔切開術のような従来の手術法は、高い治癒率を達成することが多いが、特に括約筋の大部分を含む複雑な瘻孔の場合、失禁のリスクを伴う。このため、括約筋を温存する多くの術式が開発され、それぞれに利点と限界がある。

2006年にMeineroが発表したVideo-Assisted Anal Fistula Treatment (VAAFT)は、肛門瘻の治療に内視鏡による可視化を利用した、斬新で低侵襲なアプローチである。この手技では、専用の瘻孔鏡を用いるため、二次的な瘻孔や膿瘍腔を含め、内腔から外腔までの瘻孔管全体を直接可視化することができる。VAAFT手技は、瘻孔の解剖学的構造をマッピングする診断段階（瘻孔鏡検査）と、瘻孔を閉塞して内部開口部を閉鎖する治療段階の2つの異なる段階からなる。

VAAFTの画期的な点は、プロービングや画像診断のみに頼る従来の手技では不可能であった、瘻管の内部構造を直接、拡大して可視化できる点にある。これにより、内部開口部の正確な特定、複雑な解剖学的構造の正確なマッピング、視覚下での瘻孔内壁の標的化された剥離、内部開口部の制御された閉鎖が可能になる。VAAFTは、瘻管の内側で完全に作業を行い、外側の広範な剥離を避けることで、組織の外傷を最小限に抑え、括約筋の完全性を維持し、回復を早めることを目的としている。

VAAFTの導入以来、複雑な症例や再発症例を含む様々なタイプの肛門瘻に対する括約筋温存の選択肢として、世界的に関心が高まり、採用が増加している。この手技は、診断精度、標的治療、最小限の侵襲性という点で潜在的な利点を提供する。しかし、最適な結果を得るためには、特殊な機器、特殊な訓練、慎重な患者選択が必要である。文献に報告されている成功率はさまざまであり、技術的なニュアンスや有効性に影響を及ぼす因子を理解することの重要性が強調されている。

この包括的な総説では、VAAFT手技の詳細な検討を行い、特殊な機器、手術手技、患者の選択基準、臨床結果、利点、限界、および今後の方向性を網羅している。現在のエビデンスと実践的な洞察を統合することで、肛門瘻管理に対するこの革新的な内視鏡的アプローチを臨床家が十分に理解できるようになることを目的としている。

免責事項:この記事は、情報提供と教育のみを目的としています。専門家による医学的助言、診断、治療の代わりとなるものではありません。提供された情報は、健康問題や病気の診断や治療に使用されるべきではありません。インバメドは医療機器メーカーとして、医療技術の理解を深めるためにこのコンテンツを提供しています。病状や治療法に関するご質問は、必ず資格を有する医療提供者にご相談ください。

VAAFTの原則と根拠

コア・コンセプト

1. 内視鏡による可視化:瘻管全体の直接拡大像。
2. 診断精度:一次および二次管路の正確なマッピング、内部開口部の特定。
3. 標的療法:視覚下の病理組織に直接適用する治療法。
4. 低侵襲:既存の瘻孔からのアクセス、最小限の外層剥離。
5. 括約筋の温存:括約筋の分裂を避ける。
6. 二段階アプローチ:診断段階（瘻孔鏡検査）と治療段階は異なる。

内視鏡的アプローチの根拠

1. 従来の方法の限界:ブラインドプロービング、間接的な画像診断（MRI、EUS）への依存、管路の見落としや内部開口部の不正確な同定の可能性。
2. 解剖学的理解の向上:直接可視化することで、外からの検査やプロービングの限界を克服する。
3. 精密治療:上皮内膜と肉芽組織の標的破壊を可能にする。
4. 組織外傷の軽減:外側の大きな切開や括約筋間や肛門内腔の広範な剥離を避ける。
5. 痛みの軽減と早期回復の可能性:従来のフラップ術や瘻孔切開術に比べ、組織の破壊が最小限である。
6. 複雑なケースへの適用性:視覚下で枝分かれした管腔や空洞を移動し、治療する能力。

作用メカニズム

1. 診断段階（瘻孔鏡検査）:
   • 内部開口部の正確な識別。
   • プライマリー・トラクト・コースのマッピング。
   • 二次気道や膿瘍腔の発見と探査。
   • 管腔ライニングの特性の評価。
2. 治療段階（管腔切除と閉鎖）:
   • 専用ブラシを用いた機械的デブリードマン。
   • 瘻孔鏡に電極を通し、管腔内膜を熱焼灼する。
   • 上皮細胞と肉芽組織の破壊。
   • 管内の線維化と治癒を刺激する。
   • 縫合糸またはステープラーを使用して内部開口部を確実に閉鎖する。
   • 腸管内腔からの再感染防止。

他の手法との比較

1. 対瘻孔切開術:VAAFTは括約筋を温存し、瘻孔切開は括約筋を分割する。
2. 対セトン プレースメント:VAAFTは確実な閉鎖を目指し、Setonはドレナージ/漸進的分割を行う。
3. 対前進フラップ:VAAFTは外部フラップ作成を回避。フラップはより広範な剥離を伴う。
4. 対LIFT手順:LIFTは括約筋間の剥離を伴う。
5. 対瘻孔プラグ／接着剤:VAAFTは積極的に管腔内膜を破壊する。プラグ／接着剤は受動的閉塞／足場固めに頼る。
6. 対FiLaC（レーザークロージャー）:VAAFTは電気メス/ブラッシング、FiLaCはレーザーエネルギーを用いる。VAAFTではアブレーション中も連続的に可視化される。

設備と計装

マイネロ拳鏡セット

1. 瘻孔鏡:硬性内視鏡（通常、外径3.3mmまたは4.8mm）で、斜めの接眼レンズ（例えば30度）と一体化した作業チャンネル（1.2～1.8mm）を有する。
2. 光学システム:高解像度の光学系による鮮明な視覚化。
3. 光源:標準的な内視鏡光源（キセノンまたはLED）の接続。
4. 灌漑用水路:生理食塩水またはグリシン溶液による灌流を継続し、管内を明瞭に観察し、膨張させる。
5. ワーキング・チャンネル:器具（電極、ブラシ、鉗子）の通過を可能にする。
6. カメラシステム:標準的な内視鏡カメラヘッドとビデオモニターに接続。

専門楽器

1. ユニポーラ電極:柔軟な電極を作業チャネルに通して、管腔内膜の熱焼灼を行う。
2. フィスチュラブラシ:円筒形のブラシを作業チャンネルに通し、機械的剥離を行う。
3. 把持鉗子:破片や組織片を取り除くための小さな鉗子（オプション）。
4. ガイドワイヤー/プローブ:瘻孔鏡の挿入を容易にする。
5. 体外引き込み器/鏡:内部開口部（例：パークスリトラクター）を可視化し、アクセスするために使用される。

付帯設備

1. 電気手術室（ESU）:ユニポーラ電極に凝固電流を供給する標準的なESU。
2. 灌漑システム:連続灌流用の液体ポンプまたは圧力バッグ（通常、生理食塩水または1.5%グリシン）。
3. ビデオタワー:モニター、光源、カメラコントロールユニット、記録装置。
4. 縫合材料:内部開口部閉鎖用の吸収性または非吸収性縫合糸（例えば、2-0または3-0 Vicryl、PDS、Prolene）。
5. ステープル留め装置（オプション）:リニアまたは円形のステープラーで、特定の症例で内部開口部の閉鎖が可能。
6. 標準肛門トレー:プローブ、リトラクタ、ガーゼなど

セットアップと準備

1. 機材チェック:すべてのコンポーネントが機能していることを確認する（瘻孔鏡、光源、カメラ、ESU、灌流）。
2. 滅菌:再使用可能な部品の適切な滅菌。
3. 灌漑用液体:生理食塩水またはグリシン溶液を用意する。
4. 電極接続:電極をESUに接続し、適切な凝固設定（通常20～40W）にする。
5. ビデオシステムのセットアップ:カメラと光源を接続し、モニターの設定を調整する。
6. 患者のポジショニング:リソトミーまたは腹臥位ジャックナイフ体位。
7. 麻酔:通常、全身鎮静、局所鎮静、または深部鎮静が必要である。

手術テクニックステップバイステップ

第1段階：瘻孔鏡検査

1. 麻酔下検査 (EUA):外部および内部の開口部の位置を確認し、周囲の組織を評価する。
2. 経管カニュレーション:ガイドワイヤーやプローブの上に瘻孔を挿入する。
3. 灌漑開始:連続灌流を開始し、尿路を拡張し、残渣を除去する。
4. 進化と可視化:直視下、一次管路に沿って瘻孔鏡をゆっくりと進める。
5. 解剖学的マッピング:一次管のコース、括約筋との関係（間接的に評価）、分岐点を確認する。
6. セカンダリー・トラクト探査:確認された二次管路や空洞を系統的に調べる。
7. 内部開口部の識別:管内から内部開口部が見えるまでスコープを進める。歯状線に対する位置を確認する。
8. トラクトライニングの評価:管腔粘膜の性状（肉芽組織、上皮化生、破片）を観察する。
9. ドキュメンテーション:所見を記録する。

第2段階：治療的介入

1. 機械的デブリードマン:作業用チャンネルから瘻孔ブラシを挿入する。瘻管内壁全体（一次および二次瘻管）を徹底的にブラッシングし、肉芽組織、残屑、上皮細胞を除去する。必要に応じて繰り返す。
2. 熱アブレーション:ユニポーラ電極を作業チャンネルに導入する。
   • 内部開口部付近から開始し、瘻孔鏡をゆっくりと引き抜きながら、管壁に体系的に凝固電流を流す。
   • 組織の均質な白色化を目指し、熱破壊を示す。
   • 管路周囲を360度確実に治療。
   • 確認されたすべての二次管と腔を同様に治療する。
   • 組織を冷やし、煙や残骸を取り除くため、灌漑を継続する。
   • 深部熱傷を防ぐため、過度のエネルギー印加は避ける。
3. 瓦礫撤去:灌流と把持可能な鉗子を使用して、焦げた組織と破片を取り除く。
4. 内部開口部閉鎖:これは重要なステップだ。
   • 縫合閉鎖:肛門牽引器（anal retractor）を用いて露出し、縫合糸（吸収性または非吸収性）で確認された内部開口部を閉鎖する。手技としては、粘膜下層を縫合する8の字縫合や単純断続縫合がある。
   • ステープラークロージャー:選択された症例（例えば、広い内部開口部、良好な解剖学的構造）では、直線状または円形のステープラーを使用して、内部開口部を切除し閉鎖することができる。
   • 前進フラップ（オプション）:複雑な症例や再発症例では、粘膜や全層前進フラップで閉鎖を補強することもある（ただし、これは純粋なVAAFTとは異なる）。
5. 外部オープニング管理:外開口部は一般的に開いたままか、緩く近似されるだけで、残留液や滲出液の排出が可能である。
6. 最終検査:止血を確実に行い、内部開口部の閉鎖を確認する。

技術的真珠と落とし穴

1. 灌漑管理:可視化のために十分な流量を維持するが、組織に破片を押し込む可能性のある過度の圧力は避ける。
2. 優しい取り扱い:誤通過を防ぐため、スコープを無理に前進させないこと。
3. 体系的な探求:すべての管腔と窩洞が確認され、治療されていることを確認する。
4. コントロールアブレーション:過剰な熱エネルギーの印加は避け、表面的な破壊を目指す。
5. 内部開口部閉鎖:再感染や再発を防ぐためには、確実な閉鎖が最も重要である。
6. 二次トラクト:成功のためには、二次管の徹底的な治療が重要である。
7. 学習曲線:特定のトレーニングと経験の必要性を認識する（推定15～20件）。
8. 落とし穴 - 内部開口部の見落とし:真の内部開口部を正しく見極めないと故障につながる。
9. 落とし穴-不完全アブレーション:生存可能な上皮遺残を残すことは再発の原因となる。
10. 落とし穴-過度に積極的なアブレーション:過度の瘢痕形成や隣接構造物への損傷を引き起こす可能性がある。

患者選択基準

理想的な候補者

1. 瘻孔のタイプ:主に複雑な肛門瘻、特に瘻孔切開が禁忌である高度の括約筋横断型、括約筋上型、括約筋外型に適応される。
2. トラクトの特徴:内視鏡的にナビゲート可能な二次分枝や小さな空洞を含む、明瞭な管路。
3. 再発性瘻孔:過去に括約筋温存の試み（プラグ、LIFT、フラップなど）に失敗した患者に適している。
4. 患者要因:括約筋の温存を優先する患者、既往の排泄障害のある患者、低侵襲の選択肢を求める患者。
5. 基礎疾患:炎症が十分にコントロールされていれば、クローン病患者の一部にも考慮できる。

相対的禁忌

1. 非常に短い、または表在性の管:瘻孔切開術はより簡単で効果的かもしれない。
2. 極端に狭いまたは曲がりくねった管路:硬性瘻孔鏡でのナビゲーションが困難。
3. 大きな膿瘍:初回ドレナージと遅発性VAAFTが必要な場合がある。
4. 活動性敗血症:例えば、セトンドレナージ後）。
5. 重度の肛門狭窄:内部開口部へのアクセスが困難。
6. 組織の質の低下:例：放射線照射後の変化、重度の瘢痕化。

絶対禁忌

1. 肛門の悪性腫瘍:腫瘍学的管理が必要である。
2. 内部開口部の特定ができない:VAAFTは内部ソースの可視化と閉鎖に依存している。
3. 麻酔に適さない患者.

術前評価の概要

• 徹底した臨床評価（病歴、検査、肛門鏡検査）。
• 画像診断（MRIまたはEUS）は、特に複雑な症例や再発症例では、術中検査の指針としてしばしば推奨される。
• ベースラインのコンティニュエンスを評価する。
• 基礎疾患の評価と最適化（クローン病のコントロールなど）。
• 成功率、リスク、代替案、さらなる処置の必要性を議論するインフォームド・コンセント。

臨床結果とエビデンス

成功率と治癒

1. 成功率の報告:60%から90%以上のシリーズまで、文献によって大きく異なる。
2. メタ分析の結果:プール成功率は通常70%から80%である。
3. 成功の要因:外科医の経験、患者の選択（複雑な瘻孔と単純な瘻孔）、基礎疾患（クローン病とクリプト腺腫症）、手技のバリエーション（内開口部の閉鎖方法など）。
4. ヒーリング・タイム:完全治癒は通常4～12週間以内に起こる。
5. 再発:ほとんどの再発は最初の6-12ヵ月以内に起こる。再発率は10%から30%の間で報告されている。

機能的成果

1. コンチネンス保持:括約筋機能への影響は最小限であり、優れた結果が報告されている。術後の失禁率は一般的に非常に低く（2-3%未満）、多くの場合、VAAFT手技そのものというよりも、既存の問題やその他の要因に関連している。
2. 痛み:より侵襲的な手技に比べ、一般的に術後疼痛が少ない。
3. リカバリー:患者は通常、数日から1週間以内に通常の活動に戻る。
4. 患者満足度:一般に、侵襲が少なく、痛みが少なく、括約筋を温存できるため、高い。

合併症

1. 術中:出血（通常は軽微）、偽通路形成（まれ）、管路通過困難。
2. 術後早期:疼痛（通常は軽度）、出血、一時的な排膿/排出（一般的）、尿閉（まれ）、感染/膿瘍形成（まれ、）。
3. 術後後期:瘻孔の再発/持続（最も一般的な合併症）、治癒の遅れ。
4. 重篤な合併症:極めてまれであるが、理論的なリスクとしては、手技が不適切な場合の深部熱傷や穿孔がある。

他の手法との比較

• VAAFT対LIFT:いくつかの研究では同様の成功率（約70-80%）を示唆し ているが、VAAFTの方が複雑な管路をよりよく可視化できる可能性がある。症例によってはLIFTの方が技術的に簡単かもしれない。
• VAAFT対アドバンスメント・フラップ:フラップは複雑な瘻孔に対する成功率はやや高いかもしれないが、手術がより大掛かりになり、罹患率や排泄への影響も高くなる可能性がある。
• VAAFT対瘻孔プラグ／接着剤:VAAFTは一般的に成功率が高い。
• VAAFT対FiLaC:直接的な比較は限られている。どちらも低侵襲のエネルギーベースの手技である。成功率は同等と思われるが、VAAFTはアブレーション中に直接可視化できる。
• 質の高いRCTの必要性:VAAFTを他の括約筋温存法と比較して明確に位置づけるには、さらなる比較研究が必要である。

利点と限界

VAAFTの利点

1. 低侵襲:大きな外傷や広範囲の剥離を避ける。
2. 括約筋の温存:括約筋を保護し、失禁のリスクを最小限に抑えるよう設計されています。
3. 直接視覚化:複雑な解剖学的構造を正確にマッピングし、ターゲットを絞った治療を可能にする。
4. 診断能力:以前は見逃されていた管路や内部開口部を特定することができる。
5. 術後の痛みが少ない:一般的に忍容性が高く、不快感はほとんどない。
6. 高速リカバリー:通常の活動への素早い復帰。
7. 再現性:将来的な選択肢を大きく損なうことなく、失敗した場合でも繰り返せる可能性がある。
8. 適用性:複雑な瘻孔や再発性の瘻孔で、他の選択肢が限られていたり、失敗した場合に有用である。

限界と欠点

1. 専門設備:瘻孔鏡と関連器具への投資が必要。
2. 学習曲線:テクニックをマスターするには特別なトレーニングと経験が必要。
3. 変動する成功率:結果はさまざまな要因に影響され、一貫しないことがある。
4. すべての瘻孔に適しているわけではない:瘻孔切開が安全な単純瘻孔にはあまり適していない。
5. 内部開口部閉鎖:成功するかどうかは、内部開口部を確実に閉鎖できるかどうかに大きく依存するが、これは困難なことである。
6. コスト:瘻孔切開術やセトン留置術のような簡便な手技に比べ、設備や手術時間が長くなる可能性があるため、手技コストが高くなる。
7. 限られた長期データ:使用されるようになってきているが、超長期（5～10年以上）の転帰データはまだ蓄積されていない。

今後の方向性

技術の強化

1. 改良された光学系:高解像度、広視野、フレキシブルな瘻孔鏡。
2. 先進エネルギー源:さまざまなエネルギーモダリティ（レーザー、高周波など）と視覚化の統合。
3. ロボット支援:複雑な症例における器用さと正確さが向上する可能性。
4. 統合イメージング:瘻孔内視鏡検査とリアルタイムの超音波検査やその他の画像診断を組み合わせる。
5. 使い捨て部品:費用対効果の高い使い捨て瘻孔鏡または器具の開発。

手続きの改良

1. 最適化されたアブレーション技術:エネルギー設定と適用方法の標準化。
2. 強化された内部開口部クロージャー:新規縫合技術または器具の開発
3. 併用療法:視覚下で応用される生物学的薬剤（幹細胞、成長因子など）とVAAFTの統合。
4. 標準化されたプロトコル:手技と患者選択のためのコンセンサスガイドライン。

研究ニーズ

1. 比較試験:VAAFTを他の括約筋温存手技（LIFT、Flap、FiLaC）と比較した質の高いRCT。
2. 長期フォローアップ:5年を超えて追跡された研究。
3. 予測要因:成功を予測する患者と瘻孔の特徴を特定する。
4. 費用対効果分析:他の治療法との比較による経済的価値の評価。
5. 学習曲線研究:最適なトレーニング経路の定義

結論

ビデオ支援肛門瘻治療（VAAFT）は、低侵襲で括約筋を温存した肛門瘻管理における重要な進歩である。瘻管を直接内視鏡で可視化することにより、VAAFTは正確な診断、複雑な解剖学的構造の正確なマッピング、的を絞った治療介入を可能にする。この手技では、瘻孔内視鏡検査に続いて瘻孔内壁の機械的・熱的切除を行い、瘻孔内部を確実に閉鎖する。

VAAFTの主な利点は、侵襲が少ないこと、括約筋温存の可能性が高いこと、術後疼痛が少ないこと、回復が早いことである。VAAFTは、複雑な瘻孔（例：高位経括約筋）や再発症例で、従来の瘻孔切開術が禁忌であったり、以前の修復術が失敗した場合に特に有用である。報告されている成功率は一般に良好で、メタアナリシスでは70%から80%であるが、ばらつきがある。

しかし、VAAFTには特殊な機器と独特の学習曲線が必要である。VAAFTの成功は、慎重な患者選択、細心の手技（特に確実な内開口部の閉鎖）、および外科医の経験によって左右される。VAAFTは、すべての瘻孔タイプ、特に非常に単純な瘻孔や表在性の瘻孔に最適な選択とは限らない。

多くの革新的な手術手技と同様に、痔瘻の治療アルゴリズ ムにおけるVAAFTの役割を完全に定義するには、質の高い比較試 験や長期追跡調査などのさらなる研究が必要である。技術の向上や手技の改良により、治療成績がさらに改善される可能性がある。とはいえ、VAAFTは現在、大腸肛門外科医の武器となる貴重なツールであり、難易度の高い痔瘻症例に対して独自の診断・治療アプローチを提供すると同時に、患者のコンチネンスとQOLの維持を優先している。

免責事項:この情報は教育目的のみのものであり、専門医のアドバイスに代わるものではありません。診断および治療については、資格を有する医療提供者にご相談ください。インバメドは、医療技術に関する情報提供を目的として、このコンテンツを提供しています。