Gestione dell'ascesso perianale e della fistola: Sistemi di drenaggio, tecniche di Seton e algoritmi di trattamento

Introduzione

Gli ascessi perianali e le fistole rappresentano uno spettro di sepsi ano-rettale che pone sfide significative nella pratica colorettale. Queste condizioni sono interconnesse, con gli ascessi perianali che spesso rappresentano la fase infiammatoria acuta che, se gestita in modo inadeguato, può evolvere in fistola-in-ano cronica. L'ipotesi criptoglandolare rimane la spiegazione predominante per la maggior parte dei casi, in cui l'infezione delle ghiandole anali porta alla formazione di un ascesso che successivamente attraversa vari piani anatomici, con potenziale formazione di una fistola dopo il drenaggio spontaneo o chirurgico.

La gestione di queste condizioni richiede un approccio sfumato che bilanci il trattamento efficace della sepsi con la conservazione della funzione dello sfintere anale e della qualità di vita. Mentre i principi fondamentali del drenaggio chirurgico per gli ascessi e del trattamento definitivo per le fistole rimangono coerenti, le tecniche specifiche, i tempi e l'approccio devono essere adattati alla presentazione, all'anatomia e alle condizioni di base del singolo paziente. Ciò è particolarmente importante data la significativa eterogeneità nella presentazione della malattia, da semplici ascessi sottocutanei a fistole complesse e multiramificate che attraversano porzioni significative del complesso sfinterico.

Il posizionamento di seton rappresenta una pietra miliare nella gestione di molte fistole anali, in particolare quelle complesse. Questi materiali di sutura o elastici posizionati attraverso il tratto della fistola servono a vari scopi, dal mantenimento del drenaggio e il controllo della sepsi alla divisione graduale dello sfintere o come ponte per il trattamento definitivo. La diversità dei tipi di seton, dei materiali e delle tecniche riflette la complessità delle condizioni che affrontano e l'evoluzione degli approcci chirurgici nel tempo.

Gli algoritmi di trattamento degli ascessi e delle fistole perianali si sono notevolmente evoluti, incorporando i progressi della diagnostica per immagini, delle tecniche chirurgiche e della comprensione della fisiopatologia della malattia. Gli approcci moderni enfatizzano un'accurata valutazione anatomica, il controllo della sepsi, la conservazione della continenza e la considerazione di fattori specifici del paziente, tra cui condizioni sottostanti come la malattia infiammatoria intestinale. L'integrazione dei principi chirurgici tradizionali con le nuove tecniche di conservazione degli sfinteri ha ampliato le opzioni terapeutiche a disposizione di chirurghi e pazienti.

Questa revisione completa esamina il panorama attuale della gestione degli ascessi e delle fistole perianali, concentrandosi sui sistemi di drenaggio, sulle tecniche di sutura e sugli algoritmi di trattamento basati sull'evidenza. Sintetizzando le evidenze disponibili e le intuizioni pratiche, questo articolo mira a fornire ai medici una comprensione approfondita di queste condizioni difficili e gli strumenti per affrontarle in modo efficace.

Esclusione di responsabilità medica: Questo articolo è destinato esclusivamente a scopi informativi ed educativi. Non sostituisce la consulenza, la diagnosi o il trattamento di un medico professionista. Le informazioni fornite non devono essere utilizzate per diagnosticare o trattare un problema di salute o una malattia. Invamed, in qualità di produttore di dispositivi medici, fornisce questi contenuti per migliorare la comprensione delle tecnologie mediche. Per qualsiasi domanda relativa a condizioni o trattamenti medici, rivolgersi sempre a un operatore sanitario qualificato.

Fisiopatologia e classificazione

Eziologia e patogenesi

1. Ipotesi criptoglandolare:
2. Le ghiandole anali drenano nelle cripte anali all'altezza della linea dentata.
3. L'ostruzione di queste ghiandole porta all'infezione e alla formazione di ascessi.
4. Circa 90% degli ascessi e delle fistole ano-rettali derivano da questo meccanismo.
5. L'infezione si diffonde lungo i piani anatomici di minima resistenza

6. La rottura o il drenaggio dell'ascesso crea un tratto epitelizzato (fistola).

7. Cause non criptoglandolari:

8. Malattie infiammatorie intestinali (in particolare il morbo di Crohn)
9. Traumi (compresi quelli iatrogeni, ostetrici e da corpo estraneo)
10. Proctite da radiazioni
11. Malignità (primaria o ricorrente)
12. Infezioni specifiche (tubercolosi, actinomicosi, linfogranuloma venereo)
13. Hidradenitis suppurativa

14. Stati di immunodeficienza

15. Aspetti microbiologici:

16. Prevalgono le infezioni polimicrobiche
17. Organismi enterici più comuni (E. coli, Bacteroides, Proteus)
18. Flora cutanea nelle infezioni superficiali (Staphylococcus, Streptococcus)
19. Gli anaerobi sono spesso presenti nelle infezioni più profonde

20. Negli ospiti immunocompromessi possono predominare agenti patogeni specifici.

21. Fattori perpetuanti:

22. Infezione criptoglandolare in corso
23. Epitelizzazione del tratto di fistola
24. Materiale estraneo o detriti all'interno del tratto
25. Drenaggio inadeguato
26. Condizioni sottostanti (ad esempio, malattia di Crohn)
27. Movimento sfinterico e gradienti di pressione

Classificazione degli ascessi

1. Classificazione anatomica:
2. Perianale: Più comune (60%), superficiale allo sfintere esterno
3. Ischiorettale: Il secondo più comune (30%), nella fossa ischiorettale.
4. Intersfinterico: Tra sfinteri interni ed esterni
5. Supralevatore: Sopra il muscolo levatore ani

6. Sottomucoso: Sotto la mucosa rettale, al di sopra della linea dentata

7. Presentazione clinica:

8. Acuto: Insorgenza rapida, dolore grave, gonfiore, eritema, fluttuazione.
9. Cronico: Episodi ricorrenti, indurimento, fluttuazione minima.
10. Ferro di cavallo: Estensione circonferenziale intorno al canale anale

11. Complesso: Coinvolgimento di più spazi, spesso con sintomi sistemici.

12. Valutazione della gravità:

13. Localizzato: Confinato ad uno spazio anatomico
14. Diffusione: Coinvolgere più spazi
15. Impatto sistemico: Presenza di una risposta infiammatoria sistemica
16. Necrotizzante: Infezione a rapida diffusione con necrosi tissutale

Classificazione della fistola

1. Classificazione dei parchi:
2. Intersfinterico: Tra sfinteri interni ed esterni (70%)
3. Transfinterico: Attraversa entrambi gli sfinteri nella fossa ischiorettale (25%)
4. Suprasfinterico: Risale sul puborettale, poi scende attraverso i levatori ani (5%).

5. Extrasfinterico: Bypassa interamente il canale anale, dal retto attraverso gli ani levatori (<1%)

6. Classificazione dell'ospedale universitario St. James's (basata sulla risonanza magnetica):

7. Grado 1: Intersfinterica lineare semplice
8. Grado 2: Intersfinterica con ascesso o tratto secondario
9. Grado 3: Transfinterico
10. Grado 4: Transfinterico con ascesso o tratto secondario

11. Grado 5: Sopraelevatore e translevatore

12. Classificazione dell'Associazione Gastroenterologica Americana:

13. Semplice: Basso (superficiale, intersfinterico o basso transfinterico), tratto singolo, nessun intervento chirurgico precedente, nessuna malattia di Crohn, nessuna radiazione

14. Complesso: Alta (alta transfinterica, soprasfinterica, extrasfinterica), tratti multipli, ricorrente, malattia di Crohn, radiazioni, anteriore nelle donne, incontinenza preesistente

15. Caratteristiche descrittive aggiuntive:

16. Alto vs. Basso: Relazione con la linea dentata e il coinvolgimento degli sfinteri
17. Primario vs. Recidivo: Anamnesi di trattamenti precedenti
18. Tratte singole o multiple: Complessità anatomica
19. Configurazione a ferro di cavallo: Diffusione circonferenziale
20. Posizione di apertura interna: Anteriore, posteriore, laterale
21. Posizione di apertura esterna: Applicazione della regola di Goodsall

Relazione tra ascesso e fistola

1. Storia naturale:
2. 30-50% di ascessi ano-rettali adeguatamente drenati sviluppano successive fistole
3. Tassi più elevati in determinate sedi (ad esempio, ascessi intersfinterici)
4. Tassi più bassi con ascessi perianali superficiali

5. Gli ascessi ricorrenti suggeriscono fortemente la presenza di una fistola sottostante.

6. Fattori predittivi per lo sviluppo della fistola:

7. Identificazione dell'apertura interna al momento del drenaggio
8. Ascesso ricorrente nella stessa sede
9. Localizzazione complessa o profonda dell'ascesso
10. Condizioni sottostanti (ad esempio, malattia di Crohn)
11. Drenaggio iniziale inadeguato

12. Sesso maschile (in alcuni studi)

13. Correlazione anatomica:

14. Ascesso perianale → Fistola intersfinterica o transfinterica bassa
15. Ascesso ischiorettale → Fistola transfinterica
16. Ascesso intersfinterico → Fistola intersfinterica
17. Ascesso sopralevatore → Fistola soprasfinterica o extrasfinterica
18. Ascesso a ferro di cavallo → Fistola complessa con tratti multipli

Sistemi e tecniche di drenaggio degli ascessi

Principi di drenaggio degli ascessi

1. Obiettivi fondamentali:
2. Evacuazione adeguata del materiale purulento
3. Alleviare il dolore e la pressione
4. Prevenzione della diffusione dell'infezione
5. Minimizzazione del danno tissutale
6. Facilitazione della guarigione
7. Identificazione della fistola sottostante (se presente)

8. Conservazione della funzione sfinterica

9. Considerazioni sulla tempistica:

10. Drenaggio urgente per ascessi sintomatici
11. Drenaggio d'emergenza per tossicità sistemica o pazienti immunocompromessi
12. Nessun ruolo per l'osservazione o la sola somministrazione di antibiotici in caso di ascesso consolidato.

13. Considerazione di un approccio graduale per collezioni complesse e multiloculate

14. Valutazione preoperatoria:

15. Esame clinico (ispezione, palpazione, esplorazione rettale digitale)
16. Anoscopia se tollerata
17. Imaging in casi complessi o ricorrenti (RM, ecografia endoanale)
18. Valutazione delle condizioni sottostanti (IBD, diabete, immunosoppressione).

19. Valutazione della funzione sfinterica e della continenza

20. Opzioni di anestesia:

21. Anestesia locale: adatta per ascessi perianali semplici e superficiali.
22. Anestesia regionale: spinale o caudale per i casi più complessi.
23. Anestesia generale: Per ascessi complessi, profondi o multipli
24. Sedazione procedurale: Opzione per casi selezionati
25. Fattori che influenzano la scelta: Fattori del paziente, complessità dell'ascesso, preferenza del chirurgo.

Tecniche di drenaggio chirurgico

1. Incisione e drenaggio semplici:
2. Tecnica: Incisione crociata o lineare sul punto di massima fluttuazione
3. Indicazioni: Ascessi perianali superficiali e ben localizzati
4. Procedura:
   • Incisione posizionata radialmente (quando possibile) per evitare lesioni sfinteriche.
   • Apertura adeguata per consentire un drenaggio completo
   • Esplorazione digitale per rompere le locazioni
   • Irrigazione con soluzione salina o antisettica
   • Sbrigliamento minimo del tessuto necrotico
   • Posizionamento del drenaggio o dell'imballaggio (opzionale)
5. Vantaggi: Semplice, veloce, richiede un'attrezzatura minima

6. Limitazioni: Può essere inadeguato per ascessi complessi o profondi.

7. Tecniche di localizzazione degli ascessi profondi:

8. Aspirazione con ago: Localizzazione preliminare di collezioni profonde
9. Guida all'imaging: Drenaggio ecoguidato o TC per i casi complessi
10. Approccio transrettale: Per ascessi intersfinterici o sopralavorativi elevati

11. Approcci combinati: Drenaggio sincrono da più siti per ascessi a ferro di cavallo

12. Approcci specializzati in base alla localizzazione dell'ascesso:

13. Perianale: Approccio esterno, incisione radiale, prendere in considerazione una controincisione per le grandi raccolte.
14. Ischiorettale: Incisione più ampia, esplorazione più estesa, possibilità di controdrenaggio
15. Intersfinterico: Può richiedere un drenaggio interno tramite approccio transanale
16. Supralevatore: Può richiedere un approccio combinato (transanale ed esterno).

17. Ferro di cavallo: Incisioni multiple, spesso con controdrenaggio e posizionamento di un seton.

18. Identificazione della fistola durante il drenaggio dell'ascesso:

19. Sondaggio delicato dopo il drenaggio iniziale
20. Iniezione di perossido di idrogeno o blu di metilene
21. Esame anoscopico per l'apertura interna
22. Documentazione dei risultati per riferimenti futuri
23. Considerazione del trattamento immediato o ritardato della fistola

Sistemi e accessori per il drenaggio

1. Opzioni di drenaggio passivo:
2. Imballaggio aperto: Imballaggio tradizionale con garza, da cambiare regolarmente
3. Imballaggio sfuso: Garza minima per mantenere la pervietà senza riempire la cavità
4. Nessun imballaggio: Approccio sempre più comune per gli ascessi semplici

5. Protettori/stent per ferite: Mantenere la pervietà dell'apertura durante le prime fasi di guarigione

6. Sistemi di drenaggio attivo:

7. Scarico Penrose: Drenaggio in gomma morbida, drenaggio dipendente passivo
8. Scarichi di aspirazione chiusi: Jackson-Pratt o simile, evacuazione attiva
9. Cateteri a fungo/maleccia: Cateteri di ritenzione per ascessi profondi

10. Scarichi ad anello: Anse di vasi o materiale simile posizionati come setoni sciolti.

11. Terapia delle ferite a pressione negativa (NPWT):

12. Indicazioni: Grandi cavità, ferite complesse, guarigione ritardata
13. Tecnica: Applicazione di schiuma specializzata e bendaggio occlusivo con pressione negativa controllata.
14. Vantaggi: Miglioramento della granulazione, riduzione dell'edema, controllo dell'essudato
15. Limitazioni: Costo, necessità di apparecchiature specializzate, controindicato in caso di vasi esposti o di neoplasie.

16. Prove: Dati specifici limitati per gli ascessi perianali, ma risultati promettenti in serie di casi.

17. Sistemi di irrigazione:

18. Irrigazione continua-aspirazione: Per cavità complesse e contaminate
19. Irrigazione intermittente: Eseguito durante il cambio della medicazione
20. Irrigazione con antibiotici: Prove di efficacia limitate
21. Attuazione: Richiede cateteri di afflusso e deflusso, gestione dei fluidi.

Gestione post-drenaggio

1. Protocolli per la cura delle ferite:
2. Pulizia regolare (doccia, bagni di vapore)
3. Frequenza di cambio della medicazione in base al volume di drenaggio
4. Riduzione graduale del volume dell'impacco con il progredire della guarigione
5. Monitoraggio della chiusura prematura o del drenaggio inadeguato

6. Educazione del paziente sulle tecniche di autocura

7. Gestione degli scarichi:

8. Valutazione del volume e del carattere del drenaggio
9. Ritiro graduale quando il drenaggio diminuisce
10. Tempistica di rimozione basata sulla risposta clinica
11. Irrigazione attraverso gli scarichi (casi selezionati)

12. Sostituzione se indicata da una raccolta ricorrente

13. Considerazioni sugli antibiotici:

14. Generalmente non è necessario dopo un adeguato drenaggio di ascessi non complicati.
15. Indicazioni per gli antibiotici:
    • Risposta infiammatoria sistemica
    • Cellulite estesa
    • Ospite immunocompromesso
    • Valvole cardiache protesiche o alto rischio di endocardite
    • Pazienti diabetici
    • Drenaggio inadeguato

16. Selezione basata sui patogeni probabili e sui modelli di resistenza locali

17. Protocollo di follow-up:

18. Revisione iniziale entro 1-2 settimane
19. Valutazione della guarigione adeguata
20. Valutazione della fistola sottostante
21. Considerazione di un'ulteriore diagnostica per immagini, se indicato
22. Follow-up a lungo termine per il rischio di recidiva

Tecniche e materiali Seton

Fondamenti di Seton

1. Definizione e scopo:
2. Un setone è un filo, una sutura o un materiale elastico fatto passare attraverso un tratto di fistola.
3. Deriva dal latino "seta" che significa setola o pelo.
4. Uso storico risalente a Hippocrates
5. Molteplici funzioni a seconda del tipo e dell'applicazione

6. Il cardine della gestione a stadi per le fistole complesse

7. Funzioni primarie:

8. Drenaggio: Mantiene la pervietà del tratto, prevenendo la riformazione dell'ascesso.
9. Marcatura: Identifica il tratto per il successivo trattamento definitivo
10. Taglio: Divide gradualmente il tessuto racchiuso (principalmente il muscolo sfinterico).
11. Stimolazione: Promuove la fibrosi intorno al tratto
12. Maturazione: Consente l'epitelizzazione e la stabilizzazione del tratto.

13. Trazione: Facilita la divisione o il riposizionamento graduale dei tessuti.

14. Classificazione per funzione:

15. Drenaggio/perdita Seton: Non taglia, mantiene il drenaggio
16. Taglio di Seton: Divide gradualmente il tessuto racchiuso
17. Taglio chimico Seton: Utilizza un agente chimico per migliorare la divisione dei tessuti
18. Marcatura di Seton: Identifica il tratto per la procedura definitiva pianificata
19. Seton medicato: Fornisce farmaci al tratto (ad esempio, antibiotici).

20. Approcci ibridi: Combinazioni di funzioni precedenti

21. Indicazioni per il posizionamento di Seton:

22. Fistole transfinteriche complesse o elevate
23. Fistole multiple o ricorrenti
24. Presenza di sepsi attiva o ascesso
25. Fistole legate alla malattia di Crohn
26. Ponte verso il trattamento definitivo
27. Pazienti non idonei a un intervento chirurgico definitivo immediato
28. Conservazione della funzione sfinterica nell'approccio a tappe

Materiali Seton

1. Suture non riassorbibili:
2. Seta: Materiale tradizionale, intrecciato, ad alto attrito
3. Nylon/Prolene: Monofilamento, liscio, meno reattivo
4. Ethibond/Mersilene: Poliestere intrecciato, resistente
5. Caratteristiche: Durevole, elasticità variabile, può richiedere un nuovo serraggio.

6. Applicazioni: Principalmente taglio di setoni, alcune applicazioni di marcatura

7. Materiali elastici:

8. Anelli in silicone per vaschette: Seton elastico più comunemente utilizzato
9. Bande di gomma: Semplice, facilmente reperibile
10. Scarico Penrose: Diametro maggiore, ottimo per il drenaggio
11. Setoni elastici commerciali: Prodotti progettati per lo scopo
12. Caratteristiche: Tensione costante, autoregolazione, comfort

13. Applicazioni: Setoni di taglio, setoni di drenaggio confortevoli

14. Prodotti commerciali specializzati:

15. Drenaggio comfort: A base di silicone con caratteristiche di progettazione specifiche
16. Supraloop™: Anello elastico sterile preconfezionato
17. Sutra di Kshar: Filo medicato ayurvedico (vedi setoni chimici)
18. Caratteristiche: Design standardizzato, caratteristiche specifiche per il comfort o la funzione

19. Applicazioni: Varie in base all'intento progettuale

20. Materiali improvvisati:

21. Tubi per flebo: Liscio, non reattivo
22. Tubi di alimentazione per neonati: Diametro ridotto, flessibile
23. Tubi in silicone: Disponibili vari diametri
24. Caratteristiche: Prontamente disponibile, economicamente vantaggioso

25. Applicazioni: Principalmente setoni drenanti

26. Setoni chimici:

27. Sutra di Kshar: Filo ayurvedico rivestito di erbe alcaline
28. Fili medicati: Varie impregnazioni antibiotiche o antisettiche
29. Caratteristiche: Combina effetti meccanici e chimici
30. Applicazioni: Effetto di taglio migliorato, potenziali proprietà antimicrobiche

Tecniche di posizionamento

1. Procedura di posizionamento di base:
2. Anestesia: Locale, regionale o generale in base alla complessità
3. Posizionamento: Litotomia o jackknife prono
4. Identificazione del tratto: Sondaggio dall'apertura esterna a quella interna
5. Preparazione del materiale: Selezione e preparazione del materiale seton appropriato
6. Metodo di posizionamento: Infilare il tratto con una sonda, una pinza o un porta suture.

7. Protezione: Legatura con tensione appropriata in base al tipo di seton

8. Tecnica di drenaggio/allentamento di Seton:

9. Applicazione di una tensione minima
10. Nodo sicuro che consente un leggero movimento
11. Posizionamento per consentire il drenaggio ma evitare una chiusura prematura
12. Spesso combinato con il drenaggio dell'ascesso
13. La durata è tipicamente da settimane a mesi

14. Può essere un precursore del trattamento definitivo

15. Tecnica di taglio Seton:

16. Approccio tradizionale: Serraggio progressivo a intervalli
17. Approccio auto-tagliante: Materiale elastico che fornisce una tensione continua
18. Posizionamento: Circondano la porzione sfinterica del tratto
19. Tensione: Sufficiente a creare una necrosi da pressione graduale.
20. Regolazione: Serraggio periodico (non elastico) o sostituzione (elastico)

21. Durata: Da settimane a mesi fino alla divisione completa

22. Approcci combinati:

23. Seton a due stadi: Seton iniziale allentato seguito da seton di taglio
24. Fistulotomia parziale con Seton: Divisione della porzione sottocutanea con setone per la porzione sfinterica
25. Setoni multipli: Per fistole complesse o ramificate
26. Aletta di avanzamento Seton Plus: Seton per controllare la sepsi prima dell'intervento con il lembo

27. Seton come ponte verso altre tecniche: LIFT, plug o altri approcci per la conservazione degli sfinteri

28. Considerazioni speciali:

29. Tratti alti: Può richiedere strumenti o tecniche specializzate
30. Tratti multipli: Approccio sistematico a ciascun componente
31. Fistole a ferro di cavallo: Spesso richiedono setoni multipli o controdrenaggio
32. Fistole ricorrenti: Identificazione accurata di tutti i tratti
33. Malattia di Crohn: Setoni generalmente sciolti, non taglienti

Gestione e regolazione

1. Gestione del drenaggio di Seton:
2. Richiede una manipolazione minima
3. Pulizia periodica intorno all'apertura esterna
4. Valutazione dell'adeguatezza del drenaggio
5. Sostituzione in caso di rottura o distacco
6. La durata si basa sulla risposta clinica e sul piano di trattamento

7. Passaggio al trattamento definitivo, se appropriato

8. Taglio della gestione Seton:

9. Materiali non elastici:
   • Serraggio programmato (in genere ogni 2-4 settimane)
   • Valutazione dei progressi attraverso il tratto
   • Ritiro con aumento della tensione
   • Considerazione della tolleranza e del dolore del paziente
   • Completamento quando il tessuto è completamente diviso

10. Materiali elastici:

    • Tensione autoregolabile
    • Valutazione periodica dei progressi compiuti
    • Sostituzione se la tensione è insufficiente
    • Completamento quando il tessuto è completamente diviso

11. Gestione del dolore:

12. Analgesia preventiva prima della regolazione
13. Analgesici regolari dopo il serraggio
14. Bagni Sitz per il massimo comfort
15. Considerazione dell'anestesia locale per le regolazioni

16. Equilibrio tra progresso e tolleranza del paziente

17. Complicazioni e gestione:

18. Dislocazione prematura: Sostituzione in anestesia appropriata
19. Drenaggio inadeguato: Considerare un ulteriore drenaggio o una revisione del seton
20. Dolore eccessivo: Regolazione della tensione, analgesia, possibile allentamento temporaneo.
21. Reazione tissutale: Cura locale, considerazione di materiali alternativi

22. Progressi lenti: Rivalutazione della tecnica, eventuale modifica dell'approccio

23. Punti finali e transizione:

24. Drenaggio di Seton: Risoluzione della sepsi, maturazione del tratto, prontezza per il trattamento definitivo
25. Taglio di Seton: Divisione completa del tessuto racchiuso, epitelizzazione della ferita.
26. Marcatura di Seton: Completamento della procedura definitiva pianificata
27. Documentazione: Registrazione chiara dei progressi e dei risultati per riferimento futuro.

Risultati clinici con i Seton

1. Risultati del drenaggio di Seton:
2. Controllo efficace della sepsi nel 90-95% dei casi
3. Basso rischio di ascesso ricorrente durante la permanenza in loco
4. Impatto minimo sulla continenza
5. L'accettazione da parte dei pazienti è generalmente buona

6. Trattamento non definitivo da solo (recidiva se rimosso senza ulteriori interventi)

7. Taglio dei risultati di Seton:

8. Eventuale guarigione della fistola nell'80-100% dei casi
9. Durata del taglio: Da 6 settimane a 6 mesi (in media 3 mesi)
10. Incontinenza minore (principalmente gas) in 0-35% dei casi
11. Incontinenza grave nello 0-5% dei casi

12. Rischio di incontinenza più elevato con:

    • Fistole anteriori nelle donne
    • Molteplici procedure precedenti
    • Fistole transfinteriche o soprasfinteriche di elevata entità
    • Difetti sfinterici preesistenti

13. Risultati comparativi:

14. vs. fistulotomia: Tassi di guarigione simili, maggiore incontinenza con i setoni da taglio
15. contro l'aletta di avanzamento: Tasso di successo inferiore ma tecnica più semplice
16. rispetto alla procedura LIFT: Applicazioni diverse, spesso complementari
17. vs. tappo per fistola: Seton spesso precede il posizionamento del tappo

18. rispetto alla colla di fibrina: Il drenaggio del setone prima dell'applicazione della colla può migliorare i risultati.

19. Popolazioni speciali:

20. Malattia di Crohn: Setoni drenanti particolarmente preziosi, controllo a lungo termine in 70-80%
21. HIV/Immunocompromessi: Efficace per il controllo della sepsi, può richiedere una durata maggiore.
22. Fistole ricorrenti: Tassi di successo inferiori ai casi primari
23. Fistole complesse a ferro di cavallo: Spesso richiedono approcci multipli o sequenziali

Algoritmi di trattamento e processo decisionale

Valutazione e diagnosi iniziale

1. Valutazione clinica:
2. Anamnesi dettagliata: Insorgenza, durata, episodi precedenti, condizioni di base.
3. Esame fisico: Ispezione, palpazione, esplorazione rettale digitale.
4. Anoscopia/proctoscopia: Identificazione dell'apertura interna, patologia associata
5. Valutazione della funzione sfinterica e della continenza di base

6. Valutazione di sintomi o complicazioni sistemiche

7. Modalità di imaging:

8. Risonanza magnetica del bacino: Gold standard per fistole complesse o ricorrenti
   • Vantaggi: Eccellente contrasto dei tessuti molli, imaging multiplanare
   • Applicazioni: Fistole complesse, ricorrenti o legate al morbo di Crohn
   • Limitazioni: Costo, disponibilità, controindicazioni
9. Ecografia endoanale (EAUS):
   • Vantaggi: Imaging in tempo reale, valutazione dello sfintere
   • Applicazioni: Fistole intersfinteriche e transfinteriche basse
   • Limitazioni: Dipendenza dall'operatore, campo visivo limitato
10. Fistulografia:
    • Vantaggi: Valutazione dinamica del tratto
    • Applicazioni: Casi complessi selezionati
    • Limitazioni: Invasivo, sensibilità limitata

11. Scansione TC:

    • Vantaggi: Eccellente per il rilevamento di ascessi
    • Applicazioni: Sospetto di ascessi profondi o complessi
    • Limitazioni: Minori dettagli per la mappatura delle fistole rispetto alla risonanza magnetica.

12. Classificazione e valutazione del rischio:

13. Applicazione di un sistema di classificazione appropriato (Parks, St. James's, AGA)
14. Valutazione del coinvolgimento degli sfinteri
15. Individuazione dei fattori di rischio per una cattiva guarigione o per l'incontinenza
16. Considerazione dei fattori specifici del paziente (età, sesso, comorbidità)
17. Valutazione dell'impatto sulla qualità della vita

Algoritmo di gestione dell'ascesso acuto

1. Presentazione iniziale:
2. Ascesso semplice e superficiale:
   • Incisione e drenaggio in anestesia locale
   • Considerare l'imballaggio rispetto all'assenza di imballaggio
   • Follow-up per la guarigione e la valutazione della fistola

3. Ascesso complesso o profondo:

   • Imaging se la diagnosi è incerta o si sospetta un'anatomia complessa
   • Drenaggio in anestesia appropriata (regionale/generale)
   • Considerare il posizionamento del drenaggio
   • Esame accurato dell'apertura interna

4. Punti di decisione intraoperatori:

5. Nessuna fistola identificata:
   • Drenaggio completo e gestione adeguata della ferita
   • Follow-up per la guarigione e il potenziale sviluppo di una fistola
6. Fistola identificata, anatomia semplice:
   • Considerare la fistulotomia primaria se:
   • Intersfinterica superficiale o bassa
   • Coinvolgimento minimo degli sfinteri
   • Nessun fattore di rischio per l'incontinenza

7. Fistola identificata, anatomia complessa:

   • Drenaggio dell'ascesso
   • Posizionamento dei seton allentati
   • Approccio pianificato a tappe

8. Gestione post-drenaggio:

9. Corso non complicato:
   • Cura di routine delle ferite
   • Follow-up a 2-4 settimane
   • Valutazione della guarigione completa

10. Sintomi persistenti o recidive:

    • Rivalutazione con esami ± imaging
    • Considerare la fistola sottostante se non identificata in precedenza
    • Potenziale ripetizione del drenaggio con il posizionamento di un seton

11. Scenari speciali:

12. Paziente immunocompromesso:
    • Soglia più bassa per gli antibiotici
    • Approccio di drenaggio più aggressivo
    • Un follow-up più ravvicinato
13. Malattia di Crohn:
    • Coordinamento con la gastroenterologia
    • Valutazione dell'attività della malattia
    • Considerazione dell'ottimizzazione medica
14. Ascesso ricorrente:
    • Forte sospetto di fistola sottostante
    • Soglia più bassa per l'imaging
    • Considerare l'esame in anestesia

Algoritmo di gestione della fistola

1. Fase di valutazione iniziale:
2. Criteri per la fistola semplice:
   • Basso tratto (minimo coinvolgimento sfinterico)
   • Tratto singolo
   • Nessun intervento chirurgico precedente
   • Nessuna malattia di Crohn
   • Nessun precedente di radiazioni
   • Non anteriore nelle donne

3. Criteri per la fistola complessa: Uno dei seguenti:

   • Tratto elevato (coinvolgimento significativo degli sfinteri)
   • Tratti multipli
   • Recidiva dopo un precedente intervento chirurgico
   • Malattia di Crohn
   • Radiazioni precedenti
   • Anteriore nelle donne
   • Incontinenza preesistente

4. Percorso della fistola semplice:

5. Fistulotomia primaria:
   • Gold standard per le fistole semplici
   • Tassi di successo 90-95%
   • Basso rischio di incontinenza
   • Procedura ambulatoriale nella maggior parte dei casi

6. Alternativa in caso di coinvolgimento sfinterico borderline:

   • Fistulotomia con riparazione dello sfintere primario
   • Procedura LIFT
   • Lembo di avanzamento

7. Percorso della fistola complessa:

8. Controllo iniziale della sepsi:
   • Esame in anestesia
   • Drenaggio di eventuali ascessi associati
   • Posizionamento dei seton allentati
   • Ottimizzazione delle condizioni di base

9. Opzioni di trattamento definitivo (in base all'anatomia specifica e ai fattori del paziente):

   • Fistulotomia a stadi con taglio di setone:
   • Approccio tradizionale
   • Rischio più elevato di un certo grado di incontinenza
   • Considerare per pazienti selezionati che hanno come priorità la cura definitiva
   • Opzioni per la conservazione dello sfintere:
   • Procedura LIFT
   • Lembo di avanzamento (con o senza setone precedente)
   • Tappo per fistola
   • VAAFT (Trattamento video-assistito della fistola anale)
   • FiLaC (Chiusura laser della fistola)
   • Approcci combinati

10. Considerazioni speciali:

11. Malattia di Crohn:
    • Ottimizzazione medica primaria
    • Spesso si preferiscono setoni sciolti a lungo termine
    • Ruolo limitato per il taglio dei setoni
    • Lembi di avanzamento in casi selezionati
    • Considerazione della deviazione dello stoma nei casi gravi
12. HIV/Immunocompromessi:
    • Approccio conservativo
    • Spesso si preferisce un drenaggio a lungo termine
    • Trattamento definitivo a stadi quando lo stato immunitario è ottimizzato
13. Fistole ricorrenti:
    • Attenta rivalutazione dell'anatomia
    • Considerare la possibilità di ripetere la diagnostica per immagini
    • Soglia più bassa per gli approcci di conservazione degli sfinteri
    • Potenziale delle terapie basate sulle cellule staminali in centri selezionati

Fattori decisionali

1. Fattori legati alla fistola:
2. Classificazione anatomica (Parks, St. James)
3. Posizione dell'apertura interna
4. Estensione del coinvolgimento sfinterico
5. Presenza di tratti secondari o cavità
6. Recidiva vs. primaria

7. Durata della malattia

8. Fattori legati al paziente:

9. Continenza di base
10. Età e sesso
11. Condizioni sottostanti (IBD, diabete, immunosoppressione)
12. Precedenti interventi chirurgici ano-rettali
13. Anamnesi ostetrica nelle donne
14. Considerazioni sull'occupazione e sullo stile di vita

15. Preferenze e priorità del paziente

16. Fattori legati al chirurgo:

17. Esperienza con varie tecniche
18. Attrezzature e risorse disponibili
19. Familiarità con approcci specifici
20. Interpretazione delle prove disponibili

21. Limiti dell'impostazione della pratica

22. Considerazioni basate sull'evidenza:

23. Tassi di successo dei diversi approcci
24. Rischi di incontinenza
25. Tempi di recupero e impatto sul paziente
26. Costo-efficacia
27. Esiti a lungo termine e tassi di recidiva

Valutazione dei risultati e follow-up

1. Definizioni di successo:
2. Guarigione completa delle aperture esterne e interne
3. Assenza di drenaggio
4. Risoluzione dei sintomi
5. Conservazione della continenza
6. Nessuna recidiva durante il periodo di follow-up

7. Soddisfazione del paziente e qualità di vita

8. Protocollo di follow-up:

9. A breve termine: 2-4 settimane per la valutazione iniziale della guarigione.
10. A medio termine: 3-6 mesi per il monitoraggio delle recidive.
11. A lungo termine: Revisione annuale per i casi complessi
12. Rivalutazione indotta dai sintomi

13. Considerazione della diagnostica per immagini per il sospetto di recidiva

14. Gestione delle recidive:

15. Attenta rivalutazione dell'anatomia
16. Identificazione del meccanismo di guasto
17. Considerazione di un approccio alternativo
18. Valutazione di tratti mancanti o aperture interne

19. Valutazione del controllo della condizione di base

20. Valutazione della qualità della vita:

21. Sistemi di punteggio per la continenza (Wexner, FISI)
22. Misure di qualità di vita specifiche per la malattia
23. Valutazione della soddisfazione del paziente
24. Impatto sulle attività quotidiane e sul lavoro
25. Valutazione della funzione sessuale, se pertinente

Conclusione

La gestione degli ascessi e delle fistole perianali rappresenta un'area complessa e in evoluzione della chirurgia colorettale che richiede un approccio sfumato e incentrato sul paziente. I principi fondamentali di un drenaggio adeguato per gli ascessi e di un trattamento definitivo per le fistole rimangono costanti, ma le tecniche e gli approcci specifici continuano ad evolversi con il progredire della comprensione di queste condizioni e l'emergere di nuove tecnologie.

I sistemi di drenaggio degli ascessi perianali sono passati dalla semplice incisione e drenaggio ad approcci più sofisticati che incorporano vari tipi di drenaggio, terapia a pressione negativa e guida per immagini per le raccolte complesse. L'obiettivo principale rimane l'evacuazione efficace del materiale purulento e il controllo della sepsi, riducendo al minimo il danno tissutale e preservando la funzione sfinterica. La consapevolezza che circa il 30-50% degli ascessi ano-rettali adeguatamente drenati svilupperà successive fistole sottolinea l'importanza di una valutazione accurata e di un follow-up adeguato.

Le tecniche di seton rappresentano una pietra miliare nella gestione delle fistole anali, in particolare di quelle complesse. La diversità dei tipi di seton, dei materiali e delle applicazioni riflette l'eterogeneità delle condizioni che affrontano. Dai semplici setoni drenanti che mantengono la pervietà del tratto e controllano la sepsi ai setoni taglienti che dividono gradualmente il tessuto chiuso, questi approcci offrono preziose opzioni per una gestione graduale. L'evoluzione dei materiali, dalla seta tradizionale ai moderni prodotti commerciali elastici e specializzati, ha migliorato sia l'efficacia che il comfort del paziente.

Gli algoritmi di trattamento degli ascessi e delle fistole perianali sono diventati sempre più sofisticati, incorporando una valutazione anatomica dettagliata, la considerazione di fattori specifici del paziente e una gamma crescente di opzioni per la conservazione degli sfinteri. La distinzione tra fistole semplici e complesse guida le decisioni iniziali di gestione, con la fistulotomia che rimane il gold standard per le fistole semplici e un approccio più sfumato, spesso a stadi, richiesto per i casi complessi. L'integrazione della diagnostica per immagini avanzata, in particolare della risonanza magnetica, ha migliorato significativamente la nostra capacità di classificare accuratamente le fistole e di pianificare gli interventi appropriati.

La gestione di popolazioni speciali, in particolare i pazienti con malattia di Crohn, presenta sfide uniche che richiedono una stretta collaborazione tra chirurghi colorettali e gastroenterologi. Il riconoscimento che questi pazienti spesso beneficiano di un drenaggio a lungo termine con setoni sciolti piuttosto che di una correzione chirurgica definitiva ha migliorato i risultati in questo gruppo difficile.

Guardando al futuro, il continuo perfezionamento delle tecniche di conservazione degli sfinteri, lo sviluppo di nuovi biomateriali e le potenziali applicazioni di approcci di medicina rigenerativa promettono di migliorare ulteriormente i risultati. Tuttavia, i principi fondamentali di un'accurata valutazione anatomica, di un efficace controllo della sepsi e di un'attenta considerazione della conservazione degli sfinteri rimarranno centrali per una gestione di successo.

In conclusione, la gestione efficace degli ascessi e delle fistole perianali richiede una comprensione completa della fisiopatologia di base, una valutazione meticolosa dei fattori individuali del paziente e un approccio personalizzato che attinge da un armamentario terapeutico diversificato. Applicando algoritmi basati sull'evidenza e mantenendo la flessibilità necessaria per affrontare gli aspetti unici di ciascun caso, i medici possono ottimizzare i risultati per i pazienti con queste condizioni difficili.

Esclusione di responsabilità medica: Queste informazioni hanno uno scopo puramente educativo e non sostituiscono il parere di un medico professionista. Consultare un operatore sanitario qualificato per la diagnosi e il trattamento. Invamed fornisce questi contenuti a scopo informativo sulle tecnologie mediche.