Penanganan Abses Perianal dan Fistula: Sistem Drainase, Teknik Seton, dan Algoritma Perawatan

Penanganan Abses Perianal dan Fistula: Sistem Drainase, Teknik Seton, dan Algoritma Perawatan

Pendahuluan

Abses perianal dan fistula mewakili spektrum sepsis anorektal yang menimbulkan tantangan yang signifikan dalam praktik kolorektal. Kondisi-kondisi ini saling berhubungan, dengan abses perianal yang sering kali mewakili fase inflamasi akut yang, jika tidak ditangani dengan baik, dapat berkembang menjadi fistula-in-ano kronis. Hipotesis kriptoglandula tetap menjadi penjelasan utama untuk sebagian besar kasus, di mana infeksi pada kelenjar anus menyebabkan pembentukan abses yang kemudian melacak melalui berbagai bidang anatomis, yang berpotensi mengakibatkan pembentukan fistula setelah drainase spontan atau bedah.

Penanganan kondisi-kondisi ini memerlukan pendekatan yang menyeimbangkan antara pengobatan sepsis yang efektif dengan pelestarian fungsi sfingter anus dan kualitas hidup. Meskipun prinsip-prinsip dasar drainase bedah untuk abses dan pengobatan definitif untuk fistula tetap konsisten, teknik, waktu, dan pendekatan spesifik harus disesuaikan dengan presentasi, anatomi, dan kondisi yang mendasari pasien. Hal ini sangat penting mengingat heterogenitas yang signifikan dalam presentasi penyakit, dari abses subkutan yang sederhana hingga fistula yang kompleks dan bercabang banyak yang melintasi sebagian besar kompleks sfingter.

Penempatan Seton merupakan landasan dalam pengelolaan banyak fistula anus, terutama yang kompleks. Jahitan atau bahan elastis yang ditempatkan melalui saluran fistula ini memiliki berbagai tujuan, mulai dari mempertahankan drainase dan mengendalikan sepsis hingga secara bertahap membagi sfingter atau menjadi jembatan menuju pengobatan definitif. Keragaman jenis, bahan, dan teknik seton mencerminkan kompleksitas kondisi yang mereka tangani dan evolusi pendekatan bedah dari waktu ke waktu.

Algoritme pengobatan untuk abses perianal dan fistula telah berkembang pesat, dengan menggabungkan kemajuan dalam pencitraan, teknik pembedahan, dan pemahaman patofisiologi penyakit. Pendekatan modern menekankan penilaian anatomi yang akurat, pengendalian sepsis, mempertahankan kontinensia, dan pertimbangan faktor spesifik pasien termasuk kondisi yang mendasari seperti penyakit radang usus. Integrasi prinsip-prinsip bedah tradisional dengan teknik pengawetan sfingter yang lebih baru telah memperluas pilihan terapi yang tersedia bagi para ahli bedah dan pasien.

Ulasan komprehensif ini mengkaji lanskap terkini dari manajemen abses perianal dan fistula, dengan fokus pada sistem drainase, teknik seton, dan algoritme pengobatan berbasis bukti. Dengan mensintesis bukti-bukti yang tersedia dan wawasan praktis, artikel ini bertujuan untuk memberikan pemahaman menyeluruh kepada para dokter tentang kondisi yang menantang ini dan alat untuk mengatasinya secara efektif.

Penafian Medis: Artikel ini dimaksudkan untuk tujuan informasi dan edukasi saja. Artikel ini bukan merupakan pengganti nasihat, diagnosis, atau perawatan medis profesional. Informasi yang diberikan tidak boleh digunakan untuk mendiagnosis atau mengobati masalah kesehatan atau penyakit. Invamed, sebagai produsen perangkat medis, menyediakan konten ini untuk meningkatkan pemahaman tentang teknologi medis. Selalu minta saran dari penyedia layanan kesehatan yang berkualifikasi jika Anda memiliki pertanyaan tentang kondisi atau perawatan medis.

Patofisiologi dan Klasifikasi

Etiologi dan Patogenesis

  1. Hipotesis Kriptoglandular:
  2. Kelenjar anal mengalir ke dalam kriptus anal pada garis dentate
  3. Obstruksi kelenjar ini menyebabkan infeksi dan pembentukan abses
  4. Sekitar 90% abses anorektal dan fistula timbul dari mekanisme ini
  5. Infeksi menyebar di sepanjang bidang anatomi yang paling tidak resisten

  6. Pecahnya abses atau drainase menciptakan saluran epitel (fistula)

  7. Penyebab Non-Kriptoglandula:

  8. Penyakit radang usus (terutama penyakit Crohn)
  9. Trauma (termasuk iatrogenik, obstetri, dan benda asing)
  10. Proktitis radiasi
  11. Keganasan (primer atau berulang)
  12. Infeksi spesifik (tuberkulosis, aktinomikosis, limfogranuloma venereum)
  13. Hidradenitis suppurativa

  14. Keadaan imunodefisiensi

  15. Aspek Mikrobiologi:

  16. Infeksi polimikroba mendominasi
  17. Organisme enterik yang paling umum (E. coli, Bacteroides, Proteus)
  18. Flora kulit pada infeksi superfisial (Staphylococcus, Streptococcus)
  19. Anaerob sering muncul pada infeksi yang lebih dalam

  20. Patogen tertentu dapat mendominasi pada inang yang mengalami gangguan kekebalan

  21. Faktor-faktor yang Melanggengkan:

  22. Infeksi kriptoglandula yang sedang berlangsung
  23. Epitelisasi saluran fistula
  24. Benda asing atau serpihan di dalam saluran
  25. Drainase yang tidak memadai
  26. Kondisi yang mendasari (misalnya, penyakit Crohn)
  27. Gerakan sfingter dan gradien tekanan

Klasifikasi Abses

  1. Klasifikasi Anatomi:
  2. Perianal: Paling umum (60%), dangkal ke sfingter eksternal
  3. Ischiorektal: Paling umum kedua (30%), pada fosa iskiorektal
  4. Intersfinkterik: Antara sfingter internal dan eksternal
  5. Supralevator: Di atas otot levator ani

  6. Submukosa: Di bawah mukosa rektum, di atas garis dentate

  7. Presentasi Klinis:

  8. Akut: Onset cepat, nyeri hebat, bengkak, eritema, fluktuasi
  9. Kronis: Episode berulang, indurasi, fluktuasi minimal
  10. Tapal Kuda: Perpanjangan melingkar di sekitar saluran anus

  11. Kompleks: Beberapa ruang yang terlibat, seringkali dengan gejala sistemik

  12. Penilaian Tingkat Keparahan:

  13. Dilokalisasi: Terbatas pada satu ruang anatomi
  14. Menyebar: Melibatkan banyak ruang
  15. Dampak Sistemik: Adanya respons inflamasi sistemik
  16. Nekrosis: Infeksi yang menyebar dengan cepat dengan nekrosis jaringan

Klasifikasi Fistula

  1. Klasifikasi Taman:
  2. Intersfinkterik: Antara sfingter internal dan eksternal (70%)
  3. Transsphincteric: Melintasi kedua sfingter ke dalam fossa iskiorektal (25%)
  4. Suprasfingter: Melacak ke atas melalui puborektalis, lalu ke bawah melalui levator ani (5%)

  5. Ekstrasfinkterik: Melewati saluran anus seluruhnya, dari rektum melalui levator ani (<1%)

  6. Klasifikasi Rumah Sakit Universitas St. James's (berbasis MRI):

  7. Kelas 1: Intersfinkterik linier sederhana
  8. Kelas 2: Intersfinkterik dengan abses atau saluran sekunder
  9. Kelas 3: Transsphincteric
  10. Kelas 4: Transsphincteric dengan abses atau saluran sekunder

  11. Kelas 5: Supralevator dan translevator

  12. Klasifikasi Asosiasi Gastroenterologi Amerika:

  13. Sederhana: Rendah (dangkal, intersfingterik, atau transfingterik rendah), saluran tunggal, tidak pernah menjalani operasi sebelumnya, tidak ada penyakit Crohn, tidak ada radiasi

  14. Kompleks: Tinggi (transfinkterik tinggi, suprasfinkterik, ekstrasfinkterik), beberapa saluran, berulang, penyakit Crohn, radiasi, anterior pada wanita, inkontinensia yang sudah ada sebelumnya

  15. Fitur Deskriptif Tambahan:

  16. Tinggi vs Rendah: Hubungan dengan garis dentate dan keterlibatan sfingter
  17. Primer vs. Kambuhan: Riwayat pengobatan sebelumnya
  18. Saluran Tunggal vs. Saluran Ganda: Kompleksitas anatomi
  19. Konfigurasi Tapal Kuda: Penyebaran melingkar
  20. Lokasi Pembukaan Internal: Anterior, posterior, lateral
  21. Lokasi Pembukaan Eksternal: Aplikasi aturan Goodsall

Hubungan Antara Abses dan Fistula

  1. Sejarah Alam:
  2. 30-50% abses anorektal yang dikeringkan secara memadai mengembangkan fistula berikutnya
  3. Angka yang lebih tinggi di lokasi tertentu (misalnya, abses intersphincteric)
  4. Tingkat yang lebih rendah dengan abses perianal yang dangkal

  5. Abses yang berulang sangat menunjukkan adanya fistula yang mendasari

  6. Faktor Prediktif untuk Perkembangan Fistula:

  7. Identifikasi bukaan internal pada saat drainase
  8. Abses berulang di lokasi yang sama
  9. Lokasi abses yang kompleks atau dalam
  10. Kondisi yang mendasari (misalnya, penyakit Crohn)
  11. Drainase awal yang tidak memadai

  12. Jenis kelamin laki-laki (dalam beberapa penelitian)

  13. Korelasi Anatomi:

  14. Abses perianal → Fistula intersfinkterik atau fistula transfinkterik rendah
  15. Abses iskiorektal → Fistula transfinkterik
  16. Abses intersfinkterik → Fistula intersfinkterik
  17. Abses supralevator → Fistula suprasfingter atau ekstrasfingter
  18. Abses tapal kuda → Fistula kompleks dengan banyak saluran

Sistem dan Teknik Drainase Abses

Prinsip-prinsip Drainase Abses

  1. Tujuan Fundamental:
  2. Evakuasi yang memadai dari bahan bernanah
  3. Meredakan rasa sakit dan tekanan
  4. Pencegahan penyebaran infeksi
  5. Meminimalkan kerusakan jaringan
  6. Fasilitasi penyembuhan
  7. Identifikasi fistula yang mendasari (bila ada)

  8. Pelestarian fungsi sfingter

  9. Pertimbangan Waktu:

  10. Drainase segera untuk abses yang bergejala
  11. Drainase darurat untuk toksisitas sistemik atau pasien dengan gangguan imun
  12. Tidak ada peran untuk observasi atau antibiotik saja pada abses yang sudah terbentuk

  13. Pertimbangan pendekatan bertahap untuk koleksi yang kompleks dan multilokasi

  14. Penilaian Pra Operasi:

  15. Pemeriksaan klinis (inspeksi, palpasi, pemeriksaan rektal digital)
  16. Anoskopi bila ditoleransi
  17. Pencitraan pada kasus yang kompleks atau berulang (MRI, ultrasonografi endoanal)
  18. Evaluasi untuk kondisi yang mendasari (IBD, diabetes, imunosupresi)

  19. Penilaian fungsi sfingter dan kontinensia

  20. Pilihan Anestesi:

  21. Anestesi lokal: Cocok untuk abses perianal yang sederhana dan dangkal
  22. Anestesi regional: Tulang belakang atau ekor untuk kasus yang lebih kompleks
  23. Anestesi umum: Untuk abses yang kompleks, dalam, atau banyak
  24. Sedasi prosedural: Opsi untuk kasus-kasus tertentu
  25. Faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan: Faktor pasien, kompleksitas abses, preferensi dokter bedah

Teknik Drainase Bedah

  1. Sayatan dan Drainase Sederhana:
  2. Teknik: Sayatan cruciat atau linier di atas titik fluktuasi maksimal
  3. Indikasi: Abses perianal yang dangkal dan terlokalisasi dengan baik
  4. Prosedur:
    • Sayatan ditempatkan secara radial (bila memungkinkan) untuk menghindari cedera sfingter
    • Bukaan yang memadai untuk memungkinkan drainase yang sempurna
    • Penjelajahan digital untuk memecahkan lokasi
    • Irigasi dengan larutan garam atau antiseptik
    • Debridemen minimal pada jaringan nekrotik
    • Penempatan saluran pembuangan atau kemasan (opsional)
  5. Keuntungan: Sederhana, cepat, peralatan yang dibutuhkan minimal

  6. Keterbatasan: Mungkin tidak memadai untuk abses yang kompleks atau dalam

  7. Teknik Pelokalan untuk Abses Dalam:

  8. Aspirasi Jarum: Pelokalan awal koleksi dalam
  9. Panduan Pencitraan: Ultrasonografi atau drainase dengan panduan CT untuk kasus-kasus yang kompleks
  10. Pendekatan Transrektal: Untuk abses intersfinkterik atau supralevator yang tinggi

  11. Pendekatan Gabungan: Drainase sinkron dari beberapa lokasi untuk abses tapal kuda

  12. Pendekatan Khusus Berdasarkan Lokasi Abses:

  13. Perianal: Pendekatan eksternal, sayatan radial, pertimbangkan sayatan balik untuk koleksi besar
  14. Ischiorektal: Sayatan yang lebih besar, eksplorasi yang lebih luas, potensi drainase balik
  15. Intersfinkterik: Mungkin memerlukan drainase internal melalui pendekatan transanal
  16. Supralevator: Mungkin memerlukan pendekatan gabungan (transanal dan eksternal)

  17. Tapal Kuda: Beberapa sayatan, sering kali dengan drainase balik dan penempatan seton

  18. Identifikasi Fistula Selama Drainase Abses:

  19. Pemeriksaan lembut setelah drainase awal
  20. Injeksi hidrogen peroksida atau metilen biru
  21. Pemeriksaan anoskopi untuk pembukaan internal
  22. Dokumentasi temuan untuk referensi di masa mendatang
  23. Pertimbangan pengobatan fistula segera vs. yang tertunda

Alat Bantu dan Sistem Drainase

  1. Opsi Drainase Pasif:
  2. Buka Kemasan: Kemasan kasa tradisional, diganti secara teratur
  3. Pengepakan Longgar: Kasa minimal untuk mempertahankan patensi tanpa mengisi rongga
  4. Tidak ada kemasan: Pendekatan yang semakin umum untuk abses sederhana

  5. Pelindung Luka / Tenda: Mempertahankan patensi pembukaan selama penyembuhan awal

  6. Sistem Drainase Aktif:

  7. Penrose Drain: Pengurasan karet lunak, pengurasan bergantung pasif
  8. Saluran Hisap Tertutup: Jackson-Pratt atau sejenisnya, evakuasi aktif
  9. Kateter Jamur / Malecot: Kateter retensi untuk abses yang dalam

  10. Saluran Air Lingkaran: Lingkaran kapal atau bahan serupa yang ditempatkan sebagai seton longgar

  11. Terapi Luka Tekanan Negatif (NPWT):

  12. Indikasi: Gigi berlubang besar, luka yang kompleks, penyembuhan yang tertunda
  13. Teknik: Aplikasi busa khusus dan pembalut oklusif dengan tekanan negatif terkontrol
  14. Manfaat: Granulasi yang ditingkatkan, edema berkurang, eksudat terkontrol
  15. Keterbatasan: Biaya, kebutuhan akan peralatan khusus, kontraindikasi dengan pembuluh darah yang terbuka atau keganasan

  16. Bukti: Data spesifik yang terbatas untuk abses perianal, tetapi hasil yang menjanjikan dalam seri kasus

  17. Sistem Irigasi:

  18. Pengisapan Irigasi Berkelanjutan: Untuk gigi berlubang yang kompleks dan terkontaminasi
  19. Irigasi Terputus-Putus: Dilakukan selama penggantian pakaian
  20. Irigasi Antibiotik: Bukti terbatas untuk kemanjuran
  21. Implementasi: Membutuhkan kateter aliran masuk dan keluar, manajemen cairan

Manajemen Pasca-Drainase

  1. Protokol Perawatan Luka:
  2. Pembersihan rutin (mandi, mandi sitz)
  3. Frekuensi penggantian balutan berdasarkan volume drainase
  4. Pengurangan volume kemasan secara bertahap seiring dengan proses penyembuhan
  5. Memantau penutupan dini atau drainase yang tidak memadai

  6. Edukasi pasien tentang teknik perawatan diri

  7. Manajemen Saluran Pembuangan:

  8. Penilaian volume dan karakter drainase
  9. Penarikan secara bertahap saat drainase berkurang
  10. Waktu pengangkatan berdasarkan respons klinis
  11. Irigasi melalui saluran air (kasus-kasus tertentu)

  12. Penggantian jika diindikasikan dengan pengumpulan berulang

  13. Pertimbangan Antibiotik:

  14. Umumnya tidak diperlukan setelah drainase yang memadai untuk abses yang tidak rumit
  15. Indikasi untuk antibiotik:
    • Respons inflamasi sistemik
    • Selulitis yang luas
    • Tuan rumah yang terganggu kekebalannya
    • Katup jantung prostetik atau risiko endokarditis tinggi
    • Pasien diabetes
    • Drainase yang tidak memadai

  16. Seleksi berdasarkan kemungkinan patogen dan pola resistensi lokal

  17. Protokol Tindak Lanjut:

  18. Tinjauan awal dalam 1-2 minggu
  19. Penilaian untuk penyembuhan yang memadai
  20. Evaluasi untuk fistula yang mendasari
  21. Pertimbangan pencitraan lebih lanjut jika diindikasikan
  22. Tindak lanjut jangka panjang untuk risiko kekambuhan

Teknik dan Bahan Seton

Dasar-dasar Seton

  1. Definisi dan Tujuan:
  2. Seton adalah benang, jahitan, atau bahan elastis yang dilewatkan melalui saluran fistula
  3. Berasal dari bahasa Latin "seta" yang berarti bulu atau rambut
  4. Penggunaan historis sejak Hippocrates
  5. Beberapa fungsi tergantung pada jenis dan aplikasi

  6. Landasan manajemen bertahap untuk fistula kompleks

  7. Fungsi Utama:

  8. Drainase: Mempertahankan patensi saluran, mencegah reformasi abses
  9. Menandai: Mengidentifikasi saluran untuk perawatan definitif selanjutnya
  10. Pemotongan: Secara bertahap membagi jaringan yang tertutup (terutama otot sfingter)
  11. Stimulasi: Meningkatkan fibrosis di sekitar saluran
  12. Pematangan: Memungkinkan epitelisasi dan stabilisasi saluran

  13. Traksi: Memfasilitasi pembelahan atau reposisi jaringan secara bertahap

  14. Klasifikasi berdasarkan Fungsi:

  15. Pengeringan / Seton Longgar: Tidak memotong, mempertahankan drainase
  16. Memotong Seton: Secara bertahap membagi jaringan yang tertutup
  17. Seton Pemotongan Bahan Kimia: Menggunakan agen kimia untuk meningkatkan pembelahan jaringan
  18. Menandai Seton: Mengidentifikasi saluran untuk prosedur definitif yang direncanakan
  19. Obat Seton: Mengantarkan obat ke saluran (misalnya, antibiotik)

  20. Pendekatan Hibrida: Kombinasi fungsi-fungsi di atas

  21. Indikasi untuk Penempatan Seton:

  22. Fistula transfinkterik yang kompleks atau tinggi
  23. Fistula multipel atau berulang
  24. Adanya sepsis aktif atau abses
  25. Fistula yang berhubungan dengan penyakit Crohn
  26. Menjembatani menuju perawatan definitif
  27. Pasien yang tidak dapat menjalani operasi definitif segera
  28. Mempertahankan fungsi sfingter dalam pendekatan bertahap

Bahan Seton

  1. Jahitan yang Tidak Dapat Diserap:
  2. Sutra: Bahan tradisional, dikepang, gesekan tinggi
  3. Nilon/Prolena: Monofilamen, halus, kurang reaktif
  4. Ethibond/Mersilene: Poliester yang dikepang, tahan lama
  5. Karakteristik: Tahan lama, elastisitas variabel, mungkin perlu dikencangkan kembali

  6. Aplikasi: Terutama memotong seton, beberapa aplikasi penandaan

  7. Bahan Elastis:

  8. Lingkaran Kapal Silastik: Seton elastis yang paling umum digunakan
  9. Karet gelang: Sederhana, mudah tersedia
  10. Penrose Drain: Diameter lebih besar, bagus untuk drainase
  11. Seton Elastis Komersial: Produk yang dirancang khusus
  12. Karakteristik: Ketegangan konstan, penyesuaian diri, kenyamanan

  13. Aplikasi: Memotong seton, seton pengeringan yang nyaman

  14. Produk Komersial Khusus:

  15. Comfort Drain™: Berbahan dasar silikon dengan fitur desain khusus
  16. Supraloop™: Lingkaran elastis steril yang sudah dikemas sebelumnya
  17. Sutra Kshar: Benang obat Ayurveda (lihat seton kimia)
  18. Karakteristik: Desain standar, fitur spesifik untuk kenyamanan atau fungsi

  19. Aplikasi: Bervariasi berdasarkan maksud desain

  20. Bahan-bahan yang diimprovisasi:

  21. Tabung IV: Halus, tidak reaktif
  22. Tabung Makanan Bayi: Diameter kecil, fleksibel
  23. Tabung Silikon: Tersedia berbagai diameter
  24. Karakteristik: Mudah didapat, hemat biaya

  25. Aplikasi: Terutama menguras seton

  26. Seton Kimia:

  27. Sutra Kshar: Benang Ayurveda yang dilapisi dengan ramuan alkali
  28. Benang Obat: Berbagai impregnasi antibiotik atau antiseptik
  29. Karakteristik: Memadukan efek mekanis dan kimiawi
  30. Aplikasi: Efek pemotongan yang ditingkatkan, sifat antimikroba yang potensial

Teknik Penempatan

  1. Prosedur Penempatan Dasar:
  2. Anestesi: Lokal, regional, atau umum berdasarkan kompleksitas
  3. Pemosisian: Litotomi atau pisau lipat tengkurap
  4. Identifikasi Saluran: Pemeriksaan dari bukaan eksternal ke internal
  5. Persiapan Bahan: Pemilihan dan persiapan bahan seton yang sesuai
  6. Metode Penempatan: Mengulirkan benang melalui saluran menggunakan probe, forsep, atau pembawa jahitan

  7. Mengamankan: Mengikat dengan tegangan yang sesuai berdasarkan jenis seton

  8. Teknik Pengurasan / Seton Longgar:

  9. Aplikasi ketegangan minimal
  10. Simpul aman yang memungkinkan sedikit gerakan
  11. Penempatan untuk memungkinkan drainase tetapi mencegah penutupan dini
  12. Sering dikombinasikan dengan drainase abses
  13. Durasi biasanya berminggu-minggu hingga berbulan-bulan

  14. Dapat menjadi pendahulu dari pengobatan definitif

  15. Teknik Pemotongan Seton:

  16. Pendekatan Tradisional: Pengencangan progresif pada interval
  17. Pendekatan Pemotongan Sendiri: Bahan elastis yang memberikan ketegangan terus menerus
  18. Penempatan: Melingkari bagian sfingter dari saluran
  19. Ketegangan: Cukup untuk menciptakan nekrosis tekanan bertahap
  20. Penyesuaian: Pengencangan berkala (non-elastis) atau penggantian (elastis)

  21. Durasi: Berminggu-minggu hingga berbulan-bulan hingga pembelahan sempurna

  22. Pendekatan Gabungan:

  23. Seton Dua Tahap: Seton longgar awal diikuti dengan seton pemotongan
  24. Fistulotomi Parsial dengan Seton: Pembagian bagian subkutan dengan seton untuk bagian sfingter
  25. Beberapa Seton: Untuk fistula yang kompleks atau bercabang
  26. Seton Plus Advancement Flap: Seton untuk mengendalikan sepsis sebelum prosedur flap

  27. Seton sebagai Jembatan Menuju Teknik Lain: LIFT, sumbat, atau pendekatan pengawetan sfingter lainnya

  28. Pertimbangan Khusus:

  29. Saluran Tinggi: Mungkin memerlukan instrumen atau teknik khusus
  30. Beberapa Saluran: Pendekatan sistematis untuk setiap komponen
  31. Fistula Tapal Kuda: Sering membutuhkan beberapa seton atau drainase balik
  32. Fistula Kambuhan: Identifikasi semua saluran dengan cermat
  33. Penyakit Crohn: Umumnya seton yang longgar dan tidak memotong

Manajemen dan Penyesuaian

  1. Manajemen Pengurasan Seton:
  2. Manipulasi minimal yang diperlukan
  3. Pembersihan berkala di sekitar bukaan luar
  4. Penilaian untuk drainase yang memadai
  5. Penggantian jika rusak atau terlepas
  6. Durasi berdasarkan respons klinis dan rencana perawatan

  7. Transisi ke pengobatan definitif bila diperlukan

  8. Manajemen Pemotongan Seton:

  9. Bahan Non-Elastis:
    • Pengencangan terjadwal (biasanya setiap 2-4 minggu)
    • Penilaian kemajuan melalui traktat
    • Mengikat dengan ketegangan yang meningkat
    • Pertimbangan toleransi dan rasa sakit pasien
    • Penyelesaian saat jaringan terbelah sepenuhnya

  10. Bahan Elastis:

    • Ketegangan yang dapat menyesuaikan diri sendiri
    • Penilaian kemajuan secara berkala
    • Penggantian jika ketegangan tidak memadai
    • Penyelesaian saat jaringan terbelah sepenuhnya

  11. Manajemen Nyeri:

  12. Analgesia antisipatif sebelum penyesuaian
  13. Analgesik biasa setelah pengencangan
  14. Pemandian Sitz untuk kenyamanan
  15. Pertimbangan anestesi lokal untuk penyesuaian

  16. Keseimbangan antara kemajuan dan toleransi pasien

  17. Komplikasi dan Manajemen:

  18. Pencabutan Prematur: Penggantian dengan anestesi yang tepat
  19. Drainase yang Tidak Memadai: Pertimbangkan drainase tambahan atau revisi seton
  20. Rasa sakit yang berlebihan: Penyesuaian ketegangan, analgesia, kemungkinan pelonggaran sementara
  21. Reaksi Jaringan: Perawatan lokal, pertimbangan bahan alternatif

  22. Kemajuan Lambat: Penilaian ulang teknik, kemungkinan perubahan pendekatan

  23. Titik Akhir dan Transisi:

  24. Menguras Seton: Penyelesaian sepsis, pematangan saluran, kesiapan untuk pengobatan definitif
  25. Memotong Seton: Pembelahan lengkap jaringan tertutup, epitelisasi luka
  26. Menandai Seton: Penyelesaian prosedur definitif yang direncanakan
  27. Dokumentasi: Pencatatan yang jelas tentang kemajuan dan hasil untuk referensi di masa mendatang

Hasil Klinis dengan Setons

  1. Mengeringkan Hasil Seton:
  2. Pengendalian sepsis yang efektif pada 90-95% kasus
  3. Risiko abses berulang yang rendah saat berada di tempat
  4. Dampak minimal pada kontinensia
  5. Penerimaan pasien secara umum baik

  6. Bukan pengobatan definitif saja (kekambuhan jika dihilangkan tanpa intervensi lebih lanjut)

  7. Hasil Pemotongan Seton:

  8. Penyembuhan fistula pada akhirnya pada 80-100% kasus
  9. Durasi untuk menyelesaikan pemotongan: 6 minggu hingga 6 bulan (rata-rata 3 bulan)
  10. Inkontinensia kecil (terutama gas) pada 0-35% kasus
  11. Inkontinensia mayor pada 0-5% kasus

  12. Risiko inkontinensia yang lebih tinggi dengan:

    • Fistula anterior pada wanita
    • Beberapa prosedur sebelumnya
    • Fistula transfinkterik atau suprasfinkterik yang tinggi
    • Cacat sfingter yang sudah ada sebelumnya

  13. Hasil Komparatif:

  14. vs Fistulotomi: Tingkat penyembuhan yang sama, inkontinensia yang lebih tinggi dengan pemotongan seton
  15. vs. Flap Kemajuan: Tingkat keberhasilan yang lebih rendah tetapi teknik yang lebih sederhana
  16. vs Prosedur LIFT: Aplikasi yang berbeda, sering kali saling melengkapi
  17. vs Sumbat Fistula: Seton sering mendahului penempatan steker

  18. vs Lem Fibrin: Drainase seton sebelum aplikasi lem dapat meningkatkan hasil

  19. Populasi Khusus:

  20. Penyakit Crohn: Menguras seton yang sangat berharga, kontrol jangka panjang di 70-80%
  21. HIV / Imunokompromi: Efektif untuk pengendalian sepsis, mungkin memerlukan durasi yang lebih lama
  22. Fistula Kambuhan: Tingkat keberhasilan lebih rendah dari kasus primer
  23. Fistula Kompleks / Tapal Kuda: Sering kali membutuhkan pendekatan ganda atau berurutan

Algoritme Perawatan dan Pengambilan Keputusan

Penilaian dan Diagnosis Awal

  1. Evaluasi Klinis:
  2. Riwayat terperinci: Onset, durasi, episode sebelumnya, kondisi yang mendasari
  3. Pemeriksaan fisik: Inspeksi, palpasi, pemeriksaan colok dubur digital
  4. Anoskopi/proktoskopi: Identifikasi pembukaan internal, patologi terkait
  5. Penilaian fungsi sfingter dan kontinensia dasar

  6. Evaluasi untuk gejala atau komplikasi sistemik

  7. Modalitas Pencitraan:

  8. MRI Panggul: Standar emas untuk fistula yang kompleks atau berulang
    • Keuntungan: Kontras jaringan lunak yang sangat baik, pencitraan multiplanar
    • Aplikasi: Fistula yang kompleks, berulang, atau yang berhubungan dengan Crohn
    • Keterbatasan: Biaya, ketersediaan, kontraindikasi
  9. Ultrasonografi Endoanal (EAUS):
    • Keuntungan: Pencitraan waktu nyata, penilaian sfingter
    • Aplikasi: Fistula intersfinkterik dan fistula transfinkterik rendah
    • Keterbatasan: Tergantung operator, bidang pandang terbatas
  10. Fistulografi:
    • Keuntungan: Penilaian dinamis dari saluran
    • Aplikasi: Kasus-kasus kompleks yang dipilih
    • Keterbatasan: Invasif, sensitivitas terbatas

  11. Pemindaian CT:

    • Keuntungan: Sangat baik untuk deteksi abses
    • Aplikasi: Abses yang dicurigai dalam atau kompleks
    • Keterbatasan: Detail pemetaan fistula lebih sedikit dibandingkan MRI

  12. Klasifikasi dan Penilaian Risiko:

  13. Penerapan sistem klasifikasi yang tepat (Parks, St. James's, AGA)
  14. Penilaian keterlibatan sfingter
  15. Identifikasi faktor risiko untuk penyembuhan yang buruk atau inkontinensia
  16. Pertimbangan faktor spesifik pasien (usia, jenis kelamin, komorbiditas)
  17. Evaluasi dampak terhadap kualitas hidup

Algoritma Manajemen Abses Akut

  1. Presentasi Awal:
  2. Abses Sederhana dan Dangkal:
    • Sayatan dan drainase dengan anestesi lokal
    • Pertimbangkan pengemasan vs. tanpa pengemasan
    • Tindak lanjut untuk penyembuhan dan penilaian fistula

  3. Abses Kompleks atau Dalam:

    • Pencitraan jika diagnosis tidak pasti atau diduga memiliki anatomi yang kompleks
    • Drainase dengan anestesi yang sesuai (regional/umum)
    • Pertimbangkan penempatan saluran pembuangan
    • Pemeriksaan yang cermat untuk pembukaan internal

  4. Poin Keputusan Intraoperatif:

  5. Tidak Ada Fistula yang Teridentifikasi:
    • Drainase lengkap dan manajemen luka yang tepat
    • Tindak lanjut untuk penyembuhan dan potensi perkembangan fistula
  6. Identifikasi Fistula, Anatomi Sederhana:
    • Pertimbangkan fistulotomi primer jika:
    • Dangkal atau intersfinkterik rendah
    • Keterlibatan sfingter minimal
    • Tidak ada faktor risiko inkontinensia

  7. Fistula Teridentifikasi, Anatomi yang Kompleks:

    • Drainase abses
    • Penempatan seton yang longgar
    • Pendekatan bertahap yang terencana

  8. Manajemen Pasca-Drainase:

  9. Kursus yang tidak rumit:
    • Perawatan luka secara rutin
    • Tindak lanjut pada 2-4 minggu
    • Penilaian untuk penyembuhan total

  10. Gejala atau Kekambuhan yang Persisten:

    • Evaluasi ulang dengan pemeriksaan ± pencitraan
    • Pertimbangkan fistula yang mendasari jika tidak teridentifikasi sebelumnya
    • Potensi drainase berulang dengan penempatan seton

  11. Skenario Khusus:

  12. Pasien dengan Gangguan Imun:
    • Ambang batas yang lebih rendah untuk antibiotik
    • Pendekatan drainase yang lebih agresif
    • Tindak lanjut yang lebih dekat
  13. Penyakit Crohn:
    • Koordinasi dengan gastroenterologi
    • Penilaian aktivitas penyakit
    • Pertimbangan optimalisasi medis
  14. Abses Kambuhan:
    • Kecurigaan kuat adanya fistula yang mendasari
    • Ambang batas yang lebih rendah untuk pencitraan
    • Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan dengan anestesi

Algoritma Manajemen Fistula

  1. Tahap Penilaian Awal:
  2. Kriteria Fistula Sederhana:
    • Saluran rendah (keterlibatan sfingter minimal)
    • Saluran tunggal
    • Tidak ada operasi sebelumnya
    • Tidak ada penyakit Crohn
    • Tidak ada riwayat radiasi
    • Tidak anterior pada wanita

  3. Kriteria Fistula Kompleks: Salah satu dari yang berikut ini:

    • Saluran tinggi (keterlibatan sfingter yang signifikan)
    • Beberapa saluran
    • Kambuh setelah operasi sebelumnya
    • Penyakit Crohn
    • Radiasi sebelumnya
    • Anterior pada wanita
    • Inkontinensia yang sudah ada sebelumnya

  4. Jalur Fistula Sederhana:

  5. Fistulotomi Primer:
    • Standar emas untuk fistula sederhana
    • Tingkat keberhasilan 90-95%
    • Risiko inkontinensia yang rendah
    • Prosedur rawat jalan dalam banyak kasus

  6. Alternatif jika Keterlibatan Sfingter Perbatasan:

    • Fistulotomi dengan perbaikan sfingter primer
    • Prosedur pengangkatan
    • Tutup kemajuan

  7. Jalur Fistula Kompleks:

  8. Pengendalian Sepsis Awal:
    • Pemeriksaan di bawah anestesi
    • Drainase abses yang terkait
    • Penempatan seton yang longgar
    • Optimalisasi kondisi yang mendasari

  9. Pilihan Pengobatan Definitif (berdasarkan anatomi spesifik dan faktor pasien):

    • Fistulotomi Bertahap dengan Pemotongan Seton:
    • Pendekatan tradisional
    • Risiko yang lebih tinggi dari beberapa tingkat inkontinensia
    • Pertimbangkan untuk pasien tertentu yang memprioritaskan penyembuhan definitif
    • Opsi Pengawetan Sfingter:
    • Prosedur pengangkatan
    • Flap kemajuan (dengan atau tanpa seton sebelumnya)
    • Sumbat fistula
    • VAAFT (Perawatan fistula anus dengan bantuan video)
    • FiLaC (Penutupan laser fistula)
    • Pendekatan kombinasi

  10. Pertimbangan Khusus:

  11. Penyakit Crohn:
    • Optimalisasi medis utama
    • Seton longgar jangka panjang sering kali lebih disukai
    • Peran terbatas untuk memotong seton
    • Flap kemajuan dalam kasus tertentu
    • Pertimbangan untuk mengalihkan stoma pada kasus yang parah
  12. HIV / Imunokompromi:
    • Pendekatan konservatif
    • Drainase jangka panjang sering kali lebih disukai
    • Pengobatan definitif bertahap ketika status kekebalan tubuh dioptimalkan
  13. Fistula Kambuhan:
    • Penilaian ulang anatomi secara cermat
    • Pertimbangkan pencitraan berulang
    • Ambang batas yang lebih rendah untuk pendekatan pengawetan sfingter
    • Potensi terapi berbasis sel punca di beberapa pusat terpilih

Faktor Pengambilan Keputusan

  1. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Fistula:
  2. Klasifikasi anatomi (Taman, St. James)
  3. Lokasi pembukaan internal
  4. Tingkat keterlibatan sfingter
  5. Adanya saluran sekunder atau gigi berlubang
  6. Kambuhan vs. primer

  7. Durasi penyakit

  8. Faktor yang Berhubungan dengan Pasien:

  9. Kontinensia dasar
  10. Usia dan jenis kelamin
  11. Kondisi yang mendasari (IBD, diabetes, imunosupresi)
  12. Operasi anorektal sebelumnya
  13. Riwayat kebidanan pada wanita
  14. Pertimbangan pekerjaan dan gaya hidup

  15. Preferensi dan prioritas pasien

  16. Faktor yang Berhubungan dengan Dokter Bedah:

  17. Pengalaman dengan berbagai teknik
  18. Peralatan dan sumber daya yang tersedia
  19. Keakraban dengan pendekatan-pendekatan khusus
  20. Interpretasi bukti yang tersedia

  21. Berlatih menetapkan batasan-batasan

  22. Pertimbangan Berbasis Bukti:

  23. Tingkat keberhasilan dari berbagai pendekatan yang berbeda
  24. Risiko inkontinensia
  25. Waktu pemulihan dan dampak pada pasien
  26. Efektivitas biaya
  27. Hasil jangka panjang dan tingkat kekambuhan

Penilaian Hasil dan Tindak Lanjut

  1. Definisi Keberhasilan:
  2. Penyembuhan lengkap dari bukaan eksternal dan internal
  3. Tidak adanya drainase
  4. Penyelesaian gejala
  5. Pelestarian kontinensia
  6. Tidak ada kekambuhan selama masa tindak lanjut

  7. Kepuasan dan kualitas hidup pasien

  8. Protokol Tindak Lanjut:

  9. Jangka pendek: 2-4 minggu untuk penilaian penyembuhan awal
  10. Jangka menengah: 3-6 bulan untuk pemantauan kekambuhan
  11. Jangka panjang: Tinjauan tahunan untuk kasus-kasus yang kompleks
  12. Penilaian ulang yang dipicu oleh gejala

  13. Pertimbangan pencitraan untuk dugaan kekambuhan

  14. Manajemen Kekambuhan:

  15. Penilaian ulang anatomi secara cermat
  16. Identifikasi mekanisme kegagalan
  17. Pertimbangan pendekatan alternatif
  18. Evaluasi untuk saluran yang terlewat atau bukaan internal

  19. Penilaian kontrol kondisi yang mendasari

  20. Penilaian Kualitas Hidup:

  21. Sistem penilaian kontinensia (Wexner, FISI)
  22. Ukuran kualitas hidup khusus penyakit
  23. Evaluasi kepuasan pasien
  24. Berdampak pada aktivitas dan pekerjaan sehari-hari
  25. Penilaian fungsi seksual bila relevan

Kesimpulan

Penanganan abses perianal dan fistula merupakan area bedah kolorektal yang kompleks dan terus berkembang, yang memerlukan pendekatan yang bernuansa dan berpusat pada pasien. Prinsip-prinsip dasar drainase yang memadai untuk abses dan pengobatan definitif untuk fistula tetap konsisten, tetapi teknik dan pendekatan spesifik terus berkembang seiring dengan kemajuan pemahaman kita tentang kondisi ini dan munculnya teknologi baru.

Sistem drainase untuk abses perianal telah berkembang dari sayatan dan drainase sederhana menjadi pendekatan yang lebih canggih yang menggabungkan berbagai jenis drainase, terapi tekanan negatif, dan panduan gambar untuk koleksi yang kompleks. Tujuan utamanya tetaplah evakuasi material purulen yang efektif dan pengendalian sepsis sembari meminimalkan kerusakan jaringan dan mempertahankan fungsi sfingter. Pengakuan bahwa sekitar 30-50% abses anorektal yang dikeringkan dengan baik akan mengalami fistula berikutnya menggarisbawahi pentingnya penilaian menyeluruh dan tindak lanjut yang tepat.

Teknik seton merupakan landasan dalam pengelolaan fistula anus, terutama yang kompleks. Keragaman jenis seton, bahan, dan aplikasinya mencerminkan heterogenitas kondisi yang ditanganinya. Dari seton pengurasan sederhana yang menjaga patensi saluran dan mengontrol sepsis hingga seton pemotongan yang secara bertahap membagi jaringan yang tertutup, pendekatan ini menawarkan pilihan yang berharga untuk manajemen bertahap. Evolusi bahan dari sutra tradisional menjadi elastis modern dan produk komersial khusus telah meningkatkan kemanjuran dan kenyamanan pasien.

Algoritme pengobatan untuk abses perianal dan fistula telah menjadi semakin canggih, dengan menggabungkan penilaian anatomi yang mendetail, pertimbangan faktor spesifik pasien, dan semakin banyak pilihan untuk mempertahankan sfingter. Perbedaan antara fistula sederhana dan kompleks memandu keputusan manajemen awal, dengan fistulotomi tetap menjadi standar emas untuk fistula sederhana dan pendekatan yang lebih bernuansa dan sering kali bertahap diperlukan untuk kasus-kasus yang kompleks. Integrasi pencitraan canggih, khususnya MRI, telah secara signifikan meningkatkan kemampuan kami untuk mengklasifikasikan fistula secara akurat dan merencanakan intervensi yang tepat.

Pengelolaan populasi khusus, khususnya pasien dengan penyakit Crohn, menghadirkan tantangan unik yang memerlukan kolaborasi erat antara ahli bedah kolorektal dan ahli gastroenterologi. Pengakuan bahwa pasien-pasien ini sering kali mendapatkan manfaat dari drainase jangka panjang dengan seton yang longgar daripada koreksi bedah definitif, telah meningkatkan hasil yang lebih baik pada kelompok yang penuh tantangan ini.

Ketika kita melihat ke masa depan, penyempurnaan teknik pengawetan sfingter yang berkelanjutan, pengembangan biomaterial baru, dan aplikasi potensial dari pendekatan pengobatan regeneratif menawarkan harapan untuk meningkatkan hasil yang lebih baik. Namun, prinsip-prinsip dasar penilaian anatomi yang akurat, pengendalian sepsis yang efektif, dan pertimbangan yang cermat terhadap pengawetan sfingter akan tetap menjadi pusat dari manajemen yang sukses.

Kesimpulannya, penanganan abses dan fistula perianal yang efektif membutuhkan pemahaman yang komprehensif tentang patofisiologi yang mendasari, penilaian yang cermat terhadap faktor individu pasien, dan pendekatan yang disesuaikan dengan mengambil dari beragam persenjataan terapeutik. Dengan menerapkan algoritme berbasis bukti sambil mempertahankan fleksibilitas untuk menangani aspek unik dari setiap kasus, dokter dapat mengoptimalkan hasil untuk pasien dengan kondisi yang menantang ini.

Penafian Medis: Informasi ini hanya untuk tujuan edukasi dan bukan merupakan pengganti nasihat medis profesional. Konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan yang berkualifikasi untuk diagnosis dan perawatan. Invamed menyediakan konten ini untuk tujuan informasi mengenai teknologi medis.

Lihat Lebih Lanjut Blog