Նյարդանոթային միջամտություններ. ուղեղային անևրիզմների ըմբռնումը և ժամանակակից բուժման մոտեցումները

Գլխուղեղային անևրիզմաները լուրջ մարտահրավեր են ներկայացնում նյարդանոթային բժշկության մեջ՝ հնարավոր աղետալի հետևանքներով, եթե չբուժվեն կամ պատռվեն։ Այս համապարփակ ակնարկը ուսումնասիրում է գլխուղեղային անևրիզմաների պաթոֆիզիոլոգիան, ախտորոշումը և ժամանակակից կառավարումը՝ հատուկ ուշադրություն դարձնելով ժամանակակից էնդովասկուլյար բուժման մոտեցումներին, որոնք հեղափոխություն են մտցրել այս բարդ նյարդանոթային վնասվածքների խնամքի մեջ։

Գլխուղեղային անևրիզմների պաթոֆիզիոլոգիա և համաճարակաբանություն

Ձևավորում և զարգացում

Ուղեղային անևրիզմները զարգանում են հեմոդինամիկ ուժերի, անոթային պատի թուլության և մոլեկուլային մեխանիզմների բարդ փոխազդեցության միջոցով.

Գլխուղեղի անոթների զարկերակային պատը բաղկացած է երեք շերտերից՝ ինտիմա (էնդոթելով պատված ամենաներքին շերտ), միջին (միջին մկանային շերտ) և ադվենտիցիա (արտաքին շարակցական հյուսվածքի շերտ): Ի տարբերություն գանգուղեղային զարկերակներից դուրս, ուղեղային անոթներն ունեն ավելի բարակ ադվենտիցիա, արտաքին առաձգական թիթեղներ չունեն և միջին շերտում ավելի քիչ հարթ մկանային բջիջներ կան, ինչը դրանք բնույթով ավելի ենթակա է դարձնում անևրիզմայի առաջացմանը:

Հեմոդինամիկ գործոնները կարևոր դեր են խաղում անևրիզմայի զարգացման մեջ: Անևրիզմայի առաջացման տարածված վայրերն են բարձր պատի սղման լարվածության տարածքները, մասնավորապես՝ զարկերակային բիֆուրկացիաներում, որտեղ արյան հոսքը ստեղծում է հարվածի և վերաշրջանառության գոտիներ: Այս խոցելի տարածքների վրա անընդհատ պուլսացիոն ճնշումը հանգեցնում է անոթի պատի աստիճանական դուրս մղմանը:

Մոլեկուլային մակարդակում անևրիզմայի առաջացմանը և աճին նպաստում են մի քանի գործընթացներ՝
– Էնդոթելային դիսֆունկցիան խաթարում է նորմալ պատնեշի գործառույթը և սկսում բորբոքային ռեակցիաներ
– Բորբոքային միջնորդները մակրոֆագեր և այլ իմունային բջիջներ են հավաքագրում անոթի պատին
– Մատրիցային մետաղոպրոտեինազները (ՄՄՊ) քայքայում են արտաբջջային մատրիցի բաղադրիչները
Հարթ մկանային բջիջների ապոպտոզը նվազեցնում է անոթային պատի կառուցվածքային ամբողջականությունը
– Օքսիդատիվ սթրեսը վնասում է բջջային բաղադրիչները և նպաստում հետագա բորբոքմանը
– Կոլագենի և էլաստինի սինթեզի խանգարումը խաթարում է վերականգնման մեխանիզմները

Այս մոլեկուլային և բջջային փոփոխությունները հանգեցնում են զարկերակային պատի աստիճանական թուլացման, ինչը հանգեցնում է դուրս գալարման և անևրիզմի առաջացմանը: Սկզբնավորվելուց հետո անևրիզմները ժամանակի ընթացքում հակված են մեծանալու շարունակական հեմոդինամիկ սթրեսի և անոթի պատում շարունակվող դեգեներատիվ պրոցեսների պատճառով:

Համաճարակաբանություն և ռիսկի գործոններ

Գլխուղեղային անևրիզմները համեմատաբար տարածված են ընդհանուր բնակչության շրջանում՝

Առաջադեմ պատկերագրական մեթոդներ օգտագործող բնակչության ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ մեծահասակների մոտավորապես 3-5%-ն ունի գանգի ներսի անևրիզմա, չնայած մեծ մասը մնում է ասիմպտոմատիկ ողջ կյանքի ընթացքում: Տարածվածությունն աճում է տարիքի հետ, ամենաբարձր ցուցանիշները դիտվում են 65 տարեկանից բարձր անձանց մոտ:

Չպատռված անևրիզմների տարեկան պատռման ռիսկը ընդհանուր առմամբ մոտավորապես 0.95% է, սակայն այս ցուցանիշը զգալիորեն տատանվում է՝ կախված մի քանի գործոններից՝
– Չափս. Մեծ անևրիզմները կրում են ավելի բարձր պատռման ռիսկ (7 մմ-ից բարձրը զգալիորեն մեծացնում է ռիսկը):
– Տեղակայում. հետին շրջանառության և հաղորդակցող զարկերակների անևրիզմները ունեն ավելի բարձր պատռման հաճախականություն։
– Մորֆոլոգիա. Անկանոն ձևը, դուստր պարկերը և գմբեթի ու պարանոցի բարձր հարաբերակցությունը մեծացնում են ռիսկը։
– Աճ. հաջորդական պատկերագրության վրա աճ ցույց տվող անևրիզմները մեծացնում են պատռման հավանականությունը։
– Նախկինում մեկ այլ անևրիզմայից առաջացած սուբարախնոիդալ արյունազեղումը զգալիորեն մեծացնում է ռիսկը

Անևրիզմայի առաջացման և պատռման հետ կապված են մի շարք ռիսկի գործոններ՝

Չփոփոխվող ռիսկի գործոնները ներառում են՝
– Իգական սեռ (տառապել է 1.6 անգամ ավելի բարձր, քան տղամարդկանց սեռը)
– Տարիք (պատռվածքի գագաթնակետը 40-60 տարեկանում)
– Ընտանեկան պատմություն (առաջին աստիճանի հարազատների մոտ ռիսկը 2-4 անգամ ավելի բարձր է)
– Գենետիկական հիվանդություններ (աուտոսոմային գերիշխող պոլիկիստոզ երիկամային հիվանդություն, Էհլերս-Դանլոսի համախտանիշ IV տիպ, Մարֆանի համախտանիշ, նեյրոֆիբրոմատոզ 1 տիպ)
– Բնածին գործոններ (զարկերակային մալֆորմացիաներ, աորտայի կոարկտացիա)

Փոփոխելի ռիսկի գործոնները ներառում են՝
– Հիպերտոնիա (ամենանշանակալի փոփոխվող ռիսկի գործոնը)
– Ծխելը (դոզայից կախված կապ՝ թե՛ ձևավորման, թե՛ պատռման հետ)
- Ալկոհոլի օգտագործումը (հատկապես ծանր)
- Սիմպաթոմիմետիկ դեղերի օգտագործում (կոկաին, ամֆետամիններ)
- Բերանի խոռոչի հակաբեղմնավորիչների օգտագործումը որոշակի խմբերի մոտ

Այս ռիսկի գործոնների հասկացումը կարևոր է ռիսկի շերտավորման, հիվանդների խորհրդատվության և բուժման որոշումների կայացման համար: Կառավարելի ռիսկի գործոնների փոփոխությունը ներկայացնում է չպատռված անևրիզմաներով հիվանդների կառավարման կարևոր կողմը:

Կլինիկական ներկայացում և ախտորոշում

Ներկայացման ձևեր

Գլխուղեղային անևրիզմները կլինիկորեն դրսևորվում են մի քանի տարբեր ձևերով՝

Պատռված անևրիզմներ.
Ամենատհաճ դրսևորումը ենթասրախնոիդալ արյունազեղումն է (ՍՀ), որը տարեկան հանդիպում է մոտավորապես 30,000 մարդու մոտ Միացյալ Նահանգներում: Դասական դրսևորումը հանկարծակի սկիզբն է այն բանի, ինչը հիվանդները հաճախ նկարագրում են որպես «իմ կյանքի ամենավատ գլխացավ»: Այս որոտացող գլխացավը զարգանում է վայրկյանների ընթացքում՝ գրեթե անմիջապես հասնելով առավելագույն ինտենսիվության: Առնչվող ախտանիշները կարող են ներառել.
– Սրտխառնոց և փսխում
- Ֆոտոֆոբիա և հնչյունաֆոբիա
- Պարանոցի կարկամություն և ուղեղային ախտանշաններ
– Գիտակցության կարճատև կորուստ սկզբում (դեպքերի 45%-ում)
– Ցնցումներ (դեպքերի 10-25%-ում)
– Կիզակետային նյարդաբանական դեֆիցիտներ՝ կախված տեղակայումից և ծանրությունից

ՍԱՀ-ի ծանրությունը սովորաբար գնահատվում է Հանթի և Հեսի սանդղակով կամ Նյարդաբանական վիրաբույժների համաշխարհային ֆեդերացիայի (WFNS) սանդղակով, որոնք երկուսն էլ կապված են կանխատեսման հետ: Ֆիշերի փոփոխված սանդղակը գնահատում է արյան քանակը նախնական համակարգչային շերտագրության ժամանակ և օգնում է կանխատեսել անոթային սպազմի ռիսկը:

Անպատռված անևրիզմներ.
Չպատռված անևրիզմաների մեծ մասը ասիմպտոմատիկ է և հայտնաբերվում է պատահաբար՝ անկապ պատճառներով պատկերագրական հետազոտության ժամանակ։ Այնուամենայնիվ, որոշ չպատռված անևրիզմաներ կարող են ախտանշանային դառնալ տարբեր մեխանիզմներով՝

• Զանգվածային էֆեկտ. Ավելի մեծ անևրիզմները կարող են սեղմել հարակից նյարդային կառուցվածքները՝ առաջացնելով.
• Գանգուղեղային նյարդերի կաթվածներ (մասնավորապես՝ III գանգուղեղային ցավ՝ հետին միացնող զարկերակի անևրիզմներով)
• Տեսողական դաշտի արատներ (ակնային կամ խոռոչային քներակային զարկերակների անևրիզմաներ)
• Ուղեղի ցողունի սեղմման ախտանիշներ (ողնաշարային-բազիլային անևրիզմներ)
• Ցնցումներ (միջին ուղեղային զարկերակի անևրիզմա)

• Հիդրոցեֆալիա (փորոքային համակարգի մոտ գտնվող անևրիզմներ)

• Թրոմբոէմբոլիկ դեպքեր. անևրիզմայի ներսում թրոմբի առաջացումը կարող է հանգեցնել դիստալ էմբոլիզացիայի՝ առաջացնելով անցողիկ իշեմիկ նոպաներ կամ իշեմիկ ինսուլտ:

• Զգուշացում՝ արտահոսքեր. անևրիզմայից առաջացած աննշան արյունահոսությունը կարող է առաջացնել գլխացավեր խոշոր պատռվածքից մի քանի օրից մինչև մի քանի շաբաթ առաջ, որոնք հաճախ սխալմամբ ախտորոշվում են որպես միգրեն կամ լարվածության գլխացավ։

• Անևրիզմների ընդարձակումը կարող է առաջացնել նոր գլխացավեր, որոնք տարբերվում են հիվանդի գլխացավի տիպիկ օրինաչափությունից։

Ախտորոշիչ մոտեցումներ

Գլխուղեղային անևրիզմների ճշգրիտ ախտորոշումը ներառում է բազմամոդալ մոտեցում.

Ոչ ինվազիվ պատկերագրություն.
– Համակարգչային տոմոգրաֆիա (ՀՏ):
Առանց կոնտրաստի համակարգչային շերտագրությունը (ՀՏ) կասկածելի սոդայի դեպքում նախնական ընտրության մեթոդն է, որի զգայունությունը >95% է առաջին 24 ժամվա ընթացքում։
ՀՏ անգիոգրաֆիան (ՀՏԱ) ապահովում է մանրամասն անոթային պատկերացում՝ 85-98% զգայունությամբ՝ 3 մմ-ից բարձր անևրիզմների դեպքում։
Ժամանակակից բազմադետեկտորային համակարգչային տոմոգրաֆիան կարող է հայտնաբերել 2-3 մմ-ից փոքր անևրիզմաներ։
Առավելություններից են արագ ձեռքբերումը, լայն մատչելիությունը և ցածր գինը
Սահմանափակումներից են ճառագայթահարումը և փոքր անևրիզմների զգայունության նվազումը։

• Մագնիսական ռեզոնանսային պատկերացում (ՄՌՏ):
• ՄՌ անգիոգրաֆիայի (ՄՌԱ) մեթոդները ներառում են թռիչքի ժամանակի (TOF) և կոնտրաստային ուժեղացված հետազոտություններ:
• Զգայունությունը տատանվում է 75-95% սահմաններում՝ կախված անևրիզմի չափից և տեխնիկայից։
• Անևրիզմների թրոմբոզված հատվածները հայտնաբերելու համար գերազանց է
• Առավելություններից են ճառագայթման բացակայությունը և հյուսվածքների ավելի լավ բնութագրումը
• Սահմանափակումներից են հետազոտության ավելի երկար ժամանակը, ավելի բարձր գինը և հակացուցումները (սրտխփոցներ, կլաուստրաֆոբիա):

Ինվազիվ պատկերագրություն.
– Թվային հանման անգիոգրաֆիա (DSA):
Մնում է անևրիզմայի հայտնաբերման և բնութագրման ոսկե ստանդարտը
Առաջարկում է գերազանց տարածական լուծաչափ (0.1-0.2 մմ) և դինամիկ հոսքի գնահատում
Տրամադրում է կարևոր տեղեկություններ անևրիզմի ձևաբանության, մայր անոթի հետ կապի և ճյուղավորված անոթների վերաբերյալ։
Կարևոր է բուժման պլանավորման համար, մասնավորապես՝ էնդովասկուլյար մոտեցումների համար
Սահմանափակումներից են ինվազիվությունը, բարդությունների փոքր ռիսկը (0.5-1%) և ճառագայթահարումը։

Պատկերման առաջադեմ մեթոդներ.
– 3D ռոտացիոն անգիոգրաֆիա։
Ապահովում է անոթային անատոմիայի մանրամասն եռաչափ վերակառուցում
Անհրաժեշտ է անևրիզմայի չափերի և պարանոցի կոնֆիգուրացիայի ճշգրիտ չափման համար
Նպաստում է էնդովասկուլյար բուժման համար աշխատանքային պրոյեկցիայի օպտիմալ անկյունների ստեղծմանը

• Հաշվողական հեղուկային դինամիկա (ՀՀԴ):
• Վերլուծում է հեմոդինամիկ օրինաչափությունները անևրիզմների ներսում և շուրջը
• Կարող է օգնել կանխատեսել պատռվածքի ռիսկը և օպտիմալացնել բուժման պլանավորումը

• Ներկայումս հիմնականում հետազոտական գործիք է, բայց ավելի ու ավելի է օգտագործվում բարդ դեպքերում

• Անոթային պատի պատկերացում.

• Բարձր թույլտվությամբ ՄՌՏ տեխնիկաներ՝ անևրիզմայի պատի բորբոքումը պատկերելու համար
• Կարող է օգնել հայտնաբերել անկայուն կամ բարձր ռիսկի անևրիզմները
• Զարգացող կիրառություն՝ ռիսկերի շերտավորման ներուժով

Գոտկային պունկցիա.
– Ցուցված է, երբ սաստիկ արթրիտի (ՍԱՀ) կլինիկական կասկածը բարձր է մնում՝ չնայած բացասական համակարգչային շերտագրությանը։
– Քսանթոքրոմիան (ողնուղեղային հեղուկի դեղին գունաթափում հեմոգլոբինի քայքայման արգասիքների պատճառով) հայտնաբերվում է արյունահոսությունից 12 ժամ անց և շարունակվում է 2 շաբաթ։
– Սպեկտրոֆոտոմետրիան ավելի զգայուն է քսանթոքրոմիայի հայտնաբերման համար, քան տեսողական զննումը։

Ախտորոշիչ մոտեցումը պետք է հարմարեցվի կլինիկական իրավիճակին, որտեղ ՀՏ-ն և համակարգչային շերտագրությունը սովորաբար ծառայում են որպես առաջին գծի հետազոտություններ կասկածելի անևրիզմալ սարկոմանտիկ հիպերտոնիայի դեպքում, մինչդեռ DSA-ն կարևոր է մնում վերջնական բնութագրման և բուժման պլանավորման համար: Չպատռված անևրիզմների դեպքում CTA-ի, MRA-ի և DSA-ի միջև ընտրությունը կախված է կլինիկական համատեքստից, հիվանդի գործոններից և առկա փորձագիտությունից:

Բուժման մոտեցումներ

Որոշումների կայացման շրջանակ

Գլխուղեղային անևրիզմների կառավարման որոշումները պահանջում են մի քանի գործոնների ուշադիր քննարկում.

Պատռված անևրիզմների համար՝
Հիմնական նպատակն է անևրիզմը հնարավորինս շուտ (իդեալականում՝ 24-72 ժամվա ընթացքում) ամրագրել՝ կրկնվող արյունահոսությունը կանխելու համար, որի մահացության մակարդակը հասնում է մինչև 70%: Բուժման որոշում կայացնելիս հաշվի են առնվում հետևյալը.
– Հիվանդի գործոններ՝ տարիք, ուղեկցող հիվանդություններ, կլինիկական աստիճան (Հանտի և Հեսի կամ WFNS)
– Անևրիզմի բնութագրերը՝ չափս, տեղակայում, ձևաբանություն, ճյուղավորված անոթների առկայություն
– Հաստատության գործոններ՝ միկրովիրաբուժական և էնդովասկուլյար տեխնիկաների ոլորտում առկա փորձագիտություն
– Ժամանակացույց. վաղ բուժումը (72 ժամվա ընթացքում) սովորաբար նախընտրելի է կրկնակի արյունահոսությունը կանխելու համար։

Անպատռված անևրիզմների համար՝
Վարչական որոշումները հավասարակշռում են պատռվածքի ռիսկը բուժման ռիսկերի հետ.
– Բնական պատմության ռիսկի գնահատումը հաշվի է առնում.
Անևրիզմի չափս (ավելի մեծ չափի դեպքում ռիսկն ավելի բարձր է)
Տեղակայում (ավելի բարձր ռիսկ հետին արյան շրջանառության դեպքում)
Մորֆոլոգիա (անկանոն ձև, դուստր պարկերը մեծացնում են ռիսկը)
Նախկինում մեկ այլ անևրիզմայից առաջացած սաստիկ թարախակույտ (ՍԱՀ)
Անևրիզմալ սաստիկ հիպերտոնիայի ընտանեկան պատմություն
Սերիական պատկերման աճ
Փոփոխելի ռիսկի գործոններ (ծխելը, հիպերտոնիան)

• Բուժման ռիսկի գնահատումը հաշվի է առնում.
• Հիվանդի տարիքը և ուղեկցող հիվանդությունները
• Անևրիզմի բարդությունը
• Բուժման մեթոդ (կտրող ընդդեմ պարույրային վիրակապման)
• Ինստիտուցիոնալ և օպերատորական փորձ

Որոշումների կայացմանը նպաստելու համար մշակվել են մի շարք ռիսկերի գնահատման գործիքներ.
– PHASES միավոր (բնակչություն, հիպերտոնիա, տարիք, չափս, վաղ շրջանի սաստիկ հիպերտոնիա, տեղակայում)
– UIATS (Չպատռված ներգանգային անևրիզմի բուժման գնահատական)
– ISUIA չափանիշներ (Չպատռված ներգանգային անևրիզմների միջազգային ուսումնասիրություն)

Կառավարման տարբերակները ներառում են.
1. Կոնսերվատիվ կառավարում՝ ռիսկի գործոնների մոդիֆիկացիայով և հսկողության պատկերագրական հետազոտությամբ
2. Միկրովիրաբուժական կտրում
3. Էնդովասկուլյար բուժում (տարբեր տեխնիկաներ)

Որոշումների կայացման գործընթացը պետք է ներառի բազմամասնագիտական թիմ, որը ներառում է նյարդավիրաբույժներ, նյարդաինտերվենցիոնիստներ, նյարդաբաններ և նյարդառադիոլոգներ: Հիվանդների նախասիրություններն ու արժեքները պետք է հաշվի առնվեն համատեղ որոշումների կայացման միջոցով՝ ռիսկերի և օգուտների մանրակրկիտ քննարկումից հետո:

Միկրովիրաբուժական մոտեցումներ

Միկրովիրաբուժական կլիպինգը մնում է վերջնական և երկարատև բուժման տարբերակ՝

Սկզբունքներ և տեխնիկաներ՝
Միկրովիրաբուժական կլիպինգը ներառում է կռանիոտոմիա՝ անևրիզմային մուտք գործելու համար, անևրիզմայի վզիկի ուշադիր դիսեկցիա և տիտանե կլիպսի տեղադրում վզի վրա՝ անևրիզմը շրջանառությունից դուրս բերելու համար՝ պահպանելով մայր անոթը և ճյուղերը: Հիմնական տեխնիկական ասպեկտները ներառում են՝

• Վիրաբուժական մոտեցումներ, որոնք հարմարեցված են անևրիզմայի տեղակայմանը.
• Պտերիոնալ/ճակատային քունքային մոտեցում առաջային շրջանառության անևրիզմների համար
• Ցածրադիր անևրիզմների համար ուղեծրային զիգոմատիկ երկարացում
• Որոշ բազիլային անևրիզմների համար ենթաքունքային մոտեցում
• Հեռավոր կողմնային մոտեցում ողնաշարային և PICA անևրիզմների համար

• Առաջային միջկիսագնդային մոտեցում դիստալ առաջային ուղեղային անևրիզմների համար

• Միկրովիրաբուժական տեխնիկաներ.

• Վիրաբուժական մանրադիտակ բարձր խոշորացմամբ
• Մանր դիսեկցիայի համար նախատեսված միկրոգործիքներ
• Անվտանգ դիսեկցիան հեշտացնելու համար մայր անոթների ժամանակավոր կտրում
• Վիրահատության ընթացքում մոնիթորինգ (ԷԷԳ, SSEP, MEP)՝ իշեմիա հայտնաբերելու համար
• ICG վիդեոանգիոգրաֆիա և Դոպլեր ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ կլիպերի տեղադրումը գնահատելու համար
• Վիրահատության ընթացքում անգիոգրաֆիա բարդ դեպքերում

Միկրովիրաբուժական կտրման առավելությունները.
– Անևրիզմայի անհապաղ և վերջնական օբլիտերացիա
– Ծակող զարկերակների և ճյուղավորված անոթների անմիջական վիզուալիզացիա
– Պատռված դեպքերում արյան մակարդուկը հեռացնելու և զանգվածային ազդեցությունը նվազեցնելու ունակություն
– Էնդովասկուլյար տեխնիկայի համեմատ կրկնության ցածր մակարդակ
– Անևրիզմի երկրաչափությամբ սահմանափակված չէ (լայն պարանոց, բարդ ձևաբանություն)
– Երկարաժամկետ կայուն արդյունքներ՝ շատ ցածր կրկնվող արյունահոսության մակարդակով

Սահմանափակումներ և ռիսկեր.
– Ինվազիվություն, որը պահանջում է կռանիոտոմիա
– Որոշակի վայրեր մուտք գործելու դժվարություններ (օրինակ՝ բազիլային ծայր)
- Գլխուղեղի հյուսվածքների և անոթների վիրաբուժական մանիպուլյացիաներ
- Ռիսկերը ներառում են.
Վիրահատական տեղամասի վարակ (1-2%)
Ցնցումներ (3-5%)
Ինսուլտ մայր անոթից կամ պերֆորատորի խցանումից (2-5%)
Գանգուղեղային նյարդերի վնասվածքներ (կախված տեղակայումից)
Ճակատային կամ քունքային բլթի նահանջից առաջացող ճանաչողական ազդեցությունները
Ընդհանուր վիրաբուժական և անզգայացնող բարդություններ

Արդյունքներ՝
– 90-95% լրիվ խցանման մակարդակ
– Մահացության մակարդակը չպատռված անևրիզմների դեպքում՝ 1-2%
– Ավելի բարձր բարդությունների մակարդակ տարեց հիվանդների և արյան շրջանառության հետին անևրիզմների մոտ
– Գերազանց երկարատև դիմացկունություն՝ <1% կրկնակի արյունահոսության հաճախականությամբ 10 տարվա ընթացքում

Միկրովիրաբուժական կլիպինգը մնում է որոշակի տեսակի անևրիզմների նախընտրելի բուժումը, ներառյալ՝
– Միջին ուղեղային զարկերակի անևրիզմներ՝ բարդ ճյուղավորմամբ
– Մեծ կամ հսկա անևրիզմներ՝ զգալի զանգվածային ազդեցությամբ
– Շատ լայն պարանոցով կամ ճյուղավորված անոթներ ներառող անևրիզմներ
– Բշտիկային անևրիզմաներ, որոնք պահանջում են մայր անոթի վերականգնում
– Էնդովասկուլյար բուժումից հետո կրկնվող անևրիզմներ
– Երիտասարդ հիվանդներ, որոնց մոտ երկարատև կայունությունը հատկապես կարևոր է

Չնայած էնդովասկուլյար տեխնիկայի աճող օգտագործմանը, միկրովիրաբուժական փորձագիտությունը շարունակում է կարևոր մնալ անևրիզմայի համապարփակ կառավարման համար, մասնավորապես բարդ դեպքերի և այն դեպքերում, երբ էնդովասկուլյար մոտեցումները հնարավոր չեն կամ ձախողվել են։

Էնդովասկուլյար տեխնիկաներ

Էնդովասկուլյար բուժումը հեղափոխություն է մտցրել ուղեղային անևրիզմայի կառավարման մեջ՝

Հիմնական պարույրային էմբոլիզացիա.
Հիմնական էնդովասկուլյար տեխնիկան ներառում է անևրիզմայի պարկի մեջ անջատվող պլատինե պարույրների տեղադրում՝ թրոմբոզ առաջացնելու և շրջանառությունից դուրս մղելու համար։
- Վիրահատությունը կատարվում է ընդհանուր անզգայացման ներքո՝ ազդրային զարկերակի մուտքի միջոցով
– Միկրոկատետերը տեղադրվում է անևրիզմայի պարկի մեջ ֆլուորոսկոպիկ ուղղորդմամբ
– Անջատվող կծիկները հաջորդաբար տեղադրվում են մինչև բավարար փաթեթավորման խտության հասնելը
– Իդեալական է նեղ պարանոցով անևրիզմների համար (պարանոցի և գմբեթի հարաբերակցությունը <2)
– Սկզբնական շրջանում լրիվ խցանման մակարդակը կազմում է 70-80%, սակայն կրկնության մակարդակը կազմում է 15-30%։
– Կլիպինգի համեմատ ավելի ցածր պրոցեդուրային հիվանդացություն, մասնավորապես՝ հետին շրջանառության դեպքում

Լայն պարանոցի անևրիզմների լրացուցիչ տեխնիկաներ.
– Փուչիկով պարուրում.
Անևրիզմայի վզիկի վրայով ժամանակավոր փուչիկի փքվածք պարույրի տեղադրման ժամանակ
Կանխում է մայր անոթի մեջ պարույրային ճողվածքի առաջացումը
Հնարավորություն է տալիս բուժել լայն պարանոցով անևրիզմները
Մայր անոթում մշտական իմպլանտ չի մնացել
Փուչիկի փչման/դեֆլյացիայի ժամանակ անոթի վնասվածքի կամ պատռվածքի ռիսկ

• Ստենտով օժանդակվող պարույրային տեղադրում.
• Անևրիզմայի պարանոցի վրա տեղադրված ինքնաընդարձակվող ստենտ
• Ստեղծում է կարկաս՝ անևրիզմայի պարկի ներսում պարույրները պահելու համար
• Պահանջվում է կրկնակի հակաթրոմբոցիտային թերապիա (սովորաբար ասպիրին և կլոպիդոգրել)
• Ավելի բարձր թրոմբոէմբոլիկ ռիսկ՝ համեմատած պարզ պարույրային վիրակապման հետ
• Հակացուցված է սուր SAH-ի դեպքում՝ հակաթրոմբոցիտային դեղամիջոցների անհրաժեշտության պատճառով։
• Բարելավված երկարատև ամրություն՝ համեմատած պարզ փաթաթման հետ

Հոսքի շեղում.
Էնդովասկուլյար բուժման պարադիգմայի փոփոխություն՝ կենտրոնանալով ծնող անոթի վերականգնման վրա.
– Հոսքի շեղող ստենտներ (օրինակ՝ Pipeline, SILK, Surpass), որոնք տեղադրված են անևրիզմայի վզիկի վրա
– Խիտ ցանցի դիզայնը վերահղում է հոսքը անևրիզմայից՝ միաժամանակ պահպանելով ճյուղի անցանելիությունը
– Առաջացնում է աստիճանական թրոմբոզ անևրիզմայի ներսում և էնդոթելիզացիա պարանոցի երկայնքով
– Հատկապես արդյունավետ է մեծ և հսկա անևրիզմների դեպքում
– 6-12 ամսվա ընթացքում 70-90% լրիվ խցանման մակարդակ
– Պահանջում է կրկնակի հակաթրոմբոցիտային թերապիա (նվազագույնը 3-6 ամիս)
– Անևրիզմայի ուշացած խցանում (3-12 ամիս՝ լիարժեք ազդեցության համար)
– Մեծ/հսկայական անևրիզմների ուշացած պատռման ռիսկ թրոմբոզի ընթացքում
– Պերֆորատորի խցանման ռիսկ որոշակի տեղամասերում

Ներանոթային հոսքի խանգարում.
Ավելի նոր սարքեր, որոնք նախատեսված են բարդ լայն պարանոցի բիֆուրկացիոն անևրիզմների համար.
– WEB սարք (հյուսված էնդոբրիջ). ինքնաընդարձակվող նիտինոլային ցանցային գունդ, որը տեղադրված է անևրիզմայի մեջ։
– Խանգարում է անևրիզմայի ներանոթային հոսքը՝ պահպանելով մայր և ճյուղային անոթները
– Մեկ սարքով, մեկ փուլով ընթացակարգ
– Չի պահանջում երկարատև կրկնակի հակաթրոմբոցիտային թերապիա
– Հատկապես օգտակար է լայն պարանոցով բիֆուրկացիոն անևրիզմների համար
– 12 ամսվա ընթացքում 50-70% լրիվ խցանման մակարդակ

Հեղուկ էմբոլիկ նյութեր.
– Օնիքս և ՖԻԼ. Ոչ կպչուն հեղուկ էմբոլիկ նյութեր
– NBCA (n-բուտիլ ցիանոակրիլատ): Կպչուն նյութ
– Օգտագործվում է հիմնականում կեղծանևրիզմների համար կամ պարույրների հետ համատեղ
– Մայր անոթի խցանման ռիսկ, եթե այն ուշադիր չվերահսկվի

Նորարարական և զարգացող տեխնոլոգիաներ.
– Պարանոցի ներմկանային կամրջող սարքեր (օրինակ՝ PulseRider)
– Բիֆուրկացիայի համար նախատեսված ստենտներ (օրինակ՝ pCONUS)
– Մակերեսային մոդիֆիկացված պարույրներ՝ ապաքինումը խթանելու և կրկնությունը նվազեցնելու համար
– Հիդրոգելով պատված պարույրներ, որոնք լայնանում են անևրիզմայի ներսում
- Բջջային թերապիայի մոտեցումներ՝ բուժումը խթանելու համար

Էնդովասկուլյար բուժման բարդությունները.
– Թրոմբոէմբոլիկ դեպքեր (2-8%)
– Միջամտության ընթացքում առաջացած պատռվածք (2-5% պատռված վիճակում, <1% չպատռված վիճակում)
– Մուտքի վայրի բարդություններ (1-3%)
– Սարքի տեղափոխում կամ սխալ դիրքավորում
– Ստենտի ուշացած ներստենոզ
– Անևրիզմայի ուշացած պատռվածք (հազվադեպ)

Էնդովասկուլյար տեխնիկայի և սարքերի արագ զարգացումը զգալիորեն ընդլայնել է բուժման տարբերակները, մասնավորապես՝ նախկինում անբուժելի համարվող կամ բարձր ռիսկի բաց վիրահատություն պահանջող բարդ անևրիզմների համար։ Տարբեր էնդովասկուլյար մոտեցումների միջև ընտրությունը կախված է անևրիզմայի ձևաբանությունից, տեղակայումից, հիվանդի գործոններից և օպերատորի փորձից։

Բարդություններ և կառավարում

Սուբարախնոիդային արյունազեղման բարդություններ

Անևրիզմալ ենթաշարժային արյունազեղումը զգալի հիվանդացություն է առաջացնում սկզբնական արյունահոսությունից հետո.

Կրկնակի արյունահոսություն։
– Ամենաբարձր ռիսկը առաջին 24 ժամվա ընթացքում (4-13%)
– 20% կուտակային ռիսկ առաջին երկու շաբաթվա ընթացքում, եթե անևրիզմը չամրացված է։
– Կապված է 50-70% մահացության հետ
– Անևրիզմի վաղ բուժման միջոցով կանխարգելումը գերակա նշանակություն ունի
– Հակաֆիբրինոլիտիկ թերապիան (տրանեքսամաթթու) կարող է օգտագործվել որպես ժամանակավոր միջոց՝ վերջնական բուժումից առաջ։
– Արյան ճնշման վերահսկում (սովորաբար ՍԲՊ <140-160 մմ ս.ս.) մինչև անևրիզմի ամրացումը

Ուղեղային անոթային սպազմ և ուշացած ուղեղային իշեմիա.
– Վազոսպազմ. ուղեղային զարկերակների նեղացում, որը սկսվում է սարկոարթրիտային հիպերպլազիայից 3-5 օր հետո և գագաթնակետին հասնում 7-10 օր հետո։
– Անգիոգրաֆիկորեն ազդում է ՍԱՀ հիվանդների 30-70%-ի վրա։
– Սիմպտոմատիկ է 20-30% հիվանդների մոտ
– Հետաձգված ուղեղային իշեմիա (DCI) հանդիպում է հիվանդների 20-30% մոտ։
– Ռիսկի գործոններից են՝ սուբարախնոիդալ արյան խիտ շերտը, վատ կլինիկական աստիճանը, հիպերտոնիան, ծխելը
- Կանխարգելիչ ռազմավարություններ.
Նիմոդիպին 60 մգ յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ, 21 օրվա ընթացքում (I մակարդակի ապացույց)
Էվոլեմիայի պահպանում
Մոնիթորինգ տրանսկրանիալ դոպլեր ուլտրաձայնային հետազոտությամբ
– Սիմպտոմատիկ անոթային սպազմի բուժում.
Հեմոդինամիկ ուժեղացում (պատմականորեն «եռակի H» թերապիա)
Ժամանակակից ուշադրության կենտրոնում էվոլեմիայի պահպանումը ինդուկցված հիպերտոնիայի դեպքում
Էնդովասկուլյար միջամտություններ.
– Բալոնային անգիոպլաստիկա պրոքսիմալ անոթային սպազմի դեպքում
– Ներզարկերակային վազոդիլատորներ (վերապամիլ, նիկարդիպին, միլրինոն)
Զարգացող թերապիաներ՝ ներփորոքային թրոմբոլիզ, ցիլոստազոլ, ստատիններ, մագնեզիում

Հիդրոցեֆալիա.
– Սուր հիդրոցեֆալիա առաջանում է հիվանդների 20-30% մոտ
– Արյան կողմից ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի ուղիների խցանման կամ կլանման խանգարման պատճառով
– Կարող է պահանջվել ժամանակավոր արտաքին փորոքային դրենաժ (EVD)
– Քրոնիկ հիդրոցեֆալիա զարգանում է գոյատևողներից 10-20%-ի մոտ
– Ռիսկի գործոններից են՝ տարիքը, վատ կլինիկական աստիճանը, ներփորոքային արյունազեղումը
– Բուժում ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի մշտական շեղմամբ (փորոք-որովայնամզի շունտ)

Նոպաներ։
– Առաջանում են 10-25% հիվանդների մոտ՝ սարկոարթրիտ-սրտխառնոցից հետո։
– Ավելի բարձր ռիսկ միջին ուղեղային զարկերակի անևրիզմների, ներպարենքիմալ հեմատոմայի դեպքում
– Կանխարգելիչ հակացնցումային դեղամիջոցները վիճելի են
– Կարճաժամկետ պրոֆիլակտիկան (7 օր) կարող է ողջամիտ լինել բարձր ռիսկի խմբում գտնվող հիվանդների մոտ։
– Երկարատև հակացնցումային դեղամիջոցներ միայն փաստաթղթավորված ցնցումներ ունեցող հիվանդների համար

Հիպոնատրեմիա.
– Հանդիպում է սաստիկ հիպերմարմնային անբավարարությամբ հիվանդների 30-40% մոտ
– Մեխանիզմները ներառում են ուղեղային աղի կորուստ և SIADH
– Բուժման դեպքում կապված է ավելի վատ հետևանքների հետ
– Կառավարումը ներառում է հեղուկի և նատրիումի ուշադիր մոնիթորինգ
– Բուժումը տարբերվում է՝ կախված ծավալի վիճակից.
Հիպովոլեմիկ հիպոնատրեմիա (ուղեղի աղի կորուստ). իզոտոնիկ հեղուկի փոխարինում, երբեմն՝ հիպերտոնիկ ֆիզիոլոգիական լուծույթ կամ ֆլուդրոկորտիզոն
Էվոլեմիկ հիպոնատրեմիա (SIADH). հեղուկի սահմանափակում, երբեմն՝ հիպերտոնիկ ֆիզիոլոգիական լուծույթ

Սրտանոթային բարդություններ.
– Նեյրոգեն թոքային այտուց 10-20% հիվանդների մոտ
– Սրտի դիսֆունկցիա, ներառյալ Տակոցուբոյի կարդիոմիոպաթիա
– ԷՍԳ անոմալիաներ մինչև 90% հիվանդների մոտ
– Տրոպոնինի բարձրացում 20-40%-ում
– Վարումը ներառում է աջակցող խնամք և հիմքում ընկած նյարդաբանական վնասվածքի բուժում

Բժշկական բարդություններ.
- խորանիստ երակների թրոմբոզ և թոքային զարկերակների թրոմբոէմբոլիա
- Թոքաբորբ և այլ վարակներ
- Ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն
- Էլեկտրոլիտային խանգարումներ
– Անհրաժեշտ են կանխարգելիչ միջոցառումներ (խորը երակների թրոմբոզի կանխարգելում, վաղ մոբիլիզացիա, թոքային հիգիենա)

ՍԱՀ-ի համապարփակ կառավարումը պահանջում է բազմամասնագիտական մոտեցում՝ նյարդաինտենսիվիստների, նյարդավիրաբույժների, նյարդաինտերվենցիոնիստների և մասնագիտացված բուժքույրերի մասնակցությամբ՝ նվիրված նյարդահոգեբանական խնամքի բաժանմունքում: Այս բարդությունների վաղ հայտնաբերման և կառավարման արձանագրությունները կարևոր են արդյունքները բարելավելու համար:

Երկարաժամկետ հետևողականություն և հսկողություն

Անևրիզմայի բուժումից հետո անհրաժեշտ է շարունակական մոնիթորինգ.

Բուժումից հետո պատկերագրական հսկողություն.
– Միկրովիրաբուժական եղանակով կտրված անևրիզմներ՝
Սկզբնական հետվիրահատական պատկերացում (CTA կամ DSA)՝ ամբողջական խցանումը հաստատելու համար
Հետագա պատկերագրական հետազոտություն 2-3 տարին մեկ, ապա յուրաքանչյուր 5-10 տարին մեկ, եթե անոթը լիովին խցանված է։
Ավելի հաճախակի պատկերացումներ պարանոցի մնացորդի կամ թերի խցանման դեպքում
Երկարաժամկետ կրկնության մակարդակը շատ ցածր է (0.5-2% 10 տարվա ընթացքում):

• Էնդովասկուլյար բուժված անևրիզմներ.
• Ավելի բարձր կրկնվող ցուցանիշները պահանջում են ավելի խիստ հսկողություն
• Սկզբնական հետազոտական հետազոտություն 3-6 ամիս անց
• Լրացուցիչ պատկերացում 12 ամսականում, ապա տարեկան 2-5 տարի շարունակ
• Երկարաժամկետ հսկողությունը (յուրաքանչյուր 2-5 տարին մեկ) հաճախ խորհուրդ է տրվում անորոշ ժամանակով

• Կրկնության հաճախականությունը տարբերվում է տեխնիկայով՝

  • Պարզ պարուրում. 15-30% կրկնություն
  • Ստենտով օժանդակվող պարույրային տեղադրում. 10-15% կրկնություն
  • Հոսքի շեղում. 5-10% կրկնություն

• Պատկերման մեթոդներ՝

• DSA: Ոսկե ստանդարտ, բայց ինվազիվ
• ՄՌԱ. Գերազանց է հետագա հետազոտությունների համար, մասնավորապես՝ TOF-ի կամ կոնտրաստային ուժեղացված տոմոգրաֆիայի համար։
• CTA: Այլընտրանքային տարբերակ, երբ MRA-ն հակացուցված է:
• Բուժման մեթոդի ընտրությունը կախված է անևրիզմի տեղակայումից, բուժման տեսակից և հիվանդի գործոններից

Կրկնությունների կառավարում.
– Վերաբուժման որոշումների վրա ազդող գործոններ՝
Կրկնության/ռեկանալիզացիայի աստիճանը
Սկզբնական ներկայացում (պատռված vs. չպատռված)
Հիվանդի տարիքը և ուղեկցող հիվանդությունները
Անևրիզմի տեղակայումը և ձևաբանությունը
Նախկինում բուժման բարդություններ
Հիվանդի նախընտրությունը

• Կրկնվող դեպքերի բուժման տարբերակները.
• Կրկնվող էնդովասկուլյար բուժում (լրացուցիչ պարույրային տեղադրում, ստենտավորում, հոսքի շեղում)
• Միկրովիրաբուժական կլիպինգ էնդովասկուլյար անբավարարությունների դեպքում
• Պահպանողական բուժում՝ շարունակական հսկողությամբ փոքր, կայուն կրկնությունների դեպքում

De Novo անևրիզմայի սքրինինգ.
– Նոր անևրիզմայի առաջացման ռիսկը տարեկան մոտավորապես 0.2-2% է
- Ավելի բարձր ռիսկ այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն.
Բազմակի անևրիզմներ ներկայացման պահին
Անևրիզմների կամ սաստիկ ադենոմայի ընտանեկան պատմություն
Անևրիզմների հետ կապված գենետիկական համախտանիշներ
Ծխելը և հիպերտոնիան
Երիտասարդ տարիքը սկզբնական ներկայացման ժամանակ
– Սկրինինգի առաջարկությունները տարբեր են, բայց սովորաբար ներառում են.
MRA կամ CTA յուրաքանչյուր 5 տարին մեկ՝ բարձր ռիսկի խմբի հիվանդների համար
Միջին ռիսկի խմբի հիվանդների համար ավելի քիչ հաճախակի կամ ընդհանրապես առանց ռուտինային սկրինինգի

Ռիսկի գործոնի փոփոխություն.
– Ծխելը թողնելը (ամենակարևոր փոփոխվող ռիսկի գործոնը)
– Արյան ճնշման կարգավորում (նպատակային <140/90 մմ ս.ս.)
- Ալկոհոլի սահմանափակ օգտագործումը
- Կանոնավոր մարզումներ և առողջ սննդակարգ
- Սիմպաթոմիմետիկ դեղամիջոցներից խուսափելը
– Օբստրուկտիվ քնի ապնոէի բուժում, եթե այն առկա է

Նյարդահոգեբանական և կյանքի որակի նկատառումներ.
– ՍԱՀ-ով կամ բարդ բուժման կուրսով հիվանդների կոգնիտիվ գնահատում
– Դեպրեսիայի և անհանգստության սկրինինգ (հաճախակի է SAH-ից հետո)
– Նյարդահոգեբանական վերականգնում, երբ նշված է
– Աշխատանքին վերադառնալու պլանավորում և մասնագիտական վերականգնում
– Վարորդական սահմանափակումներ՝ կախված ցնցումների ռիսկից և ճանաչողական վիճակից
– Աջակցության խմբեր և հիվանդների կրթական ռեսուրսներ

Երկարաժամկետ հետազոտությունը պետք է համակարգվի նյարդավիրաբուժության, նյարդաինտերվենցիոն և նյարդաբանական թիմերի միջև՝ համապարփակ խնամք ապահովելու համար: Հիվանդների ուսուցումը հսկողության արձանագրություններին հետևելու և ռիսկի գործոնների փոփոխման կարևորության վերաբերյալ կարևոր է երկարաժամկետ արդյունքների օպտիմալացման համար:

Ապագա ուղղություններ

Զարգացող տեխնոլոգիաներ

Գլխուղեղային անևրիզմայի կառավարման ոլորտը շարունակում է արագ զարգանալ.

Ընդլայնված պատկերագրություն և ախտորոշում.
– 7T ՄՌՏ՝ փոքր անևրիզմների հայտնաբերման և պատերի բնութագրման բարելավման համար
– Անոթային պատի պատկերացում՝ անկայուն կամ պատռման հակված անևրիզմները հայտնաբերելու համար
– Անևրիզմայի պատերի բորբոքային մարկերների թիրախային մոլեկուլային պատկերացում, որը ներառում է բորբոքային մարկերներ անևրիզմայի պատ
– Առաջադեմ հաշվարկային հեղուկային դինամիկա՝ պատռման ռիսկն ավելի լավ կանխատեսելու համար
– Մեքենայական ուսուցման ալգորիթմներ անևրիզմայի ավտոմատ հայտնաբերման և ռիսկի շերտավորման համար
– 4D հոսքային ՄՌՏ՝ ոչ ինվազիվ հեմոդինամիկայի գնահատման համար

Նորարարական էնդովասկուլյար սարքեր.
– Հոսքի նոր սերնդի շեղիչներ՝ թրոմբոգենության նվազեցմամբ և բարելավված մատակարարմամբ
– Բիֆուրկացիայի համար նախատեսված սարքեր, որոնք նախատեսված են բարդ անատոմիայի համար
– Էնդոթելիզացիան խթանող մակերեսային մոդիֆիկացված իմպլանտներ
– Կենսաակտիվ պարույրներ, որոնք արտազատում են աճի գործոններ կամ հակաբորբոքային նյութեր
– Կենսաբորբացվող ստենտներ և հոսքի շեղիչներ, որոնք ապահովում են ժամանակավոր հենարան
– Ձևի հիշողությամբ պոլիմերային սարքեր՝ բարելավված համապատասխանելիությամբ
– Ծածկույթներ՝ կրկնակի հակաթրոմբոցիտային թերապիայի անհրաժեշտությունը նվազեցնելու համար

Կենսաբանական թերապիաներ.
– Մոլեկուլային թերապիաներ, որոնք ուղղված են անևրիզմայի առաջացման հիմնական ուղիներին.
Մատրիցային մետաղոպրոտեինազի ինհիբիտորներ
Հակաբորբոքային միջոցներ
Հարթ մկանային բջիջների խթանիչներ
- Գենային թերապիայի մեթոդներ՝ անոթային պատերը ամրացնելու համար
– Ցողունային բջիջների թերապիա՝ բուժումը և էնդոթելիալիզացիան խթանելու համար
– Անևրիզմայի տեղում դեղերի տեղային մատակարարման համակարգեր՝ կայուն արտազատման համար
– Համակարգային դեղամիջոցներ՝ առկա անևրիզմները կայունացնելու և նորերի առաջացումը կանխելու համար

Հիբրիդային մոտեցումներ.
– Առաջադեմ հիբրիդային վիրահատարաններ, որոնք համատեղում են վիրաբուժական և էնդովասկուլյար հնարավորությունները
– ներվիրահատական անգիոգրաֆիա՝ լրացված իրականության ուղղորդմամբ
– Բարդ անևրիզմների դեպքում միկրովիրաբուժական և էնդովասկուլյար միջամտությունների համակցված կիրառում
– Ռոբոտային օժանդակությամբ միկրովիրաբուժություն՝ ճշգրտության բարձրացման համար
- Էնդոսկոպիկ օգնությամբ նվազագույն ինվազիվ մեթոդներ

Անհատականացված բժշկություն.
- Գենետիկական պրոֆիլավորում՝ բարձր ռիսկի խմբի անձանց նույնականացման համար
– Ֆարմակոգենոմիկա՝ հակաթրոմբոցիտային թերապիան օպտիմալացնելու համար
– Հիվանդի համար նախատեսված հաշվողական մոդելներ բուժման պլանավորման համար
– Հիվանդի համար նախատեսված անևրիզմայի մոդելների եռաչափ տպագրություն՝ պրոցեդուրայի կրկնության համար
– Անհատական ռիսկի գործոնների հիման վրա մշակված հսկողության արձանագրություններ

Այս զարգացող տեխնոլոգիաները խոստումնալից են ուղեղային անևրիզմների հայտնաբերման, ռիսկի շերտավորման և բուժման բարելավման համար: Այնուամենայնիվ, լայն տարածումից առաջ անհրաժեշտ կլինի խիստ կլինիկական գնահատում՝ դրանց անվտանգությունը, արդյունավետությունը և ծախսարդյունավետությունը որոշելու համար:

Հետազոտական սահմաններ

Հետազոտության մի քանի հիմնական ոլորտներ նպաստում են ուղեղային անևրիզմների մեր ըմբռնմանը և կառավարմանը.

Անևրիզմի առաջացումը և աճը.
– Գենետիկ գործոններ. Գենոմի լայնածավալ ասոցիացիայի ուսումնասիրություններ, որոնք բացահայտում են զգայունության լոկուսները
– Անևրիզմայի զարգացման էպիգենետիկ մեխանիզմները
– Բորբոքային ուղիների դերը և հնարավոր հակաբորբոքային միջամտությունները
– Հեմոդինամիկ գործոնները և դրանց ազդեցությունը հիվանդության սկզբնավորման և զարգացման վրա
– Անևրիզմայի առկայության և պատռման ռիսկի մոլեկուլային բիոմարկերներ
– Կենդանիների մոդելներ, որոնք ավելի լավ են ամփոփում մարդու անևրիզմայի պաթոֆիզիոլոգիան

Պատռվածքի ռիսկի կանխատեսում.
– Գոյություն ունեցող ռիսկի գնահատման (PHASES, UIATS) հեռանկարային վավերացում
– Ավելի բարդ ռիսկի կանխատեսման մոդելների մշակում, որոնք ներառում են՝
Չափից այն կողմ մորֆոլոգիական պարամետրեր (կողմերի հարաբերակցություն, նեղացման գործոն)
Հաշվողական հեղուկային դինամիկայից ստացված հեմոդինամիկ գործոններ
Մոլեկուլային և գենետիկական մարկերներ
Անոթային պատի պատկերման առանձնահատկությունները
– Մեքենայական ուսուցման մոտեցումներ, որոնք ինտեգրում են բազմաթիվ տվյալների աղբյուրներ,
– «Բարձր ռիսկի» ֆենոտիպերի նույնականացում ավելի ագրեսիվ կառավարման համար

Բուժման արդյունքների հետազոտություն.
– Կլիպինգի երկարաժամկետ համեմատական արդյունավետությունը տարբեր էնդովասկուլյար տեխնիկաների համեմատ
– Կյանքի որակի ցուցանիշներ՝ գերազանցելով ավանդական հիվանդացության և մահացության չափանիշները
– Տարբեր բուժման ռազմավարությունների ծախսարդյունավետության վերլուծություններ
– Հիվանդների կողմից հաղորդված անևրիզմայի բուժմանը բնորոշ արդյունքների չափանիշներ
– Տարեց հիվանդների համար օպտիմալ կառավարման ռազմավարություններ
– Հիվանդանոցի և օպերատորի ծավալի ազդեցությունը արդյունքների վրա

Ընթացքի մեջ գտնվող կլինիկական փորձարկումներ.
– CURES (Կանադական չպատռված էնդովասկուլյար վիրահատության համեմատություն) փորձարկում
– ISAT-2 (Միջազգային սուբարախնոիդային անևրիզմի 2-րդ փորձարկում)
– ULTRA (Չպատռված մեծ կամ թրոմբոզված անևրիզմի հետազոտություն)
– ELAPSS վավերացման ուսումնասիրություններ աճի և պատռվածքի կանխատեսման համար
– Նորարարական էնդովասկուլյար սարքերի և տեխնիկայի փորձարկումներ
– Անևրիզմայի աճի և պատռման ռիսկը նվազեցնելու համար բժշկական թերապիաների ուսումնասիրություններ

Սուբարախնոիդային արյունազեղման կառավարում.
– Նեյրոպաշտպանիչ ռազմավարություններ ուշացած ուղեղային իշեմիայի համար
- Վազոսպազմի կանխարգելման և բուժման նորարարական մոտեցումներ
– Վաղ ուղեղի վնասվածքի մեխանիզմներ և միջամտություններ
– Կենսամարկերներ՝ բարդությունները կանխատեսելու և կառավարումը ուղղորդելու համար
– Ճշգրիտ բժշկության մոտեցումներ՝ բուժման անհատականացման համար
– Բարելավված վերականգնման արձանագրություններ՝ ֆունկցիոնալ արդյունքները բարելավելու համար

Թարգմանչական հետազոտությունների մարտահրավերներ.
– Հիմնական գիտական հայտնագործությունների և կլինիկական կիրառությունների միջև կամուրջ ստեղծելը
– Համապատասխան նախակլինիկական մոդելների մշակում
– Նոր սարքերի և կենսաբանական պատրաստուկների կարգավորող ուղիներ
- Մեծածավալ կլինիկական փորձարկումների ֆինանսավորում
- Միջազգային համագործակցություն և տվյալների փոխանակում

Գլխուղեղային անևրիզմայի կառավարման ապագան, հավանաբար, կներառի ավելի ու ավելի անհատականացված մոտեցումներ՝ հիմնված հիվանդների անհատական բնութագրերի, անևրիզմայի առանձնահատկությունների և գենետիկական պրոֆիլների վրա: Այս սահմաններում շարունակական հետազոտությունները կարևոր են այս պոտենցիալ աղետալի վիճակով հիվանդների արդյունքները բարելավելու համար:

Բժշկական հրաժարում

Կարևոր ծանուցումԱյս տեղեկատվությունը տրամադրվում է միայն կրթական նպատակներով և չի կարող համարվել բժշկական խորհրդատվություն: Ուղեղային անևրիզմների ախտորոշումը և բուժումը պահանջում են մասնագիտացված բժշկական փորձագիտություն: Նկարագրված տեխնիկաներն ու մոտեցումները պետք է իրականացվեն միայն որակավորված առողջապահության մասնագետների կողմից, ովքեր ունեն համապատասխան վերապատրաստում նյարդանոթային միջամտությունների ոլորտում: Հիվանդների կառավարման որոշումները պետք է կայացվեն անհատական հիմունքներով՝ հաշվի առնելով բոլոր համապատասխան կլինիկական գործոնները: Այս հոդվածը չի փոխարինում մասնագիտական բժշկական դատողությանը, ախտորոշմանը կամ բուժմանը: Հիվանդները պետք է խորհրդակցեն որակավորված առողջապահության մասնագետների հետ՝ իրենց կոնկրետ բժշկական վիճակների և բուժման տարբերակների վերաբերյալ:

Եզրակացություն

Գլխուղեղային անևրիզմները լուրջ մարտահրավեր են ներկայացնում նյարդանոթային բժշկության մեջ՝ հնարավոր ավերիչ հետևանքներով, եթե տեղի ունենա պատռվածք: Անևրիզմայի պաթոֆիզիոլոգիայի մեր ըմբռնումը զգալիորեն զարգացել է՝ բացահայտելով հեմոդինամիկ ուժերի, անոթային պատի կենսաբանության, գենետիկական գործոնների և շրջակա միջավայրի ազդեցությունների միջև բարդ փոխազդեցությունները: Ժամանակակից պատկերագրական տեխնիկաները թույլ են տալիս անևրիզմների ավելի ճշգրիտ հայտնաբերում և բնութագրում, նպաստելով ռիսկի համապատասխան շերտավորմանը և բուժման պլանավորմանը:

Գլխուղեղային անևրիզմների կառավարումը փոխակերպվել է էնդովասկուլյար տեխնիկայի զարգացման շնորհիվ, որոնք այժմ առաջարկում են կենսունակ բուժման տարբերակներ նախկինում անբուժելի համարվող կամ բարձր ռիսկի բաց վիրահատություն պահանջող բազմաթիվ անևրիզմների համար: Միկրովիրաբուժական կլիպինգը մնում է կարևոր բուժման մեթոդ, մասնավորապես որոշակի տեսակի անևրիզմների և երիտասարդ հիվանդների համար, որտեղ երկարատև կայունությունը գերակա է: Բուժման մոտեցումների միջև որոշումը պահանջում է հիվանդի գործոնների, անևրիզմայի բնութագրերի և հաստատության փորձագիտության ուշադիր քննարկում, իդեալականում՝ բազմամասնագիտական թիմի շրջանակներում:

Բուժման առաջընթացին չնայած, պատռված անևրիզմներից առաջացող ենթարախնոիդալ արյունազեղումը շարունակում է զգալի հիվանդացության և մահացության ցուցանիշներ ունենալ, ինչը ընդգծում է չպատռված անևրիզմների վաղ հայտնաբերման և համապատասխան կառավարման կարևորությունը բարձր ռիսկի խմբում գտնվող անձանց մոտ: Անևրիզմայի ձևավորման, աճի և պատռման մեխանիզմների վերաբերյալ շարունակական հետազոտությունները խոստանում են ավելի կատարելագործել ռիսկի կանխատեսումը և հնարավոր է՝ հանգեցնել անևրիզմները կայունացնելու և պատռվածքը կանխելու համար բժշկական թերապիաների մշակմանը:

Գլխուղեղային անևրիզմայի կառավարման ապագան կայանում է ավելի ու ավելի անհատականացված մոտեցումների մեջ, որտեղ բուժման որոշումները առաջնորդվում են բարդ ռիսկի կանխատեսման մոդելներով, որոնք ներառում են կլինիկական, անատոմիական, գենետիկական և մոլեկուլային գործոններ: Զարգացող տեխնոլոգիաներն ու տեխնիկան շարունակում են ընդլայնել բուժման տարբերակները, մասնավորապես բարդ անևրիզմների դեպքում: Մեր հասկացողության և կարողությունների զարգացմանը զուգընթաց, նպատակը մնում է ապահովել անվտանգ, արդյունավետ և երկարատև բուժում՝ միաժամանակ նվազագույնի հասցնելով պրոցեդուրային ռիսկերը և մեծացնելով ուղեղային անևրիզմայով հիվանդների կյանքի որակը: