Chirurgie mini-invasive des hémorroïdes : Comparaison des techniques THD, HALO-RAR et de l'hémorroïdopexie agrafée

Introduction

La maladie hémorroïdaire reste une affection répandue qui provoque une gêne importante et a un impact sur la qualité de vie de millions de personnes dans le monde. Si la prise en charge conservatrice et les procédures en cabinet telles que la ligature de l'élastique sont efficaces pour les hémorroïdes de bas grade, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour les patients présentant une maladie symptomatique avancée (grade III et IV) ou réfractaire. L'hémorroïdectomie traditionnelle par excision, bien que très efficace, est associée à des douleurs postopératoires considérables, à des temps de récupération prolongés et à des complications potentielles telles que la sténose anale ou l'incontinence. Cette situation a conduit au développement et à l'adoption de techniques chirurgicales mini-invasives visant à réduire la douleur, à accélérer le rétablissement et à préserver la fonction anale tout en traitant efficacement les symptômes hémorroïdaires.

Au cours des deux dernières décennies, plusieurs approches chirurgicales innovantes et peu invasives sont apparues comme des alternatives à l'hémorroïdectomie conventionnelle. Parmi les plus importantes figurent la Dearterialisation hémorroïdaire transanale (THD), la ligature de l'artère hémorroïdaire avec réparation recto-anale (HALO-RAR) et l'hémorroïdopexie agrafée (procédure pour le prolapsus et les hémorroïdes - PPH). Ces techniques ont pour objectif commun de traiter les hémorroïdes en limitant l'excision des tissus et les traumatismes par rapport aux méthodes traditionnelles, mais elles diffèrent considérablement dans leurs principes sous-jacents, leur exécution technique et leurs indications spécifiques.

THD et HALO-RAR reposent sur le principe de la réduction de l'afflux artériel vers les coussins hémorroïdaires par la ligature des branches terminales de l'artère rectale supérieure, guidée par l'échographie Doppler. HALO-RAR ajoute une composante de mucopexie pour traiter le prolapsus. L'hémorroïdopexie agrafée, à l'inverse, utilise un dispositif d'agrafage circulaire pour exciser un anneau de muqueuse rectale redondante au-dessus de la ligne dentée, soulevant simultanément le tissu hémorroïdaire prolabé dans sa position anatomique et interrompant l'apport sanguin.

Chacune de ces techniques mini-invasives présente des avantages potentiels, notamment une réduction de la douleur postopératoire, un retour plus rapide aux activités normales et un risque plus faible de certaines complications par rapport à la chirurgie d'exérèse. Cependant, elles présentent également des courbes d'apprentissage uniques, des exigences spécifiques en matière d'équipement, des complications potentielles et des profils d'efficacité à long terme variables, en particulier en ce qui concerne les taux de récidive. Le choix de l'intervention dépend de divers facteurs, notamment le grade et la morphologie des hémorroïdes, la présence et la gravité du prolapsus, l'expérience du chirurgien, les facteurs liés au patient et les ressources disponibles.

Cette revue complète vise à fournir une comparaison détaillée de la THD, de la HALO-RAR et de l'hémorroïdopexie agrafée. Nous nous pencherons sur les principes techniques, les étapes de la procédure, l'instrumentation requise, les résultats cliniques, les avantages, les inconvénients et les critères de sélection des patients pour chaque technique. En synthétisant les données actuelles, cet article vise à fournir aux chirurgiens et aux prestataires de soins de santé les connaissances nécessaires pour prendre des décisions éclairées concernant l'approche chirurgicale mini-invasive optimale pour les patients souffrant d'une maladie hémorroïdaire avancée.

Avis de non-responsabilité médicale: Ce contenu est fourni à titre informatif et éducatif uniquement et ne constitue pas un avis médical. Il n'est pas destiné à diagnostiquer ou à traiter des problèmes de santé. Invamed fournit ces informations pour améliorer la compréhension des technologies médicales. Consultez toujours un fournisseur de soins de santé qualifié pour toute préoccupation médicale ou décision de traitement.

Principes et mécanismes d'action

Dearterialisation hémorroïdaire transanale (THD)

1. Principe de base: Réduction de l'hyperdébit artériel vers le plexus hémorroïdaire.
2. Mécanisme: Ligature des branches terminales de l'artère rectale supérieure alimentant les coussins hémorroïdaires.
3. Orientations: Sonde d'échographie Doppler intégrée à un anoscope spécialisé pour localiser précisément les artères.
4. Navires cibles: Typiquement 6 branches artérielles principales situées dans la sous-muqueuse au-dessus de la ligne dentée.
5. Effet: La diminution du flux sanguin entraîne le rétrécissement des coussins hémorroïdaires et la disparition des saignements.
6. Mucopexie (facultative mais fréquente): Souvent combinée à la plicature/levage du tissu prolabé (mucopexie) pour traiter la composante prolabée.
7. Préservation des tissus: Évite l'excision du tissu hémorroïdaire et préserve les coussins anaux.
8. Approche physiologique: Vise à rétablir une anatomie et une physiologie normales en s'attaquant à la cause vasculaire sous-jacente.

Ligature de l'artère hémorroïdaire avec réparation recto-anale (HALO-RAR)

1. Principe de base: Combine la ligature artérielle avec la mucopexie pour le prolapsus.
2. Mécanisme (HAL): Semblable à la THD, elle implique la ligature des artères hémorroïdaires guidée par Doppler afin de réduire le flux sanguin.
3. Mécanisme (RAR): La réparation recto-anale consiste à placer des sutures longitudinales (mucopexie) pour soulever et fixer le tissu hémorroïdaire prolabé dans le canal anal.
4. Orientations: Utilise un proctoscope spécialisé avec un transducteur Doppler intégré.
5. Double action: Traite à la fois les hémorragies (via HAL) et le prolapsus (via RAR).
6. Approche par étapes: La ligature artérielle est généralement réalisée en premier, suivie de la mucopexie.
7. Préservation des tissus: Comme le THD, il évite l'excision des tissus.
8. Traitement complet: Vise à traiter les aspects vasculaires et mécaniques (prolapsus) de la maladie hémorroïdaire.

Hémorroïdopexie agrafée (PPH - procédure pour le prolapsus et les hémorroïdes)

1. Principe de base: Excision de la muqueuse et de la sous-muqueuse rectales redondantes au-dessus de la ligne dentée avec repositionnement simultané (pexie) des hémorroïdes prolabées.
2. Mécanisme: Un dispositif d'agrafage circulaire est utilisé pour réséquer une bande de tissu circonférentielle d'environ 2 à 4 cm au-dessus de la ligne dentée.
3. Effet (Pexy): L'anastomose agrafée permet de remettre les coussins hémorroïdaires prolabés dans leur position anatomique normale à l'intérieur du canal anal.
4. Effet (débit sanguin): La résection interrompt les branches artérielles sous-muqueuses qui alimentent les hémorroïdes, réduisant ainsi le flux sanguin.
5. Résection de tissus: Il s'agit d'une ablation de tissus, mais spécifiquement de la muqueuse/sous-muqueuse rectale, et non des coussins hémorroïdaires eux-mêmes.
6. Localisation de l'anastomose: La ligne d'agrafes est située dans la muqueuse rectale relativement insensible, ce qui réduit théoriquement la douleur par rapport aux excisions réalisées près de l'anoderme sensible.
7. En fonction de l'appareil: repose entièrement sur l'utilisation correcte d'un kit d'agrafeuses circulaires spécialisées.
8. Indication principale: Principalement conçu pour les hémorroïdes internes prolabées circonférentielles (grade III et IV).

Aperçu comparatif

HALO-RAR | Hémorroïdopexie agrafée (HPP) | HALO-RAR | HALO-RAR | HALO-RAR | HALO-RAR | HALO-RAR | HALO-RAR
| :—————- | :—————————————- | :—————————————- | :—————————————— |
| Objectif principal | Réduire le flux artériel + Réparer le prolapsus | Réduire le flux artériel + Réparer le prolapsus | Réséquer la muqueuse redondante + Réparer le prolapsus
| Mécanisme | Ligature artérielle (+/- Mucopexy) | Ligature artérielle + Mucopexy | Résection circonférentielle de la muqueuse et agrafage | Ligature artérielle + Mucopexy
| Orientations Échographie Doppler | Échographie Doppler | Aucun (repères anatomiques) | Échographie Doppler | Aucun (repères anatomiques) | Échographie Doppler | Échographie Doppler | Aucun (repères anatomiques)
| Effet sur les tissus | Excision muqueuse/sous-muqueuse | Excision muqueuse/sous-muqueuse | Excision muqueuse/sous-muqueuse | Excision muqueuse/sous-muqueuse
| Dispositif | Kit d'agrafes circulaires - Anoscope/Proctoscope Doppler spécialisé - Proctoscope Doppler spécialisé - Kit d'agrafes circulaires - Proctoscope Doppler spécialisé - Proctoscope Doppler spécialisé - Proctoscope Doppler spécialisé
| Localisation de la douleur Les sutures au-dessus de la ligne dentée | Les sutures au-dessus de la ligne dentée | La ligne d'agrafes au-dessus de la ligne dentée | Les sutures au-dessus de la ligne dentée | Les agrafes au-dessus de la ligne dentée
| Adresses | saignement (+/- prolapsus) | saignement + prolapsus | prolapsus + saignement | saignement (+/- prolapsus) | saignement (+/- prolapsus)

Instrumentation et équipement

Équipement THD

1. Proctoscope/anoscope THD: Dispositif spécialisé doté d'une fenêtre pour la mise en place des sutures.
2. Transducteur Doppler: Sonde intégrée ou amovible (par exemple, 8 MHz) pour identifier les signaux artériels.
3. Source lumineuse: Éclairage adéquat, souvent intégré.
4. Matériau de suture: Sutures résorbables (par exemple, 2-0 ou 3-0 Vicryl ou PDS) sur un type d'aiguille spécifique.
5. Porte-aiguille: Porte-aiguille long spécialisé conçu pour être utilisé avec le dispositif THD.
6. Électrocautère: Disponible pour l'hémostase si nécessaire.
7. Plateau anorectal standard: Lubrifiant, gaze, etc.
8. Suture de mucopexie optionnelle: Peut nécessiter une suture ou une aiguille différente, le cas échéant.

Équipement HALO-RAR

1. Proctoscope HALO: Anoscope spécialement conçu avec sonde Doppler et source lumineuse intégrées.
2. Unité Doppler: Unité externe connectée à la sonde.
3. Matériel de suture (HAL): Suture absorbable (par exemple, 2-0 Vicryl) pour la ligature artérielle.
4. Matériel de suture (RAR): Suture résorbable (par exemple, 0 ou 2-0 PDS ou Vicryl) pour la mucopexie.
5. Porte-aiguille: Porte-aiguille long et spécialisé.
6. Pousse-nœuds: Peut être utilisé pour fixer des nœuds dans le canal anal.
7. Électrocautère: En cas de saignement potentiel.
8. Plateau anorectal standard.

Matériel d'hémorroïdopexie agrafée (PPH)

1. Kit agrafeuse PPH: Contient l'agrafeuse circulaire (par exemple, 33 mm de diamètre), l'anoscope, l'anoscope à suture en bourse et l'enfileur de suture.
2. Agrafeuse circulaire: Dispositif à usage unique (par exemple, Ethicon PPH03, Medtronic EEA Hemorrhoidal Stapler).
3. Anoscope/Dilatateur: Spécifique au kit, utilisé pour l'insertion et la visualisation.
4. Anoscope à suture en cordelette: Anoscope à fente pour faciliter la mise en place de la suture en bourse.
5. Enfileur de sutures: Aide à tirer les extrémités de la suture à travers le boîtier de l'agrafeuse.
6. Matériau de suture: Généralement du Prolène 2-0 ou une suture non résorbable/résorbable de longue durée similaire pour le cordon de la bourse.
7. Pince de préhension: Inspecter l'anneau de tissu excisé (",donut").
8. Électrocautère/agents hémostatiques: Pour la prise en charge des saignements de la ligne d'agrafe.
9. Plateau anorectal standard.

Besoins comparatifs en équipements

• Guidage par Doppler: Essentiel pour THD et HALO-RAR, non utilisé dans PPH.
• Télescopes spécialisés: Nécessaire pour les trois, mais les conceptions diffèrent sensiblement.
• Dispositif d'agrafage: Propre à l'HPP.
• Suture Focus: Central pour THD et HALO-RAR, utilisé uniquement pour le cordon de la bourse dans PPH.
• Investissement en capital: Unités Doppler (THD/HALO) vs. coût des kits d'agrafeuses jetables (PPH).
• Réutilisation: Certains composants THD/HALO peuvent être réutilisés après stérilisation ; les agrafeuses PPH sont à usage unique.

Techniques procédurales

Étapes de la procédure THD

1. Anesthésie: En général, anesthésie générale ou sédation profonde/bloc régional.
2. Positionnement: Lithotomie ou position couchée sur le dos.
3. Insertion du dispositif: Anoscope/proctoscope THD lubrifié inséré.
4. Identification des artères: Sonde Doppler utilisée pour balayer systématiquement la circonférence (généralement à 6 positions principales : 1, 3, 5, 7, 9, 11 heures) à 2-3 cm au-dessus de la ligne dentée pour localiser les artères.
5. Ligature par suture: Une fois l'artère identifiée, une suture en huit ou une suture simple est placée à travers la fenêtre de l'anoscope pour ligaturer le vaisseau. Les sutures sont solidement attachées.
6. Confirmation: L'oblitération du signal Doppler est confirmée après la ligature.
7. Répéter: Le processus est répété pour toutes les artères identifiées (typiquement 6).
8. Mucopexie (le cas échéant): Après la ligature, des sutures longitudinales de plicature peuvent être placées pour soulever le tissu prolabant, en commençant par la partie distale et en continuant par la partie proximale, attachées au-dessus du site de l'artère ligaturée.
9. Inspection finale: Vérifier l'hémostase.

Étapes de la procédure HALO-RAR

1. Anesthésie: Général, régional ou sédation.
2. Positionnement: Lithotomie ou coude à coude.
3. Insertion du dispositif: Mise en place du proctoscope HALO lubrifié.
4. Identification des artères (HAL): Comme pour le THD, le Doppler identifie les artères 2 à 3 cm au-dessus de la ligne dentée.
5. Ligature (HAL): Ligature par suture réalisée à travers la fenêtre du proctoscope.
6. Confirmation (HAL): Le Doppler confirme la perte du signal.
7. Répétition (HAL): Processus répété pour toutes les artères principales (généralement 6).
8. Mucopexy (RAR): Pour chaque segment prolabé, une suture courante est mise en place en commençant juste au-dessus de la ligne dentée et en s'étendant proximalement sur 3-4 cm. La suture incorpore la muqueuse et la sous-muqueuse.
9. Serrage (RAR): La suture courante est resserrée, soulevant le tissu prolabé. La suture est nouée au niveau proximal.
10. Répétition (RAR): Une mucopexie est pratiquée pour tous les segments présentant un prolapsus important.
11. Inspection finale: Vérifier l'hémostase et l'adéquation du levage.

Hémorroïdopexie agrafée (HPP) Étapes de la procédure

1. Anesthésie: Général, régional ou sédation.
2. Positionnement: Lithotomie ou coude à coude.
3. Dilatation anale: Une dilatation douce peut être effectuée.
4. Mise en place d'une suture en bourse: L'anoscope est inséré. Un fil de suture (par exemple, Prolène 2-0) est placé de manière circonférentielle dans la muqueuse et la sous-muqueuse, 3 à 4 cm au-dessus de la ligne dentée.
5. Insertion de l'agrafeuse: La tête de l'agrafeuse circulaire est ouverte et insérée à proximité de la suture. L'anoscope est retiré.
6. Resserrer les cordons de la bourse: Le fil de suture est solidement noué autour de la tige centrale de l'agrafeuse, attirant la muqueuse redondante dans le boîtier de l'agrafeuse.
7. Fermeture et mise à feu de l'agrafeuse: L'agrafeuse est fermée à l'épaisseur de compression de tissu appropriée et tirée. Cela permet de couper et d'agrafer simultanément le tissu.
8. Retrait de l'agrafeuse: L'agrafeuse est délicatement ouverte et retirée.
9. Inspection de la ligne d'agrafes: La ligne d'anastomose est soigneusement inspectée à l'aide de l'anoscope pour vérifier qu'elle ne saigne pas. Tout point de saignement est traité (par exemple, ligature de suture, cautère).
10. Inspection de ",Donut": L'anneau de tissu excisé est examiné pour s'assurer qu'il est complet et qu'il ne contient que de la muqueuse/sous-muqueuse (pas de muscle).

Principales différences techniques

• Orientations: Doppler (THD/HALO) vs. repères anatomiques (PPH).
• Action primaire: Ligature/Plication (THD/HALO) vs. Résection/Anastomose (PPH).
• Prélèvement de tissus: Aucun (THD/HALO) vs. Oui (PPH).
• L'instrumentation: Suture (THD/HALO) vs agrafeuse (PPH).
• Courbe d'apprentissage: Associé à l'utilisation du Doppler et à la profondeur de suture (THD/HALO) par rapport à la mise en place d'un cordon et à l'opération avec agrafeuse (PPH).

Résultats cliniques et preuves

Efficacité (résolution des symptômes)

1. Contrôle des saignements: Les trois techniques permettent généralement d'obtenir un bon, voire un excellent contrôle des saignements à court et à moyen terme. La THD/HALO cible directement les artères nourricières. L'HPP interrompt l'apport sanguin par résection.
2. Contrôle du prolapsus: La PPH a été spécifiquement conçue pour le prolapsus et donne généralement de bons résultats initiaux. HALO-RAR incorpore la mucopexie pour traiter efficacement le prolapsus. La THD avec mucopexie traite également le prolapsus, mais peut-être de manière moins agressive que la PPH ou la HALO-RAR.
3. Récidive à long terme: Il s'agit d'un facteur de différenciation essentiel. Certaines études suggèrent des taux de récidive plus élevés (en particulier pour le prolapsus) après la THD/HALO par rapport à la PPH ou à l'hémorroïdectomie d'excision, bien que les résultats varient. L'HPP peut avoir un taux de récidive plus faible que la THD/HALO mais potentiellement plus élevé que la chirurgie d'excision à long terme.
4. Spécificité du grade: La PPH est souvent privilégiée pour les prolapsus circonférentiels de grade III/IV. Le THD/HALO-RAR est efficace pour les grades II/III, en particulier lorsque les saignements sont importants.

Douleur postopératoire

1. Constatation générale: Les trois techniques mini-invasives sont associées à une douleur postopératoire nettement moindre par rapport à l'hémorroïdectomie classique par excision.
2. THD/HALO-RAR vs. PPH: Les niveaux de douleur sont souvent rapportés comme étant similaires ou potentiellement légèrement inférieurs après THD/HALO-RAR par rapport à la PPH, car la PPH implique une excision des tissus et une ligne d'agrafes, même si elle est moins douloureuse que l'excision.
3. Mécanisme de la douleur: La douleur en cas de THD/HALO est liée à la mise en place de la suture et à la réaction des tissus. La douleur dans l'HPP est liée à la ligne d'agrafes, à l'implication potentielle des muscles et à la tension des tissus.
4. Besoins en analgésiques: Les patients qui subissent ces procédures peu invasives ont généralement besoin de moins d'analgésiques et pour une durée plus courte qu'après une chirurgie d'exérèse.

Rétablissement et reprise des activités

1. Séjour à l'hôpital: Les trois techniques sont souvent pratiquées en chirurgie de jour ou avec une courte nuit d'hospitalisation.
2. Retour au travail/à l'activité normale: Beaucoup plus rapide que l'hémorroïdectomie par excision. Les patients peuvent reprendre le travail dans un délai de quelques jours à une semaine, contre plusieurs semaines pour l'excision.
3. Comparaison: Les temps de récupération peuvent être légèrement plus rapides après la THD/HALO-RAR qu'après la PPH dans certaines études, mais tous sont beaucoup plus rapides que la chirurgie traditionnelle.

Complications

1. Problèmes mineurs courants (tous): Saignement temporaire, douleur, rétention urinaire, urgence fécale, thrombose des hémorroïdes résiduelles.
2. THD/HALO-RAR Spécifique: Douleur/inconfort au niveau du site de suture, saignement mineur, risque de ligature/mucopexie inadéquate entraînant une récidive. Rare : perforation rectale, septicémie pelvienne.
3. Spécifique à l'HPP: Saignement de la ligne d'agrafes (peut être important), sténose/stricture de la ligne d'agrafes, douleur persistante (proctalgie), urgence/incontinence fécale (rare, potentiellement due à une lésion nerveuse/musculaire), perforation rectale, hématome/sepsis rétro-rectal, migration/rétention de l'agrafe. La formation d'une fistule anorectale/vaginale est une complication rare mais grave.
4. Complications graves: Bien que rares, les complications potentiellement mortelles telles que la septicémie pelvienne ont été signalées pour toutes les techniques, peut-être un peu plus dans les premiers rapports sur l'HPP.
5. Complications à long terme: La sténose et la douleur persistante sont davantage associées à l'HPP. Dans certaines séries, la récurrence est davantage associée au THD/HALO-RAR.

Études comparatives et méta-analyses

• De nombreuses études et méta-analyses ont comparé ces techniques entre elles et avec l'hémorroïdectomie conventionnelle.
• Douleur: La THD, le HALO-RAR et la PPH sont toujours moins douloureux que l'excision.
• Récupération: Récupération toujours plus rapide grâce à des techniques peu invasives.
• Récidive: Résultats variables. Certaines méta-analyses montrent une récurrence plus élevée (en particulier le prolapsus) avec la THD/HALO par rapport à la PPH ou à l'excision. La récurrence de l'HPP peut être plus élevée que celle de l'excision à long terme.
• Complications: Profils différents. L'HPP présente des risques uniques liés à la ligne d'agrafes (hémorragie, sténose, urgence, fistule rare). Les risques liés à la THD/HALO sont davantage liés à la mise en place de la suture et à son inadéquation potentielle.
• Satisfaction des patients: Généralement élevé pour toutes les techniques peu invasives en raison de la réduction de la douleur et de la récupération plus rapide, mais peut être affecté par la récurrence ou des complications spécifiques.

Avantages et inconvénients

THD/HALO-RAR

Avantages:
* Douleur postopératoire nettement inférieure à celle de l'excision.
* Récupération rapide et reprise des activités.
* Pas d'excision des tissus, préserve les coussins anaux.
* Il s'attaque directement à la composante vasculaire (hémorragie).
* HALO-RAR traite efficacement le prolapsus par mucopexie.
* Faible risque de sténose ou d'incontinence majeure.
* Peut être réalisé dans différents contextes anesthésiques.

Inconvénients:
* Il est nécessaire de disposer d'un équipement et d'une formation Doppler spécialisés.
* Courbe d'apprentissage associée à l'utilisation du Doppler et à la mise en place des sutures.
* Taux de récidive potentiellement plus élevés (en particulier pour le prolapsus) par rapport à l'HPP ou à l'excision dans certaines études.
* Peut ne pas convenir pour les composants externes volumineux et fibrotiques.
* La douleur postopératoire/la gêne occasionnée par les sutures peut encore survenir.
* L'urgence fécale peut survenir temporairement.

Hémorroïdopexie agrafée (PPH)

Avantages:
* Douleur postopératoire nettement inférieure à celle de l'excision.
* Récupération rapide et reprise des activités.
* Efficace pour les hémorroïdes prolapsus circonférentielles (grade III/IV).
* Technique standardisée à l'aide d'un kit dédié.
* Pas de blessures externes.

Inconvénients:
* Nécessite l'achat de kits d'agrafeuses à usage unique coûteux.
* Complications spécifiques et potentiellement graves liées à la ligne d'agrafes (hémorragie, sténose, douleur chronique, urgence, fistule rare).
* Courbe d'apprentissage associée à la mise en place du cordon et à l'utilisation de l'agrafeuse.
* Ne convient pas aux patients souffrant d'hémorroïdes externes importantes ou de sténose anale.
* Risque de récidive plus élevé que la chirurgie d'excision à long terme.
* Risque de "donut" tissulaire incomplet ou d'incorporation de la couche musculaire.

Critères de sélection des patients

Candidats idéaux pour THD/HALO-RAR

• Hémorroïdes internes symptomatiques de grade II ou III.
• Le principal symptôme est le saignement.
• Présence d'un prolapsus modéré (surtout pour HALO-RAR).
• Les patients qui souhaitent éviter l'excision des tissus.
• Les patients qui privilégient une douleur moindre et un rétablissement plus rapide plutôt qu'un taux de récidive le plus bas possible.
• Hémorroïdes récurrentes après la pose d'un anneau.

Candidats idéaux pour l'hémorroïdopexie agrafée (PPH)

• Hémorroïdes internes symptomatiques de grade III ou IV.
• Le prolapsus circonférentiel est la caractéristique dominante.
• Composante externe minime ou gérable.
• Les patients recherchent une douleur moindre et un rétablissement plus rapide que l'excision.
• Diamètre du canal anal suffisant pour accueillir l'agrafeuse.
• Pas de fibrose significative ni de chirurgie anorectale complexe antérieure.

Facteurs influençant le choix

• Grade et morphologie des hémorroïdes: HPP pour un prolapsus circonférentiel avancé ; THD/HALO-RAR pour un prolapsus de grade II/III +/- modéré à prédominance hémorragique.
• Symptôme dominant: Les saignements favorisent le THD/HALO ; le prolapsus favorise l'HPP ou le HALO-RAR.
• Expérience et formation du chirurgien: La connaissance et l'expertise d'une technique spécifique sont cruciales.
• Disponibilité de l'équipement: Accès aux unités Doppler (THD/HALO) ou aux kits PPH.
• Préférence du patient: Discussion des risques, des avantages, de la guérison et des taux de récurrence.
• Considérations sur les coûts: Coûts de l'équipement Doppler par rapport à ceux de l'agrafeuse jetable.
• Présence de composants externes: Des tags/thromboses externes importants peuvent nécessiter une excision séparée, quelle que soit la technique interne choisie.

Conclusion

Les techniques chirurgicales mini-invasives - la Dearterialisation hémorroïdaire transanale (THD), la ligature de l'artère hémorroïdaire avec réparation recto-anale (HALO-RAR) et l'hémorroïdopexie agrafée (PPH) - ont révolutionné le traitement de la maladie hémorroïdaire à un stade avancé. Elles offrent des avantages significatifs par rapport à l'hémorroïdectomie traditionnelle, principalement en termes de réduction de la douleur postopératoire et de temps de récupération plus rapide, ce qui entraîne une grande satisfaction des patients à court terme.

THD et HALO-RAR représentent une approche physiologique, ciblant l'hyperdébit artériel qui contribue au développement des hémorroïdes et aux symptômes, HALO-RAR ajoutant une réparation spécifique pour le prolapsus. Elles évitent l'excision des tissus et préservent les coussins anaux naturels. L'hémorroïdopexie agrafée, tout en impliquant une résection de la muqueuse, traite efficacement les prolapsus importants en repositionnant le tissu hémorroïdaire et en interrompant l'apport sanguin par une ligne d'agrafes circulaire placée dans une zone moins sensible.

Cependant, le choix entre ces techniques n'est pas simple et nécessite de prendre en compte plusieurs facteurs. La PPH semble particulièrement adaptée aux patients présentant un prolapsus circonférentiel de haut grade, tandis que la THD/HALO-RAR peut être préférée pour les hémorroïdes de grade II/III à prédominance hémorragique, la HALO-RAR offrant une solution solide pour le prolapsus associé. Selon certaines études, la récidive à long terme, en particulier du prolapsus, peut être un problème plus important avec la THD/HALO-RAR qu'avec la PPH ou l'excision. Inversement, l'HPP comporte des risques uniques associés à la ligne d'agrafes, notamment le saignement, la sténose et l'urgence ou la douleur persistante, qui sont moins fréquents avec la THD/HALO-RAR.

L'expérience du chirurgien, la disponibilité de l'équipement et une discussion approfondie avec le patient sur les caractéristiques spécifiques de sa maladie, les résultats attendus, le profil de récupération et les risques potentiels de chaque procédure sont primordiaux. Les recherches en cours et les études de suivi à long terme continuent d'affiner notre compréhension de l'application optimale de chacune de ces précieuses techniques mini-invasives. En fin de compte, l'objectif est de choisir la procédure qui correspond le mieux à l'anatomie, aux symptômes et aux priorités du patient, en maximisant l'efficacité tout en minimisant la morbidité.

Avis de non-responsabilité médicale: Ces informations sont fournies à des fins éducatives uniquement et ne remplacent pas l'avis d'un professionnel de la santé. Consultez un fournisseur de soins de santé qualifié pour le diagnostic et le traitement. Invamed fournit ce contenu à des fins d'information sur les technologies médicales.