Prise en charge des abcès périanaux et des fistules : Systèmes de drainage, techniques de Seton et algorithmes de traitement

Introduction

Les abcès et les fistules périanales représentent un spectre de septicémie anorectale qui pose des défis importants dans la pratique colorectale. Ces affections sont interconnectées, les abcès périanaux représentant souvent la phase inflammatoire aiguë qui, si elle n'est pas prise en charge de manière adéquate, peut évoluer vers une fistule chronique. L'hypothèse cryptoglandulaire reste l'explication prédominante pour la plupart des cas, où l'infection des glandes anales conduit à la formation d'un abcès qui se propage ensuite à travers différents plans anatomiques, entraînant potentiellement la formation d'une fistule après un drainage spontané ou chirurgical.

La prise en charge de ces affections nécessite une approche nuancée qui concilie le traitement efficace de la septicémie avec la préservation de la fonction du sphincter anal et de la qualité de vie. Si les principes fondamentaux du drainage chirurgical des abcès et du traitement définitif des fistules restent cohérents, les techniques spécifiques, le calendrier et l'approche doivent être adaptés à la présentation, à l'anatomie et aux conditions sous-jacentes de chaque patient. Ceci est particulièrement important compte tenu de l'hétérogénéité significative de la présentation de la maladie, allant de simples abcès sous-cutanés à des fistules complexes à ramifications multiples traversant des parties importantes du complexe sphinctérien.

La mise en place d'un seton est la pierre angulaire de la prise en charge de nombreuses fistules anales, en particulier celles qui sont complexes. Ces sutures ou matériaux élastiques placés dans le canal de la fistule ont des fonctions diverses, depuis le maintien du drainage et le contrôle de la septicémie jusqu'à la division progressive du sphincter ou la mise en place d'une passerelle vers un traitement définitif. La diversité des types de sétons, des matériaux et des techniques reflète la complexité des conditions qu'ils traitent et l'évolution des approches chirurgicales au fil du temps.

Les algorithmes de traitement des abcès et fistules périanaux ont considérablement évolué, intégrant les progrès de l'imagerie, des techniques chirurgicales et de la compréhension de la physiopathologie de la maladie. Les approches modernes mettent l'accent sur une évaluation anatomique précise, le contrôle du sepsis, la préservation de la continence et la prise en compte des facteurs spécifiques au patient, y compris les conditions sous-jacentes telles que les maladies inflammatoires de l'intestin. L'intégration des principes chirurgicaux traditionnels aux nouvelles techniques de préservation du sphincter a élargi les options thérapeutiques à la disposition des chirurgiens et des patients.

Cette revue complète examine le paysage actuel de la prise en charge des abcès périanaux et des fistules, en se concentrant sur les systèmes de drainage, les techniques de sédation et les algorithmes de traitement fondés sur des données probantes. En synthétisant les preuves disponibles et les idées pratiques, cet article vise à fournir aux cliniciens une compréhension approfondie de ces conditions difficiles et les outils nécessaires pour les traiter efficacement.

Avis de non-responsabilité médicale: Cet article est destiné à des fins d'information et d'éducation uniquement. Il ne remplace pas les conseils, le diagnostic ou le traitement d'un professionnel de la santé. Les informations fournies ne doivent pas être utilisées pour diagnostiquer ou traiter un problème de santé ou une maladie. Invamed, en tant que fabricant de dispositifs médicaux, fournit ce contenu pour améliorer la compréhension des technologies médicales. Demandez toujours l'avis d'un fournisseur de soins de santé qualifié pour toute question concernant des conditions médicales ou des traitements.

Physiopathologie et classification

Etiologie et pathogénie

1. Hypothèse cryptoglandulaire:
2. Les glandes anales s'écoulent dans les cryptes anales au niveau de la ligne dentée.
3. L'obstruction de ces glandes entraîne une infection et la formation d'abcès.
4. Environ 90% des abcès et fistules anorectaux sont dus à ce mécanisme.
5. L'infection se propage le long des plans anatomiques de moindre résistance.

6. La rupture ou le drainage de l'abcès crée un canal épithélialisé (fistule).

7. Causes non cryptoglandulaires:

8. Maladie inflammatoire de l'intestin (en particulier la maladie de Crohn)
9. Traumatisme (y compris iatrogène, obstétrique et à corps étranger)
10. Proctite radique
11. Malignité (primaire ou récurrente)
12. Infections spécifiques (tuberculose, actinomycose, lymphogranulome vénérien)
13. Hidradénite suppurée

14. États d'immunodéficience

15. Aspects microbiologiques:

16. Les infections polymicrobiennes prédominent
17. Les organismes entériques sont les plus courants (E. coli, Bacteroides, Proteus).
18. Flore cutanée dans les infections superficielles (staphylocoques, streptocoques)
19. Les anaérobies sont souvent présents dans les infections plus profondes

20. Des agents pathogènes spécifiques peuvent prédominer chez les hôtes immunodéprimés.

21. Facteurs perpétuels:

22. Infection cryptoglandulaire en cours
23. Épithélialisation de la fistule
24. Matières étrangères ou débris à l'intérieur de la parcelle
25. Drainage inadéquat
26. Affections sous-jacentes (par exemple, maladie de Crohn)
27. Mouvement du sphincter et gradients de pression

Classification des abcès

1. Classification anatomique:
2. Perianal: Le plus fréquent (60%), superficiel au sphincter externe
3. Ischiorectal: Deuxième cas le plus fréquent (30%), dans la fosse ischiorectale
4. Intersphinctérien: Entre sphincters internes et externes
5. Supralevator: Au-dessus du muscle releveur de l'anus

6. Sous-muqueuse: Sous la muqueuse rectale, au-dessus de la ligne dentée

7. Présentation clinique:

8. Aiguë: Apparition rapide, douleur intense, gonflement, érythème, fluctuation.
9. Chronique: Episodes récurrents, induration, fluctuation minimale
10. Fer à cheval: Extension circonférentielle autour du canal anal

11. Complexe: Plusieurs espaces concernés, souvent avec des symptômes systémiques

12. Évaluation de la gravité:

13. Localisé: confiné à un espace anatomique
14. Diffusion: Implication de plusieurs espaces
15. Impact systémique: Présence d'une réponse inflammatoire systémique
16. Nécrotique: Infection se propageant rapidement et entraînant une nécrose des tissus

Classification des fistules

1. Classification des parcs:
2. Intersphinctérien: Entre sphincters internes et externes (70%)
3. Transsphinctérien: Traverse les deux sphincters dans la fosse ischiorectale (25%)
4. Suprasphinctérien: Traces vers le haut sur le puborectal, puis vers le bas à travers le levator ani (5%)

5. Extrasphinctérien: Contourne entièrement le canal anal, du rectum par le releveur de l'anus (<1%)

6. James's University Hospital Classification (basée sur l'IRM):

7. Première année: Intersphinctérien linéaire simple
8. Niveau 2: Intersphinctérien avec abcès ou voie secondaire
9. Niveau 3: Transsphinctérien
10. Grade 4: Transsphinctérienne avec abcès ou voie secondaire

11. 5e année: Supralévateur et translevateur

12. Classification de l'American Gastroenterological Association:

13. Simple: Faible (superficielle, intersphinctérienne ou transsphinctérienne faible), voie unique, pas de chirurgie préalable, pas de maladie de Crohn, pas de radiation

14. Complexe: Élevé (transsphinctérien élevé, suprasphinctérien, extrasphinctérien), voies multiples, récurrent, maladie de Crohn, radiation, antérieur chez les femmes, incontinence préexistante

15. Caractéristiques descriptives supplémentaires:

16. Haut et bas: Relation avec la ligne dentée et l'atteinte du sphincter
17. Primaire vs. récurrente: Antécédents de traitement antérieur
18. Traits uniques ou multiples: Complexité anatomique
19. Configuration en fer à cheval: Étalement circonférentiel
20. Emplacement de l'ouverture interne: Antérieur, postérieur, latéral
21. Lieu d'ouverture externe: Application de la règle de Goodsall

Relation entre abcès et fistule

1. Histoire naturelle:
2. 30-50% des abcès anorectaux adéquatement drainés développent des fistules ultérieures
3. Taux plus élevés dans certaines localisations (par exemple, abcès intersphinctériens)
4. Taux plus faibles pour les abcès périanaux superficiels

5. Des abcès récurrents suggèrent fortement une fistule sous-jacente.

6. Facteurs prédictifs du développement de la fistule:

7. Identification de l'ouverture interne au moment de la vidange
8. Abcès récurrent au même endroit
9. Localisation complexe ou profonde de l'abcès
10. Affections sous-jacentes (par exemple, maladie de Crohn)
11. Drainage initial inadéquat

12. Sexe masculin (dans certaines études)

13. Corrélation anatomique:

14. Abcès périanal → Fistule intersphinctérienne ou transsphinctérienne basse
15. Abcès ischiorectal → Fistule transsphinctérienne
16. Abcès intersphinctérien → Fistule intersphinctérienne
17. Abcès supralésionnel → Fistule suprasphinctérienne ou extrasphinctérienne
18. Abcès en fer à cheval → Fistule complexe avec voies multiples

Systèmes et techniques de drainage des abcès

Principes du drainage des abcès

1. Objectifs fondamentaux:
2. Evacuation adéquate des matières purulentes
3. Soulagement de la douleur et de la pression
4. Prévention de la propagation de l'infection
5. Minimisation des lésions tissulaires
6. Faciliter la guérison
7. Identification de la fistule sous-jacente (le cas échéant)

8. Préservation de la fonction sphinctérienne

9. Considérations sur le calendrier:

10. Drainage urgent des abcès symptomatiques
11. Drainage d'urgence en cas de toxicité systémique ou de patients immunodéprimés
12. Pas de rôle pour l'observation ou les antibiotiques seuls en cas d'abcès établi

13. Envisager une approche par étapes pour les collections complexes et multiloculées

14. Évaluation préopératoire:

15. Examen clinique (inspection, palpation, toucher rectal)
16. Anoscopie si elle est tolérée
17. Imagerie dans les cas complexes ou récurrents (IRM, échographie endoanale)
18. Évaluation des conditions sous-jacentes (MICI, diabète, immunosuppression)

19. Évaluation de la fonction sphinctérienne et de la continence

20. Options d'anesthésie:

21. Anesthésie locale : convient pour les abcès périanaux simples et superficiels
22. Anesthésie régionale : rachianesthésie ou anesthésie caudale pour les cas plus complexes
23. Anesthésie générale : Pour les abcès complexes, profonds ou multiples
24. Sédation procédurale : Option pour des cas sélectionnés
25. Facteurs influençant le choix : Facteurs liés au patient, complexité de l'abcès, préférence du chirurgien

Techniques de drainage chirurgical

1. Incision simple et drainage:
2. Technique: Incision cruciforme ou linéaire sur le point de fluctuation maximale
3. Indications: Abcès périanaux superficiels et bien localisés
4. Procédure:
   • Incision radiale (si possible) pour éviter les lésions du sphincter
   • Ouverture suffisante pour permettre un drainage complet
   • Exploration numérique pour briser les localisations
   • Irrigation avec du sérum physiologique ou une solution antiseptique
   • Débridement minimal des tissus nécrosés
   • Placement d'un drain ou d'une garniture (en option)
5. Avantages: Simple, rapide, peu de matériel nécessaire

6. Limites: Peut être inadéquat pour les abcès complexes ou profonds

7. Techniques de localisation des abcès profonds:

8. Aspiration à l'aiguille: Localisation préliminaire des collections profondes
9. Guide d'imagerie: Drainage échographique ou tomodensitométrique pour les cas complexes
10. Approche transrectale: Pour les abcès intersphinctériens ou supralibéraux élevés

11. Approches combinées: Drainage synchrone de plusieurs sites pour les abcès en fer à cheval

12. Approches spécialisées en fonction de la localisation de l'abcès:

13. Perianal: Approche externe, incision radiale, envisager une contre-incision pour les collections importantes.
14. Ischiorectal: Incision plus large, exploration plus étendue, possibilité de contre-drainage
15. Intersphinctérien: Peut nécessiter un drainage interne par voie transanale
16. Supralevator: Peut nécessiter une approche combinée (transanale et externe)

17. Fer à cheval: Incisions multiples, souvent avec contre-drainage et mise en place d'un seton

18. Identification de la fistule pendant le drainage de l'abcès:

19. Sondage en douceur après le drainage initial
20. Injection de peroxyde d'hydrogène ou de bleu de méthylène
21. Examen anoscopique pour l'ouverture interne
22. Documentation des résultats pour référence future
23. Prise en compte du traitement immédiat ou différé de la fistule

Adjuvants et systèmes de drainage

1. Options de drainage passif:
2. Emballage ouvert: Gaze traditionnelle, changée régulièrement
3. Emballage en vrac: Gaze minimale pour maintenir la perméabilité sans remplir la cavité
4. Pas d'emballage: Une approche de plus en plus courante pour les abcès simples

5. Protecteurs de plaies/stents: Maintien de la perméabilité de l'ouverture au début de la cicatrisation

6. Systèmes de drainage actifs:

7. Drain de Penrose: Drainage en caoutchouc souple, drainage passif dépendant
8. Drains d'aspiration fermés: Jackson-Pratt ou similaire, évacuation active
9. Cathéters à champignon/malécot: Cathéters de rétention pour abcès profonds

10. Drains en boucle: Boucles de récipients ou matériaux similaires placés en tant que setons détachés

11. Traitement des plaies par pression négative (TPN):

12. Indications: Grandes cavités, plaies complexes, retard de cicatrisation
13. Technique: Application d'une mousse spécialisée et d'un pansement occlusif avec une pression négative contrôlée.
14. Avantages: Amélioration de la granulation, réduction de l'œdème, contrôle de l'exsudat
15. Limites: Coût, nécessité d'un équipement spécialisé, contre-indication en cas de vaisseaux exposés ou de tumeurs malignes.

16. Preuves: Peu de données spécifiques pour les abcès périanaux, mais des résultats prometteurs dans des séries de cas

17. Systèmes d'irrigation:

18. Irrigation continue-Suction: Pour les cavités complexes et contaminées
19. Irrigation intermittente: Effectué lors du changement de pansement
20. Irrigation aux antibiotiques: Preuves d'efficacité limitées
21. Mise en œuvre: Nécessite des cathéters d'entrée et de sortie, une gestion des fluides.

Gestion de l'après-drainage

1. Protocoles de soins des plaies:
2. Nettoyage régulier (douche, bains de siège)
3. Fréquence des changements de pansement en fonction du volume de drainage
4. Réduction progressive du volume de l'emballage au fur et à mesure que la cicatrisation progresse
5. Surveillance de la fermeture prématurée ou du drainage inadéquat

6. Éducation du patient sur les techniques d'autosoins

7. Gestion des drains:

8. Évaluation du volume et du caractère du drainage
9. Retrait progressif à mesure que le drainage diminue
10. Moment de l'ablation en fonction de la réponse clinique
11. Irrigation par les drains (cas sélectionnés)

12. Remplacement si indiqué par une collection récurrente

13. Considérations sur les antibiotiques:

14. Généralement inutile après un drainage adéquat des abcès non compliqués.
15. Indications pour les antibiotiques :
    • Réponse inflammatoire systémique
    • Cellulite étendue
    • Hôte immunodéprimé
    • Prothèses de valves cardiaques ou risque élevé d'endocardite
    • Patients diabétiques
    • Drainage inadéquat

16. Sélection basée sur les pathogènes probables et les schémas de résistance locaux

17. Protocole de suivi:

18. Examen initial dans un délai de 1 à 2 semaines
19. Évaluation de la cicatrisation
20. Évaluation de la fistule sous-jacente
21. Envisager un examen d'imagerie supplémentaire si nécessaire
22. Suivi à long terme du risque de récidive

Techniques et matériaux Seton

Principes de base de Seton

1. Définition et objectif:
2. Un séton est un fil, une suture ou un matériau élastique passé dans un conduit de fistule.
3. Dérivé du latin "seta" qui signifie poil ou cheveu.
4. Utilisation historique remontant à Hippocrates
5. Fonctions multiples selon le type et l'application

6. Pierre angulaire de la prise en charge par étapes des fistules complexes

7. Fonctions principales:

8. Drainage: Maintient la perméabilité du tractus, empêchant la reformation de l'abcès.
9. Marquage: Identifie le tractus en vue d'un traitement définitif ultérieur
10. Découpage: Divise graduellement le tissu inclus (principalement le muscle du sphincter).
11. Stimulation: Favorise la fibrose autour du tractus
12. Maturation: Permet l'épithélialisation et la stabilisation du tractus

13. Traction: Facilite la division ou le repositionnement progressif des tissus

14. Classification par fonction:

15. Drainage/Loose Seton: Ne coupe pas, maintient le drainage
16. Coupe Seton: Divise graduellement le tissu fermé
17. Coupe chimique Seton: Utilise un agent chimique pour améliorer la division des tissus
18. Marquer Seton: Identifie la voie d'accès pour la procédure définitive prévue
19. Seton médicamenteux: Administrer des médicaments dans le tractus (par exemple, des antibiotiques).

20. Approches hybrides: Combinaisons des fonctions ci-dessus

21. Indications pour la pose d'un seton:

22. Fistules transsphinctériennes complexes ou hautes
23. Fistules multiples ou récurrentes
24. Présence d'une septicémie active ou d'un abcès
25. Fistules liées à la maladie de Crohn
26. Passerelle vers le traitement définitif
27. Patients inaptes à subir une intervention chirurgicale définitive immédiate
28. Préservation de la fonction sphinctérienne dans le cadre d'une approche par étapes

Matériaux Seton

1. Sutures non résorbables:
2. Soie: Matériau traditionnel, tressé, à haute friction
3. Nylon/Prolène: Monofilament, lisse, moins réactif
4. Ethibond/Mersilène: Polyester tressé, durable
5. Caractéristiques: Durable, élasticité variable, peut nécessiter un resserrage

6. Applications: Principalement la coupe de setons, quelques applications de marquage

7. Matériaux élastiques:

8. Boucles de vaisseaux en silicone: Seton élastique le plus couramment utilisé
9. Bandes en caoutchouc: Simple, facilement disponible
10. Drain de Penrose: Diamètre plus important, bon pour le drainage
11. Setons élastiques commerciaux: Des produits conçus à des fins spécifiques
12. Caractéristiques: Tension constante, auto-ajustement, confort

13. Applications: Coupe des setons, drainage confortable des setons

14. Produits commerciaux spécialisés:

15. Comfort Drain™: A base de silicone avec des caractéristiques de conception spécifiques
16. Supraloop™: Boucle élastique stérile préemballée
17. Kshar Sutra: Fil médicamenteux ayurvédique (voir setons chimiques)
18. Caractéristiques: Conception standardisée, caractéristiques spécifiques pour le confort ou la fonction

19. Applications: Divers selon l'intention du concepteur

20. Matériaux improvisés:

21. Tubes IV: Lisse, non réactif
22. Tubes d'alimentation pour nourrissons: Petit diamètre, flexible
23. Tubes en silicone: Différents diamètres disponibles
24. Caractéristiques: Facilement disponible, rentable

25. Applications: Principalement des setons drainants

26. Setons chimiques:

27. Kshar Sutra: Fil ayurvédique enduit d'herbes alcalines
28. Fils médicamenteux: Diverses imprégnations antibiotiques ou antiseptiques
29. Caractéristiques: Combine les effets mécaniques et chimiques
30. Applications: Effet de coupe amélioré, propriétés antimicrobiennes potentielles

Techniques de placement

1. Procédure de placement de base:
2. Anesthésie: Local, régional ou général en fonction de la complexité
3. Positionnement: Lithotomie ou coude à coude
4. Identification des parcelles: Sondage de l'ouverture externe à l'ouverture interne
5. Préparation du matériel: Sélection et préparation d'un matériau approprié pour le seton
6. Méthode de placement: Enfilage dans le tractus à l'aide d'une sonde, d'une pince ou d'un porte-suture.

7. Sécurisation: Tissage avec une tension appropriée en fonction du type de séton

8. Technique du seton drainant/libre:

9. Application d'une tension minimale
10. Nœud sécurisé permettant un léger mouvement
11. Placement permettant le drainage mais évitant une fermeture prématurée
12. Souvent combiné au drainage d'un abcès
13. Durée généralement de quelques semaines à quelques mois

14. Peut être le précurseur d'un traitement définitif

15. Coupe de la technique Seton:

16. Approche traditionnelle: Serrage progressif par intervalles
17. Approche d'autocoupure: Matériau élastique assurant une tension continue
18. Placement: Enveloppe de la partie sphinctérienne du tractus
19. Tension: Suffisant pour créer une nécrose de pression graduelle
20. Ajustement: Resserrage périodique (non élastique) ou remplacement (élastique)

21. La durée: Semaines ou mois jusqu'à la division complète

22. Approches combinées:

23. Seton à deux étages: Seton initial en vrac suivi d'un seton de coupe
24. Fistulotomie partielle avec Seton: Division de la partie sous-cutanée avec seton pour la partie sphinctérienne
25. Setons multiples: Pour les fistules complexes ou ramifiées
26. Rabat d'avancement Seton Plus: Seton pour contrôler la septicémie avant la procédure de lambeau

27. Seton, un pont vers d'autres techniques: LIFT, plug ou autres approches préservant le sphincter

28. Considérations particulières:

29. Tracts élevés: Peut nécessiter des instruments ou des techniques spécialisés
30. Plusieurs parcelles: Approche systématique de chaque composante
31. Fistules en fer à cheval: Nécessite souvent des setons multiples ou un contre-drainage.
32. Fistules récurrentes: Identification minutieuse de toutes les parcelles
33. Maladie de Crohn: Sétons généralement lâches et non coupants

Gestion et ajustement

1. Drainage de la gestion de Seton:
2. Manipulation minimale requise
3. Nettoyage périodique autour de l'ouverture extérieure
4. Évaluation d'un drainage adéquat
5. Remplacement en cas de rupture ou de délogement
6. Durée basée sur la réponse clinique et le plan de traitement

7. Transition vers un traitement définitif, le cas échéant

8. Gestion des coupes de Seton:

9. Matériaux non élastiques:
   • Resserrement programmé (généralement toutes les 2 à 4 semaines)
   • Évaluation des progrès réalisés par le biais du tract
   • Rétablissement avec augmentation de la tension
   • Prise en compte de la tolérance du patient et de la douleur
   • Achèvement lorsque le tissu est entièrement divisé

10. Matériaux élastiques:

    • Tension auto-ajustable
    • Évaluation périodique des progrès
    • Remplacement en cas de tension insuffisante
    • Achèvement lorsque le tissu est entièrement divisé

11. Gestion de la douleur:

12. Analgésie anticipée avant l'ajustement
13. Analgésiques réguliers après le serrage
14. Des bains de siège pour plus de confort
15. Possibilité d'anesthésie locale pour les ajustements

16. Équilibre entre progrès et tolérance du patient

17. Complications et prise en charge:

18. Déplacement prématuré: Remplacement sous anesthésie appropriée
19. Drainage inadéquat: Envisager un drainage supplémentaire ou une révision du seton
20. Douleur excessive: Ajustement de la tension, analgésie, relâchement temporaire possible
21. Réaction des tissus: Soins locaux, prise en compte des matériaux alternatifs

22. Lenteur des progrès: Réévaluation de la technique, changement éventuel d'approche

23. Points finaux et transition:

24. Assainissement de Seton: Résolution de la septicémie, maturation des voies respiratoires, préparation au traitement définitif.
25. Coupe Seton: Division complète du tissu fermé, épithélialisation de la plaie
26. Marquer Seton: Achèvement de la procédure définitive prévue
27. Documentation: Enregistrement clair des progrès et des résultats pour référence future

Résultats cliniques avec les sétons

1. Drainage des résultats de Seton:
2. Contrôle efficace de la septicémie dans 90-95% des cas
3. Faible risque de récidive d'abcès en place
4. Impact minimal sur la continence
5. L'acceptation par les patients est généralement bonne

6. Traitement non définitif seul (récidive en cas d'ablation sans autre intervention)

7. Réduction des résultats de Seton:

8. Guérison éventuelle de la fistule dans 80-100% des cas
9. Durée de la coupe : 6 semaines à 6 mois (en moyenne 3 mois)
10. Incontinence mineure (principalement des gaz) dans 0-35% des cas
11. Incontinence majeure dans 0-5% des cas

12. Risque d'incontinence plus élevé avec :

    • Fistules antérieures chez la femme
    • Plusieurs procédures antérieures
    • Fistules transsphinctériennes ou suprasphinctériennes élevées
    • Défauts sphinctériens préexistants

13. Résultats comparatifs:

14. vs. fistulotomie: Taux de cicatrisation similaires, incontinence plus élevée avec les setons de coupe
15. vs. volet d'avancement: Taux de réussite plus faible mais technique plus simple
16. vs. procédure LIFT: Différentes applications, souvent complémentaires
17. vs. bouchon de fistule: Seton précède souvent le placement des fiches

18. vs. colle de fibrine: Le drainage du seton avant l'application de la colle peut améliorer les résultats

19. Populations particulières:

20. Maladie de Crohn: Drainage des setons particulièrement précieux, contrôle à long terme en 70-80%
21. VIH/Immunocompromis: Efficace pour le contrôle de la septicémie, peut nécessiter une durée plus longue
22. Fistules récurrentes: Taux de réussite inférieurs à ceux des cas primaires
23. Fistules complexes/en fer à cheval: Nécessite souvent des approches multiples ou séquentielles

Algorithmes de traitement et prise de décision

Évaluation initiale et diagnostic

1. Évaluation clinique:
2. Antécédents détaillés : Début, durée, épisodes antérieurs, affections sous-jacentes
3. Examen physique : Inspection, palpation, toucher rectal
4. Anoscopie/proctoscopie : Identification de l'orifice interne, pathologie associée
5. Évaluation de la fonction sphinctérienne et de la continence de base

6. Évaluation des symptômes systémiques ou des complications

7. Modalités d'imagerie:

8. IRM du bassin: L'étalon-or pour les fistules complexes ou récurrentes
   • Avantages : Excellent contraste des tissus mous, imagerie multiplanaire
   • Applications : Fistules complexes, récurrentes ou liées à la maladie de Crohn
   • Limites : Coût, disponibilité, contre-indications
9. Échographie endoanale (EAUS):
   • Avantages : Imagerie en temps réel, évaluation du sphincter
   • Applications : Fistules intersphinctériennes et transsphinctériennes basses
   • Limites : Dépendante de l'opérateur, champ de vision limité
10. Fistulographie:
    • Avantages : Évaluation dynamique du tractus
    • Applications : Cas complexes sélectionnés
    • Limites : Invasif, sensibilité limitée

11. Scanner:

    • Avantages : Excellent pour la détection des abcès
    • Applications : Abcès profonds ou complexes suspectés
    • Limites : Moins détaillée que l'IRM pour la cartographie des fistules

12. Classification et évaluation des risques:

13. Application du système de classification approprié (Parks, St. James's, AGA)
14. Évaluation de l'atteinte du sphincter
15. Identification des facteurs de risque de mauvaise cicatrisation ou d'incontinence
16. Prise en compte des facteurs spécifiques au patient (âge, sexe, comorbidités)
17. Évaluation de l'impact sur la qualité de vie

Algorithme de prise en charge des abcès aigus

1. Présentation initiale:
2. Abcès simple et superficiel:
   • Incision et drainage sous anesthésie locale
   • Envisager l'emballage ou l'absence d'emballage
   • Suivi de la cicatrisation et évaluation de la fistule

3. Abcès complexe ou profond:

   • Imagerie en cas de diagnostic incertain ou de suspicion d'anatomie complexe
   • Drainage sous anesthésie appropriée (régionale/générale)
   • Envisager l'emplacement du drain
   • Examen minutieux de l'ouverture interne

4. Points de décision peropératoires:

5. Pas de fistule identifiée:
   • Drainage complet et traitement approprié de la plaie
   • Suivi de la cicatrisation et du développement éventuel d'une fistule
6. Fistule identifiée, anatomie simple:
   • Envisager une fistulotomie primaire si
   • Intersphinctérienne superficielle ou basse
   • Atteinte minimale du sphincter
   • Aucun facteur de risque d'incontinence

7. Fistule identifiée, anatomie complexe:

   • Drainage de l'abcès
   • Placement de setons lâches
   • Approche par étapes planifiée

8. Gestion de l'après-drainage:

9. Parcours sans complication:
   • Soins de routine des plaies
   • Suivi après 2-4 semaines
   • Évaluation pour une guérison complète

10. Symptômes persistants ou récurrence:

    • Réévaluation avec examen ± imagerie
    • Envisager une fistule sous-jacente si elle n'a pas été identifiée auparavant
    • Possibilité de drainage répété avec la mise en place d'un seton

11. Scénarios spéciaux:

12. Patient immunodéprimé:
    • Abaissement du seuil d'utilisation des antibiotiques
    • Une approche plus agressive du drainage
    • Un suivi plus étroit
13. Maladie de Crohn:
    • Coordination avec la gastro-entérologie
    • Évaluation de l'activité de la maladie
    • Prise en compte de l'optimisation médicale
14. Abcès récurrent:
    • Forte suspicion de fistule sous-jacente
    • Abaissement du seuil d'imagerie
    • Envisager un examen sous anesthésie

Algorithme de prise en charge des fistules

1. Phase d'évaluation initiale:
2. Critères de la fistule simple:
   • Voie basse (atteinte minimale du sphincter)
   • Tracé unique
   • Pas d'intervention chirurgicale préalable
   • Pas de maladie de Crohn
   • Pas d'antécédents d'irradiation
   • Pas d'antériorité chez les femmes

3. Critères pour les fistules complexes: L'un des éléments suivants :

   • Voie haute (atteinte significative du sphincter)
   • Plusieurs parcelles
   • Récidive après une intervention chirurgicale antérieure
   • Maladie de Crohn
   • Radiations antérieures
   • Antérieure chez les femmes
   • Incontinence préexistante

4. Fistule simple:

5. Fistulotomie primaire:
   • L'étalon-or pour les fistules simples
   • Taux de réussite 90-95%
   • Faible risque d'incontinence
   • Procédure ambulatoire dans la plupart des cas

6. Alternative en cas d'atteinte sphinctérienne limite:

   • Fistulotomie avec réparation primaire du sphincter
   • Procédure LIFT
   • Rabat d'avancement

7. La voie de la fistule complexe:

8. Contrôle initial de la septicémie:
   • Examen sous anesthésie
   • Drainage de tout abcès associé
   • Placement de setons lâches
   • Optimisation des conditions sous-jacentes

9. Options de traitement définitif (en fonction de l'anatomie spécifique et des facteurs liés au patient) :

   • Fistulotomie par étapes avec séton de coupe:
   • Approche traditionnelle
   • Risque plus élevé d'un certain degré d'incontinence
   • A envisager pour des patients sélectionnés dont la priorité est la guérison définitive
   • Options de préservation du sphincter:
   • Procédure LIFT
   • Rabat d'avancement (avec ou sans seton préalable)
   • Bouchon de fistule
   • VAAFT (traitement vidéo-assisté de la fistule anale)
   • FiLaC (Fistula laser closure)
   • Approches combinées

10. Considérations particulières:

11. Maladie de Crohn:
    • Optimisation médicale primaire
    • Les sétons libres à long terme sont souvent préférés
    • Rôle limité pour la coupe des sétons
    • Les lambeaux d'avancement dans des cas sélectionnés
    • Envisager la dérivation de la stomie dans les cas graves
12. VIH/Immunocompromis:
    • Approche conservatrice
    • Le drainage à long terme est souvent préféré
    • Traitement définitif échelonné lorsque le statut immunitaire est optimisé
13. Fistules récurrentes:
    • Réévaluation minutieuse de l'anatomie
    • Envisager de répéter l'imagerie
    • Abaissement du seuil pour les approches préservant le sphincter
    • Potentiel des thérapies à base de cellules souches dans certains centres

Facteurs de décision

1. Facteurs liés à la fistule:
2. Classification anatomique (Parks, St. James's)
3. Emplacement de l'ouverture intérieure
4. Étendue de l'atteinte du sphincter
5. Présence de voies secondaires ou de cavités
6. Récidive vs. primaire

7. Durée de la maladie

8. Facteurs liés au patient:

9. Continence de base
10. Âge et sexe
11. Affections sous-jacentes (MICI, diabète, immunosuppression)
12. Chirurgies anorectales antérieures
13. Antécédents obstétricaux chez les femmes
14. Considérations relatives à la profession et au mode de vie

15. Préférences et priorités des patients

16. Facteurs liés au chirurgien:

17. Expérience de différentes techniques
18. Équipements et ressources disponibles
19. Familiarité avec des approches spécifiques
20. Interprétation des données disponibles

21. Limites de la pratique

22. Considérations fondées sur des données probantes:

23. Taux de réussite des différentes approches
24. Risques d'incontinence
25. Temps de récupération et impact sur le patient
26. Rapport coût-efficacité
27. Résultats à long terme et taux de récidive

Évaluation des résultats et suivi

1. Définitions de la réussite:
2. Guérison complète des ouvertures extérieures et intérieures
3. Absence de drainage
4. Résolution des symptômes
5. Préservation de la continence
6. Pas de récidive pendant la période de suivi

7. Satisfaction des patients et qualité de vie

8. Protocole de suivi:

9. Court terme : 2 à 4 semaines pour l'évaluation initiale de la cicatrisation
10. Moyen terme : 3-6 mois pour la surveillance des récidives
11. À long terme : Examen annuel pour les cas complexes
12. Réévaluation déclenchée par les symptômes

13. Prise en compte de l'imagerie en cas de suspicion de récidive

14. Gestion des récidives:

15. Réévaluation minutieuse de l'anatomie
16. Identification du mécanisme de défaillance
17. Examen d'une approche alternative
18. Évaluation des voies manquées ou des ouvertures internes

19. Évaluation du contrôle de l'état sous-jacent

20. Évaluation de la qualité de vie:

21. Systèmes d'évaluation de la continence (Wexner, FISI)
22. Mesures de la qualité de vie spécifiques à la maladie
23. Évaluation de la satisfaction des patients
24. Impact sur les activités quotidiennes et le travail
25. Évaluation de la fonction sexuelle, le cas échéant

Conclusion

La prise en charge des abcès et des fistules périanales représente un domaine complexe et évolutif de la chirurgie colorectale qui nécessite une approche nuancée et centrée sur le patient. Les principes fondamentaux d'un drainage adéquat pour les abcès et d'un traitement définitif pour les fistules restent cohérents, mais les techniques et les approches spécifiques continuent d'évoluer au fur et à mesure que notre compréhension de ces conditions progresse et que de nouvelles technologies apparaissent.

Les systèmes de drainage des abcès périanaux sont passés d'une simple incision et d'un drainage à des approches plus sophistiquées incorporant divers types de drains, une thérapie par pression négative et un guidage par imagerie pour les collections complexes. L'objectif principal reste l'évacuation efficace des matières purulentes et le contrôle de la septicémie tout en minimisant les lésions tissulaires et en préservant la fonction sphinctérienne. Le fait qu'environ 30-50% des abcès anorectaux adéquatement drainés développent des fistules ultérieures souligne l'importance d'une évaluation approfondie et d'un suivi approprié.

Les techniques de séton représentent une pierre angulaire dans la prise en charge des fistules anales, en particulier des fistules complexes. La diversité des types de sétons, des matériaux et des applications reflète l'hétérogénéité des conditions qu'ils traitent. Des simples sétons drainants qui maintiennent la perméabilité des voies et contrôlent la septicémie aux sétons coupants qui divisent progressivement le tissu fermé, ces approches offrent des options précieuses pour une prise en charge par étapes. L'évolution des matériaux, de la soie traditionnelle aux produits commerciaux modernes, élastiques et spécialisés, a permis d'améliorer l'efficacité et le confort du patient.

Les algorithmes de traitement des abcès périanaux et des fistules sont devenus de plus en plus sophistiqués, intégrant une évaluation anatomique détaillée, la prise en compte de facteurs spécifiques au patient et un éventail croissant d'options de préservation du sphincter. La distinction entre fistules simples et complexes guide les décisions initiales de prise en charge, la fistulotomie restant l'étalon-or pour les fistules simples et une approche plus nuancée, souvent par étapes, étant nécessaire pour les cas complexes. L'intégration de l'imagerie de pointe, en particulier de l'IRM, a considérablement amélioré notre capacité à classer avec précision les fistules et à planifier les interventions appropriées.

La prise en charge de populations particulières, notamment les patients atteints de la maladie de Crohn, présente des défis uniques qui nécessitent une collaboration étroite entre les chirurgiens colorectaux et les gastro-entérologues. La reconnaissance du fait que ces patients bénéficient souvent d'un drainage à long terme avec des sétons lâches plutôt que d'une correction chirurgicale définitive a permis d'améliorer les résultats dans ce groupe difficile.

Pour l'avenir, le perfectionnement continu des techniques de préservation du sphincter, le développement de nouveaux biomatériaux et les applications potentielles des approches de médecine régénérative promettent d'améliorer encore les résultats. Cependant, les principes fondamentaux d'une évaluation anatomique précise, d'un contrôle efficace de la septicémie et d'une prise en compte minutieuse de la préservation du sphincter resteront au cœur d'une prise en charge réussie.

En conclusion, la prise en charge efficace des abcès et fistules périanaux nécessite une compréhension globale de la physiopathologie sous-jacente, une évaluation méticuleuse des facteurs individuels du patient et une approche sur mesure s'appuyant sur un arsenal thérapeutique diversifié. En appliquant des algorithmes fondés sur des données probantes tout en conservant la flexibilité nécessaire pour traiter les aspects uniques de chaque cas, les cliniciens peuvent optimiser les résultats pour les patients souffrant de ces affections difficiles.

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