Tratamiento de la fístula anal asistido por vídeo (VAAFT): Equipo, técnica y selección de pacientes

Introducción

El tratamiento de las fístulas anales sigue siendo un reto importante en cirugía colorrectal, que requiere un delicado equilibrio entre la erradicación del tracto fistuloso y la preservación de la función del esfínter anal. Los métodos quirúrgicos tradicionales, como la fistulotomía, suelen lograr tasas de curación elevadas, pero conllevan un riesgo de incontinencia, sobre todo en el caso de las fístulas complejas que afectan a una parte importante de los músculos del esfínter. Esto ha impulsado el desarrollo de numerosas técnicas de preservación del esfínter, cada una con sus propias ventajas y limitaciones.

El tratamiento de fístulas anales asistido por vídeo (VAAFT), introducido por Meinero en 2006, representa un enfoque novedoso y mínimamente invasivo que utiliza la visualización endoscópica para tratar las fístulas anales. Esta técnica emplea un fistuloscopio especializado que permite la visualización directa de todo el tracto de la fístula, desde el orificio interno hasta el externo, incluidos los tractos secundarios o las cavidades abscesales. El procedimiento VAAFT consta de dos fases distintas: una fase diagnóstica (fistuloscopia) para cartografiar la anatomía de la fístula y una fase terapéutica para obliterar el tracto y cerrar el orificio interno.

La innovación clave de la VAAFT radica en su capacidad para proporcionar una visualización directa y ampliada de la estructura interna del tracto fistuloso, lo que no es posible con las técnicas convencionales basadas únicamente en el sondaje o la obtención de imágenes. Esto permite la identificación precisa de la abertura interna, la cartografía exacta de la anatomía compleja, el desbridamiento selectivo del revestimiento del tracto bajo visión y el cierre controlado de la abertura interna. Al trabajar completamente dentro del tracto de la fístula y evitar una disección externa extensa, la VAAFT pretende minimizar el traumatismo tisular, preservar la integridad del esfínter y facilitar una recuperación más rápida.

Desde su introducción, la VAAFT ha despertado un interés y una adopción cada vez mayores en todo el mundo como opción para preservar el esfínter en diversos tipos de fístulas anales, incluidos los casos complejos y recurrentes. La técnica ofrece ventajas potenciales en términos de precisión diagnóstica, tratamiento específico y mínima invasividad. Sin embargo, requiere equipos especializados, formación específica y una cuidadosa selección de los pacientes para lograr resultados óptimos. Las tasas de éxito descritas en la literatura varían, lo que subraya la importancia de comprender los matices técnicos y los factores que influyen en la eficacia.

Esta revisión exhaustiva proporciona un examen detallado del procedimiento VAAFT, cubriendo el equipo especializado, la técnica quirúrgica, los criterios de selección de pacientes, los resultados clínicos, las ventajas, las limitaciones y las direcciones futuras. Al sintetizar las pruebas actuales y los conocimientos prácticos, este artículo pretende dotar a los clínicos de un conocimiento profundo de este innovador enfoque endoscópico para el tratamiento de la fístula anal.

Descargo de responsabilidad médica: Este artículo sólo tiene fines informativos y educativos. No sustituye al consejo, diagnóstico o tratamiento médico profesional. La información proporcionada no debe utilizarse para diagnosticar o tratar un problema de salud o una enfermedad. Invamed, como fabricante de dispositivos médicos, proporciona este contenido para mejorar la comprensión de las tecnologías médicas. Consulte siempre a un profesional sanitario cualificado si tiene alguna duda sobre afecciones o tratamientos médicos.

Principios y fundamentos del VAAFT

Conceptos básicos

1. Visualización endoscópica: Visión directa y ampliada de todo el tracto fistuloso.
2. Precisión diagnóstica: Cartografía precisa de los tractos primarios y secundarios, identificación de la apertura interna.
3. Terapia dirigida: Tratamiento aplicado directamente sobre el tejido patológico bajo visión.
4. Mínimamente invasivo: Acceso a través de aberturas de fístulas existentes, disección externa mínima.
5. Conservación del esfínter: Evitar la división del músculo del esfínter.
6. Enfoque en dos fases: Fases diagnóstica (fistuloscopia) y terapéutica diferenciadas.

Justificación del abordaje endoscópico

1. Limitaciones de los métodos convencionales: Palpación a ciegas, dependencia de imágenes indirectas (IRM, USE), posibilidad de omisión de tractos o identificación inexacta de orificios internos.
2. Mejor comprensión anatómica: La visualización directa supera las limitaciones del examen externo y el sondaje.
3. Tratamiento de precisión: Permite la destrucción selectiva del revestimiento epitelial y del tejido de granulación.
4. Reducción del traumatismo tisular: Evita las grandes incisiones externas y la disección extensa en los espacios interesfinterianos o isquioanales.
5. Potencial para reducir el dolor y acelerar la recuperación: Mínima alteración tisular en comparación con los procedimientos tradicionales de colgajo o fistulotomía.
6. Aplicabilidad a casos complejos: Habilidad para navegar y tratar tractos ramificados o cavidades bajo visión.

Mecanismo de acción

1. Fase de diagnóstico (fistuloscopia):
   • Identificación precisa de la abertura interior.
   • Cartografía del curso del tracto primario.
   • Detección y exploración de tractos secundarios o cavidades abscesificadas.
   • Evaluación de las características del revestimiento del tracto.
2. Fase terapéutica (ablación y cierre del tracto):
   • Desbridamiento mecánico del tracto mediante cepillos especializados.
   • Ablación térmica del revestimiento del tracto mediante un electrodo pasado a través del fistuloscopio.
   • Destrucción de las células epiteliales y del tejido de granulación.
   • Estimulación de la fibrosis y la cicatrización dentro del tracto.
   • Asegure el cierre de la abertura interna utilizando suturas o una grapadora.
   • Prevención de la reinfección desde la luz intestinal.

Comparación con otras técnicas

1. vs. Fistulotomía: La VAAFT preserva el esfínter; la fistulotomía divide el esfínter.
2. vs. Colocación Seton: VAAFT busca el cierre definitivo; Seton proporciona drenaje/división gradual.
3. vs. Aleta de avance: El VAAFT evita la creación de un colgajo externo; el colgajo implica una disección más extensa.
4. vs. Procedimiento LIFT: El VAAFT actúa intraluminalmente; el LIFT implica una disección interesfinteriana.
5. vs. Tapón de fístula/Glue: El VAAFT destruye activamente el revestimiento del tracto; los tapones/el pegamento se basan en la oclusión/el andamiaje pasivos.
6. vs. FiLaC (Cierre Láser): Ambos utilizan energía intraluminal; el VAAFT utiliza electrocauterio/cepillado, el FiLaC utiliza energía láser. El VAAFT proporciona una visualización continua durante la ablación.

Equipamiento e instrumentación

Fistuloscopio Meinero

1. Fistuloscopio: Endoscopio rígido (normalmente de 3,3 mm o 4,8 mm de diámetro exterior) con un ocular oblicuo (por ejemplo, 30 grados) y un canal de trabajo integrado (1,2-1,8 mm).
2. Sistema óptico: Óptica de alta resolución para una visualización clara.
3. Fuente de luz: Conexión para fuente de luz endoscópica estándar (xenón o LED).
4. Canal de riego: Irrigación continua con solución salina o glicina para una visión clara y distensión del tracto.
5. Canal de trabajo: Permite el paso de instrumentos (electrodo, cepillo, pinzas).
6. Sistema de cámaras: Conexión a cabezal de cámara endoscópica estándar y monitor de vídeo.

Instrumentos especializados

1. Electrodo unipolar: Electrodo flexible pasado a través del canal de trabajo para la ablación térmica del revestimiento del tracto.
2. Cepillo para fístulas: Cepillo cilíndrico pasado a través del canal de trabajo para el desbridamiento mecánico del tracto.
3. Pinzas de agarre: Pequeñas pinzas para retirar restos o fragmentos de tejido (opcional).
4. Cable guía/sonda: Se utiliza inicialmente para navegar por el tracto y facilitar la inserción del fistuloscopio.
5. Retractor externo/espátula: Se utiliza para visualizar y acceder a la abertura interna (por ejemplo, el retractor de Parks).

Equipos auxiliares

1. Unidad de electrocirugía (UCE): ESU estándar que proporciona corriente de coagulación para el electrodo unipolar.
2. Sistema de riego: Bomba de fluido o bolsa de presión para irrigación continua (normalmente solución salina o glicina 1,5%).
3. Torre de vídeo: Monitor, fuente de luz, unidad de control de la cámara, dispositivo de grabación.
4. Materiales de sutura: Suturas absorbibles o no absorbibles para el cierre del orificio interno (por ejemplo, Vicryl 2-0 o 3-0, PDS, Prolene).
5. Dispositivo de grapado (opcional): Grapadora lineal o circular para el cierre de aberturas internas en casos seleccionados.
6. Bandeja anorrectal estándar: Sondas, retractores, gasas, etc.

Instalación y preparación

1. Comprobación del equipo: Asegúrese de que todos los componentes funcionan (fistuloscopio, fuente de luz, cámara, ESU, irrigación).
2. Esterilización: Esterilización adecuada de los componentes reutilizables.
3. Líquido de riego: Preparar solución salina o glicina.
4. Conexión de electrodos: Conecte el electrodo a la ESU, configure los ajustes de coagulación adecuados (normalmente 20-40W).
5. Configuración del sistema de vídeo: Conecte la cámara y la fuente de luz, ajuste la configuración del monitor.
6. Colocación del paciente: Litotomía o decúbito prono.
7. Anestesia: Generalmente se requiere sedación general, regional o profunda.

Técnica quirúrgica: Paso a paso

Fase 1: Fistuloscopia diagnóstica

1. Examen bajo anestesia (EUA): Confirmar la localización de los orificios externos e internos, evaluar los tejidos circundantes.
2. Canulación del tracto: Introduzca suavemente el fistuloscopio en el orificio externo, posiblemente sobre un alambre guía o una sonda.
3. Inicio del riego: Iniciar irrigación continua para distender el tracto y eliminar los residuos.
4. Avance y visualización: Haga avanzar lentamente el fistuloscopio a lo largo del tracto primario bajo visión directa.
5. Cartografía anatómica: Identificar el curso del tracto primario, su relación con los esfínteres (evaluados indirectamente) y cualquier punto de ramificación.
6. Exploración de Tractos Secundarios: Explorar sistemáticamente cualquier tracto o cavidad secundaria identificada.
7. Identificación de aperturas interiores: Avance el endoscopio hasta que se visualice la abertura interna desde el interior del tracto. Confirme su ubicación con respecto a la línea dentada.
8. Evaluación del revestimiento del tracto: Observar la naturaleza del revestimiento del tracto (tejido de granulación, epitelización, restos).
9. Documentación: Registrar los hallazgos, potencialmente con vídeo o imágenes.

Fase 2: Intervención terapéutica

1. Desbridamiento mecánico: Introducir el cepillo de fístula por el canal de trabajo. Realice un cepillado minucioso de todo el revestimiento del tracto (tracto primario y secundario) para eliminar el tejido de granulación, los restos y las células epiteliales. Repetir si es necesario.
2. Ablación térmica: Introducir el electrodo unipolar por el canal de trabajo.
   • Comenzando cerca de la abertura interna, aplique sistemáticamente corriente de coagulación a la pared del tracto mientras retira lentamente el fistuloscopio.
   • Se busca un blanqueamiento homogéneo del tejido, lo que indica destrucción térmica.
   • Garantiza un tratamiento de 360 grados de la circunferencia del tracto.
   • Trate todos los tractos secundarios y cavidades identificados de forma similar.
   • Mantener una irrigación continua para enfriar los tejidos y eliminar el humo y los residuos.
   • Evite la aplicación excesiva de energía para prevenir lesiones térmicas profundas.
3. Retirada de escombros: Utilice irrigación y potencialmente pinzas de agarre para retirar el tejido carbonizado y los restos.
4. Apertura interior Cierre: Este es un paso fundamental.
   • Cierre de sutura: Utilizando un retractor anal para la exposición, cierre el orificio interno identificado con suturas (absorbibles o no absorbibles). Las técnicas incluyen suturas en forma de ocho o suturas interrumpidas simples que incorporan la submucosa.
   • Cierre de grapadora: En determinados casos (por ejemplo, apertura interna amplia, anatomía favorable), puede utilizarse una grapadora lineal o circular para extirpar y cerrar la apertura interna.
   • Aleta de avance (opcional): En casos complejos o recidivantes, el cierre puede reforzarse con un colgajo de avance de mucosa o de espesor total (aunque esto se desvía del VAAFT puro).
5. Gestión de aperturas exteriores: El orificio externo se suele dejar abierto o sólo se aproxima ligeramente para permitir el drenaje de cualquier líquido residual o exudado.
6. Inspección final: Asegurar la hemostasia y confirmar el cierre del orificio interno.

Perlas y dificultades técnicas

1. Gestión del riego: Mantenga un flujo adecuado para la visualización, pero evite una presión excesiva que podría forzar la entrada de residuos en los tejidos.
2. Manipulación suave: Evite el avance forzado del visor para evitar la creación de falsos pasajes.
3. Exploración sistemática: Asegúrese de que todos los tractos y cavidades son identificados y tratados.
4. Ablación controlada: Evite la aplicación de energía térmica demasiado agresiva; busque la destrucción superficial.
5. Apertura interior Cierre: El cierre seguro es primordial para prevenir la reinfección y la recurrencia.
6. Tramos secundarios: El tratamiento minucioso de los tractos secundarios es crucial para el éxito.
7. Curva de aprendizaje: Reconocer la necesidad de formación específica y experiencia (estimación de 15-20 casos).
8. Error - Apertura interna omitida: No identificar correctamente la verdadera abertura interna conduce al fracaso.
9. Error - Ablación incompleta: Dejar restos epiteliales viables puede dar lugar a recidivas.
10. Error - Ablación demasiado agresiva: Puede causar cicatrices excesivas o dañar las estructuras adyacentes.

Criterios de selección de pacientes

Candidatos ideales

1. Tipo de fístula: Principalmente indicado para fístulas anales complejas, especialmente de tipo transesfinteriano, supraesfinteriano o extraesfinteriano alto, en las que la fistulotomía está contraindicada.
2. Características de la zona: Tractos bien definidos, incluidos aquellos con ramas secundarias o pequeñas cavidades que pueden ser navegados endoscópicamente.
3. Fístulas recurrentes: Adecuado para pacientes en los que han fracasado intentos previos de preservación del esfínter (por ejemplo, tapón, LIFT, colgajo).
4. Factores del paciente: Pacientes que dan prioridad a la preservación del esfínter, aquellos con problemas de continencia preexistentes o los que buscan opciones mínimamente invasivas.
5. Enfermedad subyacente: Puede considerarse en pacientes seleccionados con enfermedad de Crohn, siempre que la inflamación esté bien controlada.

Contraindicaciones relativas

1. Tractos muy cortos o superficiales: La fistulotomía puede ser más sencilla y eficaz.
2. Vías extremadamente estrechas o tortuosas: Dificultad para navegar con el fistuloscopio rígido.
3. Grandes cavidades abscesales: Puede requerir drenaje inicial y VAAFT retardado.
4. Sepsis activa: El procedimiento debe aplazarse hasta que la infección esté controlada (por ejemplo, tras el drenaje del setón).
5. Estenosis anal grave: Dificultad de acceso a la abertura interior.
6. Mala calidad de los tejidos: Por ejemplo, cambios post-radiación, cicatrices severas.

Contraindicaciones absolutas

1. Malignidad anal: Requiere tratamiento oncológico.
2. Incapacidad para identificar la apertura interna: VAAFT se basa en la visualización y el cierre de la fuente interna.
3. Paciente no apto para la anestesia.

Resumen de la evaluación preoperatoria

• Evaluación clínica exhaustiva (anamnesis, exploración, anoscopia).
• A menudo se recomienda el diagnóstico por imagen (RM o USE), especialmente en casos complejos o recurrentes, para guiar la exploración intraoperatoria.
• Evaluación de la continencia basal.
• Evaluación y optimización de las afecciones subyacentes (por ejemplo, control de la enfermedad de Crohn).
• Consentimiento informado en el que se discutan las tasas de éxito, los riesgos, las alternativas y la posible necesidad de otros procedimientos.

Resultados clínicos y pruebas

Índices de éxito y curación

1. Tasas de éxito comunicadas: Varía significativamente en la literatura, oscilando entre 60% y más de 90% en diferentes series.
2. Conclusiones del metaanálisis: Las tasas de éxito agrupadas suelen oscilar entre 70% y 80%.
3. Factores que influyen en el éxito: Experiencia del cirujano, selección del paciente (fístulas complejas frente a simples), enfermedad subyacente (Crohn frente a criptoglandular), variaciones de la técnica (por ejemplo, método de cierre de la abertura interna).
4. Tiempo de curación: La cicatrización completa suele producirse en un plazo de 4 a 12 semanas.
5. Recurrencia: La mayoría de las recidivas se producen en los primeros 6-12 meses. Las tasas de recurrencia se sitúan entre 10% y 30%.

Resultados funcionales

1. Preservación de la continencia: Excelentes resultados, con un impacto mínimo en la función del esfínter. Las tasas de incontinencia postoperatoria suelen ser muy bajas (<2-3%), a menudo relacionadas con problemas preexistentes u otros factores más que con el propio procedimiento VAAFT.
2. Dolor: Generalmente se asocia a un dolor postoperatorio bajo en comparación con procedimientos más invasivos.
3. Recuperación: Los pacientes suelen reincorporarse a sus actividades normales al cabo de unos días o una semana.
4. Satisfacción de los pacientes: Generalmente alta debido a su mínima invasividad, escaso dolor y preservación del esfínter.

Complicaciones

1. Intraoperatorio: Hemorragia (generalmente leve), creación de un falso pasaje (poco frecuente), dificultad para navegar por el tracto.
2. Postoperatorio precoz: Dolor (generalmente leve), hemorragia, drenaje/descarga temporal (frecuente), retención urinaria (poco frecuente), infección/formación de abscesos (poco frecuente, <5%).
3. Postoperatorio tardío: Recurrencia/persistencia de la fístula (complicación más frecuente), retraso en la cicatrización.
4. Complicaciones graves: Extremadamente raro, pero los riesgos teóricos incluyen lesiones térmicas profundas o perforación si la técnica es inadecuada.

Comparación con otras técnicas

• VAAFT vs. LIFT: Algunos estudios sugieren tasas de éxito similares (en torno al 70-80%), pero la VAAFT puede ofrecer una mejor visualización de los tractos complejos. La LIFT puede ser técnicamente más sencilla en algunos casos.
• VAAFT vs. Flap de avance: Los colgajos pueden tener tasas de éxito ligeramente superiores para las fístulas complejas, pero implican una cirugía más extensa y una morbilidad/impacto potencialmente superior sobre la continencia.
• VAAFT frente a tapón/color de fístula: En general, el VAAFT presenta tasas de éxito más elevadas.
• VAAFT frente a FiLaC: Comparaciones directas limitadas. Ambas son técnicas mínimamente invasivas basadas en la energía. Las tasas de éxito parecen comparables, pero la VAAFT ofrece visualización directa durante la ablación.
• Necesidad de ECA de alta calidad: Se necesitan más estudios comparativos para posicionar definitivamente la VAAFT en relación con otras técnicas de preservación del esfínter.

Ventajas y limitaciones

Ventajas del VAAFT

1. Mínimamente invasivo: Evita las heridas externas grandes y la disección extensa.
2. Conservación del esfínter: Diseñado para proteger los músculos del esfínter, minimizando el riesgo de incontinencia.
3. Visualización directa: Permite una cartografía precisa de la anatomía compleja y un tratamiento específico.
4. Capacidad de diagnóstico: Puede identificar tractos o aberturas internas previamente pasadas por alto.
5. Poco dolor postoperatorio: Generalmente bien tolerado con mínimas molestias.
6. Recuperación rápida: Vuelta rápida a las actividades normales.
7. Repetibilidad: Puede repetirse potencialmente en caso de fallo sin comprometer significativamente las opciones futuras.
8. Aplicabilidad: Útil para fístulas complejas y recurrentes en las que otras opciones pueden ser limitadas o han fracasado.

Limitaciones y desventajas

1. Equipos especializados: Requiere inversión en el fistuloscopio y el instrumental asociado.
2. Curva de aprendizaje: Requiere formación específica y experiencia para dominar la técnica.
3. Tasas de éxito variables: Los resultados pueden ser incoherentes y estar influidos por diversos factores.
4. No apto para todas las fístulas: Limitaciones en tractos muy estrechos, tortuosos o cortos; menos ideal para fístulas simples en las que la fistulotomía es segura.
5. Apertura interior Cierre: El éxito depende en gran medida de lograr un cierre seguro de la abertura interna, lo que puede suponer un reto.
6. Coste: Coste más elevado de la intervención en comparación con técnicas más sencillas como la fistulotomía o la colocación de setones, debido al equipo y a un tiempo operativo inicial potencialmente más largo.
7. Datos limitados a largo plazo: Aunque cada vez se utilizan más, los datos de resultados a muy largo plazo (>5-10 años) todavía se están acumulando.

Orientaciones futuras

Mejoras tecnológicas

1. Óptica mejorada: Mayor resolución, mayor campo de visión, fistuloscopios flexibles.
2. Fuentes de energía avanzadas: Integración de diferentes modalidades de energía (por ejemplo, láser, radiofrecuencia) con visualización.
3. Asistencia robótica: Potencial para mejorar la destreza y la precisión en casos complejos.
4. Imagen integrada: Combinación de fistuloscopia con ecografía en tiempo real u otras imágenes.
5. Componentes desechables: Desarrollo de fistuloscopios o instrumentos rentables de un solo uso.

Perfeccionamiento de los procedimientos

1. Técnicas de ablación optimizadas: Normalización de los ajustes energéticos y los métodos de aplicación.
2. Cierre de apertura interna mejorado: Desarrollo de técnicas o dispositivos de sutura novedosos.
3. Terapias combinadas: Integración de VAAFT con agentes biológicos (por ejemplo, células madre, factores de crecimiento) aplicados bajo visión.
4. Protocolos normalizados: Directrices de consenso sobre la técnica y la selección de pacientes.

Necesidades de investigación

1. Ensayos comparativos: ECA de alta calidad que comparen la VAAFT con otras técnicas de preservación del esfínter (LIFT, Flap, FiLaC).
2. Seguimiento a largo plazo: Estudios con seguimiento superior a 5 años.
3. Factores predictivos: Identificación de las características del paciente y de la fístula que predicen el éxito.
4. Análisis coste-eficacia: Evaluación del valor económico en relación con otros tratamientos.
5. Estudios de la curva de aprendizaje: Definición de vías de entrenamiento óptimas.

Conclusión

El tratamiento de fístulas anales asistido por vídeo (VAAFT) representa un avance significativo en el tratamiento mínimamente invasivo y conservador del esfínter de las fístulas anales. Al proporcionar una visualización endoscópica directa del tracto de la fístula, el VAAFT permite un diagnóstico exacto, una cartografía precisa de la anatomía compleja y una intervención terapéutica específica. La técnica consiste en una fistuloscopia meticulosa seguida de la ablación mecánica y térmica del revestimiento del tracto y el cierre seguro del orificio interno.

Las principales ventajas de la VAAFT son su mínima invasividad, su excelente potencial de preservación del esfínter, su escaso dolor postoperatorio y su rápida recuperación. Resulta especialmente valiosa para las fístulas complejas (por ejemplo, las transesfinterianas altas) y los casos recurrentes en los que la fistulotomía tradicional está contraindicada o las reparaciones anteriores han fracasado. Las tasas de éxito comunicadas son generalmente favorables, oscilando entre 70% y 80% en los metaanálisis, aunque existe variabilidad.

Sin embargo, la VAAFT requiere un equipo especializado y una curva de aprendizaje bien definida. El éxito depende de una cuidadosa selección de los pacientes, una técnica meticulosa (especialmente un cierre seguro de la abertura interna) y la experiencia del cirujano. Puede que no sea la opción óptima para todos los tipos de fístula, en particular las muy simples o superficiales.

Al igual que ocurre con muchas técnicas quirúrgicas innovadoras, se necesitan más investigaciones, incluidos ensayos comparativos de alta calidad y estudios de seguimiento a largo plazo, para definir plenamente el papel de la VAAFT en el algoritmo de tratamiento de las fístulas anales. Las mejoras tecnológicas y el perfeccionamiento de los procedimientos pueden mejorar aún más los resultados. No obstante, la VAAFT constituye actualmente una valiosa herramienta en el arsenal del cirujano colorrectal, ya que ofrece un enfoque diagnóstico y terapéutico único para los casos difíciles de fístula anal, al tiempo que da prioridad a la preservación de la continencia y la calidad de vida del paciente.

Descargo de responsabilidad médica: Esta información sólo tiene fines educativos y no sustituye el asesoramiento médico profesional. Consulte a un profesional sanitario cualificado para su diagnóstico y tratamiento. Invamed proporciona este contenido con fines informativos sobre tecnologías médicas.