Tratamiento de abscesos perianales y fístulas: Sistemas de drenaje, técnicas de Seton y algoritmos de tratamiento

Introducción

Los abscesos perianales y las fístulas representan un espectro de sepsis anorrectal que plantea importantes retos en la práctica colorrectal. Estas afecciones están interconectadas, y los abscesos perianales suelen representar la fase inflamatoria aguda que, si se trata de forma inadecuada, puede evolucionar a una fístula crónica. La hipótesis criptoglandular sigue siendo la explicación predominante para la mayoría de los casos, en los que la infección de las glándulas anales conduce a la formación de un absceso que posteriormente se desplaza a través de diversos planos anatómicos, pudiendo dar lugar a la formación de una fístula tras el drenaje espontáneo o quirúrgico.

El tratamiento de estas afecciones requiere un enfoque matizado que equilibre el tratamiento eficaz de la sepsis con la preservación de la función del esfínter anal y la calidad de vida. Aunque los principios fundamentales del drenaje quirúrgico de los abscesos y el tratamiento definitivo de las fístulas siguen siendo los mismos, las técnicas específicas, el momento y el enfoque deben adaptarse a la presentación, la anatomía y las afecciones subyacentes de cada paciente. Esto es especialmente importante dada la significativa heterogeneidad en la presentación de la enfermedad, desde abscesos subcutáneos simples hasta fístulas complejas de múltiples ramificaciones que atraviesan partes significativas del complejo esfinteriano.

La colocación de setones representa una piedra angular en el tratamiento de muchas fístulas anales, sobre todo las complejas. Estos materiales de sutura o elásticos colocados a través del tracto fistuloso sirven para diversos fines, desde mantener el drenaje y controlar la sepsis hasta dividir gradualmente el esfínter o servir de puente para el tratamiento definitivo. La diversidad de tipos, materiales y técnicas de setones refleja la complejidad de las afecciones que abordan y la evolución de los enfoques quirúrgicos a lo largo del tiempo.

Los algoritmos de tratamiento de los abscesos perianales y las fístulas han evolucionado considerablemente, incorporando avances en la obtención de imágenes, las técnicas quirúrgicas y la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. Los enfoques modernos hacen hincapié en la evaluación anatómica precisa, el control de la sepsis, la preservación de la continencia y la consideración de factores específicos del paciente, incluidas afecciones subyacentes como la enfermedad inflamatoria intestinal. La integración de los principios quirúrgicos tradicionales con las nuevas técnicas de preservación del esfínter ha ampliado las opciones terapéuticas a disposición de cirujanos y pacientes.

Esta revisión exhaustiva examina el panorama actual del tratamiento del absceso perianal y la fístula, centrándose en los sistemas de drenaje, las técnicas de setones y los algoritmos de tratamiento basados en la evidencia. Al sintetizar las pruebas disponibles y los conocimientos prácticos, este artículo tiene como objetivo proporcionar a los médicos una comprensión profunda de estas difíciles condiciones y las herramientas para abordarlas con eficacia.

Descargo de responsabilidad médica: Este artículo sólo tiene fines informativos y educativos. No sustituye al consejo, diagnóstico o tratamiento médico profesional. La información proporcionada no debe utilizarse para diagnosticar o tratar un problema de salud o una enfermedad. Invamed, como fabricante de dispositivos médicos, proporciona este contenido para mejorar la comprensión de las tecnologías médicas. Consulte siempre a un profesional sanitario cualificado si tiene alguna duda sobre afecciones o tratamientos médicos.

Fisiopatología y clasificación

Etiología y patogénesis

1. Hipótesis criptoglandular:
2. Las glándulas anales drenan en las criptas anales en la línea dentada
3. La obstrucción de estas glándulas provoca infección y formación de abscesos
4. Aproximadamente 90% de los abscesos y fístulas anorrectales surgen por este mecanismo
5. La infección se propaga a lo largo de los planos anatómicos de menor resistencia

6. La ruptura o drenaje del absceso crea un tracto epitelizado (fístula)

7. Causas no criptoglandulares:

8. Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente enfermedad de Crohn)
9. Traumatismos (iatrogénicos, obstétricos y por cuerpos extraños)
10. Proctitis por radiación
11. Tumor maligno (primario o recurrente)
12. Infecciones específicas (tuberculosis, actinomicosis, linfogranuloma venéreo)
13. Hidradenitis supurativa

14. Estados de inmunodeficiencia

15. Aspectos microbiológicos:

16. Predominan las infecciones polimicrobianas
17. Organismos entéricos más comunes (E. coli, Bacteroides, Proteus)
18. Flora cutánea en infecciones superficiales (Staphylococcus, Streptococcus)
19. Anaerobios a menudo presentes en infecciones más profundas

20. Patógenos específicos pueden predominar en huéspedes inmunocomprometidos

21. Factores de perpetuación:

22. Infección criptoglandular en curso
23. Epitelización del tracto fistuloso
24. Materias extrañas o residuos en el tracto
25. Drenaje inadecuado
26. Afecciones subyacentes (por ejemplo, enfermedad de Crohn)
27. Movimiento del esfínter y gradientes de presión

Clasificación de los abscesos

1. Clasificación anatómica:
2. Perianal: Más común (60%), superficial al esfínter externo
3. Isquiorrectal: Segunda más frecuente (30%), en fosa isquiorrectal
4. Interesfinteriano: Entre esfínteres internos y externos
5. Supralevador: Por encima del músculo elevador del ano

6. Submucosa: Debajo de la mucosa rectal, por encima de la línea dentada

7. Presentación clínica:

8. Agudo: Aparición rápida, dolor intenso, hinchazón, eritema, fluctuación.
9. Crónica: Episodios recurrentes, induración, fluctuación mínima.
10. Herradura: Extensión circunferencial alrededor del canal anal

11. Complejo: Múltiples espacios afectados, a menudo con síntomas sistémicos

12. Evaluación de la gravedad:

13. Localizado: Limitado a un espacio anatómico
14. Difusión de: Implicación de múltiples espacios
15. Impacto sistémico: Presencia de respuesta inflamatoria sistémica
16. Necrotizante: Infección de rápida propagación con necrosis tisular

Clasificación de las fístulas

1. Clasificación de los parques:
2. Interesfinteriano: Entre esfínteres internos y externos (70%)
3. Transesfinteriano: Cruza ambos esfínteres hacia la fosa isquiorrectal (25%)
4. Supraesfinteriano: Se desplaza hacia arriba sobre el puborrectal, luego hacia abajo a través del elevador del ano (5%)

5. Extrasfinteriano: Evita completamente el canal anal, desde el recto a través del elevador del ano (<1%)

6. Clasificación del Hospital Universitario St. James (basada en IRM):

7. Grado 1: Esfinteriano lineal simple
8. Grado 2: Interesfinteriano con absceso o tracto secundario
9. Grado 3: Transesfintérico
10. Grado 4: Transesfinteriano con absceso o tracto secundario

11. 5º curso: Supralevador y translevador

12. Clasificación de la Asociación Americana de Gastroenterología:

13. Simple: Bajo (superficial, interesfinteriano o transesfinteriano bajo), tracto único, sin cirugía previa, sin enfermedad de Crohn, sin radiación.

14. Complejo: Alta (alta transesfinteriana, supraesfinteriana, extraesfinteriana), múltiples tractos, recurrente, enfermedad de Crohn, radiación, anterior en mujeres, incontinencia preexistente.

15. Características descriptivas adicionales:

16. Alto vs. Bajo: Relación con la línea dentada y la afectación del esfínter
17. Primario frente a recurrente: Antecedentes de tratamientos anteriores
18. Tracto único vs. Tracto múltiple: Complejidad anatómica
19. Configuración de herradura: Extensión circunferencial
20. Ubicación de la apertura interna: Anterior, posterior, lateral
21. Ubicación de la apertura exterior: Aplicación de la regla de Goodsall

Relación entre absceso y fístula

1. Historia natural:
2. 30-50% de los abscesos anorrectales adecuadamente drenados desarrollan fístulas posteriores
3. Tasas más elevadas en determinadas localizaciones (por ejemplo, abscesos interesfinterianos).
4. Tasas más bajas con abscesos perianales superficiales

5. Los abscesos recurrentes sugieren fuertemente una fístula subyacente

6. Factores predictivos del desarrollo de fístulas:

7. Identificación de la abertura interna en el momento del vaciado
8. Absceso recurrente en la misma localización
9. Localización compleja o profunda del absceso
10. Afecciones subyacentes (por ejemplo, enfermedad de Crohn)
11. Drenaje inicial inadecuado

12. Sexo masculino (en algunos estudios)

13. Correlación anatómica:

14. Absceso perianal → Fístula interesfinteriana o transesfinteriana baja
15. Absceso isquiorrectal → Fístula transesfinteriana
16. Absceso interesfinteriano → Fístula interesfinteriana
17. Absceso supraelevador → Fístula supraesfinteriana o extraesfinteriana
18. Absceso en herradura → Fístula compleja con múltiples tractos.

Sistemas y técnicas de drenaje de abscesos

Principios del drenaje de abscesos

1. Objetivos fundamentales:
2. Evacuación adecuada del material purulento
3. Alivio del dolor y la presión
4. Prevención de la propagación de la infección
5. Minimización del daño tisular
6. Facilitación de la curación
7. Identificación de la fístula subyacente (cuando esté presente)

8. Preservación de la función esfinteriana

9. Consideraciones temporales:

10. Drenaje urgente de abscesos sintomáticos
11. Drenaje de urgencia por toxicidad sistémica o en pacientes inmunodeprimidos
12. No hay papel para la observación o los antibióticos solos en el absceso establecido

13. Consideración de un enfoque por etapas para colecciones complejas y multiloculadas

14. Evaluación preoperatoria:

15. Examen clínico (inspección, palpación, tacto rectal)
16. Anoscopia cuando se tolere
17. Imagen en casos complejos o recurrentes (IRM, ecografía endoanal)
18. Evaluación de enfermedades subyacentes (EII, diabetes, inmunosupresión)

19. Evaluación de la función esfinteriana y de la continencia

20. Opciones de anestesia:

21. Anestesia local: Adecuada para abscesos perianales simples y superficiales.
22. Anestesia regional: raquídea o caudal para casos más complejos
23. Anestesia general: Para abscesos complejos, profundos o múltiples
24. Sedación procesal: Opción para casos seleccionados
25. Factores que influyen en la elección: Factores del paciente, complejidad del absceso, preferencia del cirujano.

Técnicas quirúrgicas de drenaje

1. Incisión simple y drenaje:
2. Técnica: Incisión cruciforme o lineal sobre el punto de fluctuación máxima
3. Indicaciones: Abscesos perianales superficiales bien localizados
4. Procedimiento:
   • Incisión colocada radialmente (cuando sea posible) para evitar lesiones del esfínter
   • Abertura adecuada para permitir un drenaje completo
   • Exploración digital para romper loculaciones
   • Irrigación con solución salina o antiséptica
   • Desbridamiento mínimo del tejido necrótico
   • Colocación de drenaje o empaquetadura (opcional)
5. Ventajas: Sencillo, rápido y con un equipamiento mínimo

6. Limitaciones: Puede ser inadecuado para abscesos complejos o profundos

7. Técnicas de localización de abscesos profundos:

8. Aspiración con aguja: Localización preliminar de colecciones profundas
9. Guía para la obtención de imágenes: Drenaje guiado por ecografía o TC para casos complejos
10. Abordaje transrectal: Para abscesos alto interesfinterianos o supralevadores

11. Enfoques combinados: Drenaje sincrónico desde múltiples sitios para abscesos en herradura

12. Abordajes especializados según la localización del absceso:

13. Perianal: Abordaje externo, incisión radial, considerar contraincisión para grandes colecciones.
14. Isquiorrectal: Incisión más grande, exploración más extensa, posibilidad de contradrenaje.
15. Interesfinteriano: Puede requerir drenaje interno por vía transanal
16. Supralevador: Puede requerir un abordaje combinado (transanal y externo)

17. Herradura: Múltiples incisiones, a menudo con contradrenaje y colocación de setones.

18. Identificación de fístulas durante el drenaje de abscesos:

19. Sondaje suave tras el drenaje inicial
20. Inyección de peróxido de hidrógeno o azul de metileno
21. Examen anoscópico para la apertura interna
22. Documentación de los resultados para futuras consultas
23. Consideración del tratamiento inmediato o diferido de la fístula

Accesorios y sistemas de drenaje

1. Opciones de drenaje pasivo:
2. Embalaje abierto: Gasas tradicionales, cambiadas regularmente
3. Embalaje suelto: Gasa mínima para mantener la permeabilidad sin rellenar la cavidad
4. Sin embalaje: Abordaje cada vez más frecuente de los abscesos simples

5. Protectores de heridas/Stents: Mantener la permeabilidad del orificio durante la cicatrización temprana

6. Sistemas activos de drenaje:

7. Drenaje de Penrose: Drenaje de goma blanda, drenaje pasivo dependiente
8. Drenajes de aspiración cerrados: Jackson-Pratt o similar, evacuación activa
9. Catéteres Champiñón/Malecón: Catéteres de retención para abscesos profundos

10. Drenajes en bucle: Lazos de vaso o material similar colocados como setones sueltos

11. Terapia de presión negativa para heridas (NPWT):

12. Indicaciones: Grandes cavidades, heridas complejas, cicatrización retardada
13. Técnica: Aplicación de espuma especializada y vendaje oclusivo con presión negativa controlada.
14. Beneficios: Granulación mejorada, edema reducido, exudado controlado
15. Limitaciones: Coste, necesidad de equipo especializado, contraindicado con vasos expuestos o malignidad.

16. Pruebas: Datos específicos limitados para abscesos perianales, pero resultados prometedores en series de casos.

17. Sistemas de riego:

18. Riego continuo-Succión: Para cavidades complejas y contaminadas
19. Riego intermitente: Se realiza durante los cambios de apósito
20. Riego antibiótico: Eficacia limitada
21. Aplicación: Requiere catéteres de entrada y salida, gestión de fluidos

Gestión posterior al drenaje

1. Protocolos para el cuidado de heridas:
2. Limpieza regular (ducha, baños de asiento)
3. Frecuencia de cambio de apósitos en función del volumen de drenaje
4. Reducción gradual del volumen de la compresa a medida que avanza la cicatrización
5. Control de cierre prematuro o drenaje inadecuado

6. Educación del paciente en técnicas de autocuidado

7. Gestión de desagües:

8. Evaluación del volumen y las características del drenaje
9. Retirada gradual a medida que disminuye el drenaje
10. Momento de la retirada en función de la respuesta clínica
11. Riego a través de desagües (casos seleccionados)

12. Sustitución si está indicada por recogida recurrente

13. Consideraciones sobre los antibióticos:

14. Generalmente no es necesario tras un drenaje adecuado de abscesos no complicados
15. Indicaciones de antibióticos:
    • Respuesta inflamatoria sistémica
    • Celulitis extensa
    • Huésped inmunodeprimido
    • Válvulas cardiacas protésicas o alto riesgo de endocarditis
    • Pacientes diabéticos
    • Drenaje inadecuado

16. Selección basada en patógenos probables y patrones locales de resistencia

17. Protocolo de seguimiento:

18. Revisión inicial en 1-2 semanas
19. Evaluación para una cicatrización adecuada
20. Evaluación de la fístula subyacente
21. Consideración de imágenes adicionales si está indicado
22. Seguimiento a largo plazo del riesgo de recidiva

Técnicas y materiales de Seton

Fundamentos de Seton

1. Definición y finalidad:
2. Un setón es un hilo, sutura o material elástico que se pasa a través de un tracto fistuloso.
3. Derivado del latín "seta", que significa cerda o pelo
4. Uso histórico que se remonta a Hippócrates
5. Múltiples funciones según el tipo y la aplicación

6. Piedra angular del tratamiento por etapas de las fístulas complejas

7. Funciones principales:

8. Drenaje: Mantiene la permeabilidad del tracto, previniendo la reformación del absceso.
9. Marcado: Identifica el tracto para el posterior tratamiento definitivo
10. Corte: Divide gradualmente el tejido adjunto (principalmente el músculo del esfínter).
11. Estimulación: Favorece la fibrosis alrededor del tracto
12. Maduración: Permite la epitelización y estabilización del tracto

13. Tracción: Facilita la división o recolocación gradual de los tejidos

14. Clasificación por funciones:

15. Drenaje/Setón suelto: No corta, mantiene el drenaje
16. Corte Seton: Divide gradualmente el tejido adjunto
17. Corte químico Seton: Utiliza un agente químico para potenciar la división de los tejidos
18. Marcando a Seton: Identifica el tracto para el procedimiento definitivo planificado
19. Seton medicado: Suministra medicación al tracto (por ejemplo, antibióticos).

20. Enfoques híbridos: Combinaciones de las funciones anteriores

21. Indicaciones para la colocación de Seton:

22. Fístulas transesfinterianas complejas o altas
23. Fístulas múltiples o recurrentes
24. Presencia de sepsis activa o absceso
25. Fístulas relacionadas con la enfermedad de Crohn
26. Puente hacia el tratamiento definitivo
27. Pacientes no aptos para cirugía definitiva inmediata
28. Preservación de la función del esfínter en el abordaje por etapas

Materiales Seton

1. Suturas no reabsorbibles:
2. Seda: Material tradicional, trenzado, alta fricción
3. Nylon/Proleno: Monofilamento, liso, menos reactivo
4. Etileno/Mersileno: Poliéster trenzado, resistente
5. Características: Duradero, elasticidad variable, puede requerir reapriete

6. Aplicaciones: Principalmente corte de setones, algunas aplicaciones de marcado

7. Materiales elásticos:

8. Bucles para vasos de silicona: Seton elástico más utilizado
9. Gomas elásticas: Simple, fácilmente disponible
10. Drenaje de Penrose: Mayor diámetro, bueno para el drenaje
11. Setones elásticos comerciales: Productos diseñados a medida
12. Características: Tensión constante, autoajustable, comodidad

13. Aplicaciones: Cortar setones, escurrir setones cómodamente

14. Productos comerciales especializados:

15. Comfort Drain™ (Drenaje cómodo): A base de silicona con características de diseño específicas
16. Supraloop: Lazo elástico estéril preenvasado
17. Sutra de Kshar: Hilo medicado ayurvédico (ver setones químicos)
18. Características: Diseño normalizado, características específicas de comodidad o funcionalidad

19. Aplicaciones: Varios en función de la intención del diseño

20. Materiales improvisados:

21. Tubo IV: Suave, no reactivo
22. Tubos de alimentación infantil: Diámetro pequeño, flexible
23. Tubo de silicona: Varios diámetros disponibles
24. Características: Fácilmente disponible, rentable

25. Aplicaciones: Principalmente setones drenantes

26. Setones químicos:

27. Sutra de Kshar: Hilo ayurvédico recubierto de hierbas alcalinas
28. Hilos medicados: Impregnaciones antibióticas o antisépticas diversas
29. Características: Combina efectos mecánicos y químicos
30. Aplicaciones: Mayor efecto de corte, posibles propiedades antimicrobianas

Técnicas de colocación

1. Procedimiento básico de colocación:
2. Anestesia: Local, regional o general en función de la complejidad
3. Posicionamiento: Litotomía o bifurcación en decúbito prono
4. Identificación de tramos: Palpación de la abertura externa a la interna
5. Preparación del material: Selección y preparación del material de setón adecuado
6. Método de colocación: Enhebrado a través del tracto mediante sonda, fórceps o porta suturas.

7. Seguridad: Atar con la tensión adecuada en función del tipo de setón

8. Técnica de drenaje/suelta de Seton:

9. Mínima aplicación de tensión
10. Nudo seguro que permite un ligero movimiento
11. Colocación para permitir el drenaje pero evitar el cierre prematuro.
12. A menudo combinado con el drenaje de abscesos
13. Duración: de semanas a meses

14. Puede ser precursor del tratamiento definitivo

15. Técnica de corte Seton:

16. Enfoque tradicional: Apriete progresivo a intervalos
17. Enfoque de autocorte: Material elástico que proporciona una tensión continua
18. Colocación: Porción del tracto que rodea el esfínter
19. Tensión: Suficiente para crear necrosis por presión gradual
20. Ajuste: Tensado periódico (no elástico) o sustitución (elástico)

21. Duración: Semanas a meses hasta la división completa

22. Enfoques combinados:

23. Seton de dos etapas: Seton inicial suelto seguido de seton de corte
24. Fistulotomía parcial con Seton: División de la porción subcutánea con setón para la porción del esfínter
25. Setones múltiples: Para fístulas complejas o ramificadas
26. Solapa de avance Seton Plus: Seton para controlar la sepsis antes de la intervención con colgajo

27. Seton como puente hacia otras técnicas: LIFT, tapón u otros métodos de preservación del esfínter.

28. Consideraciones especiales:

29. Tramos altos: Puede requerir instrumentos o técnicas especializados
30. Múltiples tramos: Enfoque sistemático de cada componente
31. Fístulas en herradura: Suelen requerir múltiples setones o contradrenajes
32. Fístulas recurrentes: Identificación cuidadosa de todos los tramos
33. Enfermedad de Crohn: Generalmente setones sueltos, no cortantes

Gestión y ajuste

1. Drenaje de la gestión de Seton:
2. Se requiere una manipulación mínima
3. Limpieza periódica alrededor de la abertura exterior
4. Evaluación para un drenaje adecuado
5. Sustitución en caso de rotura o desplazamiento
6. Duración en función de la respuesta clínica y del plan de tratamiento

7. Transición al tratamiento definitivo cuando proceda

8. Cortar la gestión de Seton:

9. Materiales no elásticos:
   • Estiramiento programado (normalmente cada 2-4 semanas)
   • Evaluación del progreso a través del tracto
   • Retying con aumento de la tensión
   • Consideración de la tolerancia del paciente y del dolor
   • Finalización cuando el tejido está totalmente dividido

10. Materiales elásticos:

    • Tensión autoajustable
    • Evaluación periódica de los progresos
    • Sustitución si la tensión es inadecuada
    • Finalización cuando el tejido está totalmente dividido

11. Tratamiento del dolor:

12. Analgesia anticipatoria antes del ajuste
13. Analgésicos regulares después del apriete
14. Baños de asiento para mayor comodidad
15. Consideración de anestesia local para ajustes

16. Equilibrio entre progreso y tolerancia del paciente

17. Complicaciones y tratamiento:

18. Desprendimiento prematuro: Sustitución bajo anestesia adecuada
19. Drenaje inadecuado: Considerar drenaje adicional o revisión de setones
20. Dolor excesivo: Ajuste de la tensión, analgesia, posible aflojamiento temporal.
21. Reacción tisular: Cuidado local, consideración de material alternativo

22. Progreso lento: Reevaluación de la técnica, posible cambio de enfoque

23. Puntos finales y transición:

24. Drenaje de Seton: Resolución de la sepsis, maduración del tracto, preparación para el tratamiento definitivo.
25. Corte Seton: División completa del tejido encerrado, epitelización de la herida.
26. Marcando a Seton: Finalización del procedimiento definitivo previsto
27. Documentación: Registro claro de los progresos y resultados para futuras referencias

Resultados clínicos con Setons

1. Drenaje de los resultados de Seton:
2. Control eficaz de la sepsis en el 90-95% de los casos
3. Bajo riesgo de absceso recurrente mientras está colocado
4. Impacto mínimo en la continencia
5. Buena aceptación por parte de los pacientes

6. Tratamiento no definitivo por sí solo (recidiva si se extirpa sin más intervención)

7. Cortar los resultados de Seton:

8. Curación eventual de la fístula en el 80-100% de los casos.
9. Duración para completar el corte: De 6 semanas a 6 meses (media de 3 meses)
10. Incontinencia leve (principalmente de gases) en 0-35% de los casos.
11. Incontinencia grave en 0-5% de los casos

12. Mayor riesgo de incontinencia con:

    • Fístulas anteriores en mujeres
    • Múltiples procedimientos previos
    • Fístulas transesfinterianas o supraesfinterianas altas
    • Defectos esfinterianos preexistentes

13. Resultados comparativos:

14. vs. Fistulotomía: Tasas de cicatrización similares, mayor incontinencia con setones cortantes.
15. vs. Aleta de avance: Menor porcentaje de éxito pero técnica más sencilla
16. vs. Procedimiento LIFT: Diferentes aplicaciones, a menudo complementarias
17. vs. Tapón de fístula: Seton suele preceder a la colocación del tapón

18. frente al pegamento de fibrina: El drenaje de Seton antes de la aplicación del pegamento puede mejorar los resultados

19. Poblaciones especiales:

20. Enfermedad de Crohn: Setones drenantes especialmente valiosos, control a largo plazo en 70-80%
21. VIH/inmunocomprometidos: Eficaz para el control de la sepsis, puede requerir una mayor duración
22. Fístulas recurrentes: Tasas de éxito inferiores a los casos primarios
23. Fístulas complejas/en herradura: A menudo requieren enfoques múltiples o secuenciales

Algoritmos de tratamiento y toma de decisiones

Evaluación inicial y diagnóstico

1. Evaluación clínica:
2. Historial detallado: Inicio, duración, episodios previos, enfermedades subyacentes.
3. Exploración física: Inspección, palpación, tacto rectal.
4. Anoscopia/proctoscopia: Identificación de orificios internos, patología asociada
5. Evaluación de la función esfinteriana y de la continencia basal

6. Evaluación de síntomas sistémicos o complicaciones

7. Modalidades de imagen:

8. RM Pelvis: Norma de referencia para las fístulas complejas o recidivantes
   • Ventajas: Excelente contraste de tejidos blandos, imagen multiplanar.
   • Aplicaciones: Fístulas complejas, recurrentes o relacionadas con Crohn.
   • Limitaciones: Coste, disponibilidad, contraindicaciones
9. Ecografía endoanal (EAUS):
   • Ventajas: Imágenes en tiempo real, evaluación del esfínter.
   • Aplicaciones: Fístulas interesfinterianas y transesfinterianas bajas
   • Limitaciones: Depende del operador, campo de visión limitado
10. Fistulografía:
    • Ventajas: Evaluación dinámica del tracto
    • Aplicaciones: Casos complejos seleccionados
    • Limitaciones: Invasivo, sensibilidad limitada

11. Tomografía computarizada:

    • Ventajas: Excelente para la detección de abscesos
    • Aplicaciones: Sospecha de abscesos profundos o complejos
    • Limitaciones: Menos detalle para la cartografía de la fístula que la IRM.

12. Clasificación y evaluación de riesgos:

13. Aplicación del sistema de clasificación adecuado (Parks, St. James's, AGA)
14. Evaluación de la afectación de los esfínteres
15. Identificación de factores de riesgo de mala cicatrización o incontinencia
16. Consideración de factores específicos del paciente (edad, sexo, comorbilidades)
17. Evaluación del impacto en la calidad de vida

Algoritmo para el tratamiento de abscesos agudos

1. Presentación inicial:
2. Absceso simple y superficial:
   • Incisión y drenaje bajo anestesia local
   • Considere la posibilidad de embalar o no embalar
   • Seguimiento de la cicatrización y evaluación de la fístula

3. Absceso complejo o profundo:

   • Imagen si diagnóstico incierto o sospecha de anatomía compleja
   • Drenaje bajo anestesia apropiada (regional/general)
   • Considerar la colocación del desagüe
   • Examen cuidadoso de la apertura interna

4. Puntos de decisión intraoperatorios:

5. No se ha identificado ninguna fístula:
   • Drenaje completo y tratamiento adecuado de la herida
   • Seguimiento de la cicatrización y posible desarrollo de fístulas
6. Fístula identificada, anatomía simple:
   • Considerar fistulotomía primaria si:
   • Interesfinteriano superficial o bajo
   • Afectación mínima del esfínter
   • Sin factores de riesgo de incontinencia

7. Fístula identificada, anatomía compleja:

   • Drenaje del absceso
   • Colocación de setones sueltos
   • Planteamiento por etapas

8. Gestión posterior al drenaje:

9. Curso sin complicaciones:
   • Cuidados rutinarios de las heridas
   • Seguimiento a las 2-4 semanas
   • Evaluación para una curación completa

10. Síntomas persistentes o recurrencia:

    • Reevaluación con exploración ± diagnóstico por imagen
    • Considerar fístula subyacente si no se ha identificado previamente
    • Posible repetición del drenaje con la colocación de setones

11. Escenarios especiales:

12. Paciente inmunodeprimido:
    • Umbral más bajo para los antibióticos
    • Enfoque de drenaje más agresivo
    • Seguimiento más estrecho
13. Enfermedad de Crohn:
    • Coordinación con gastroenterología
    • Evaluación de la actividad de la enfermedad
    • Consideración de la optimización médica
14. Absceso recurrente:
    • Fuerte sospecha de fístula subyacente
    • Umbral más bajo para la obtención de imágenes
    • Considerar el examen bajo anestesia

Algoritmo para el tratamiento de fístulas

1. Fase de evaluación inicial:
2. Criterios de fístula simple:
   • Tracto bajo (afectación mínima del esfínter)
   • Tracto único
   • Sin cirugía previa
   • Sin enfermedad de Crohn
   • Sin antecedentes de radiación
   • No anterior en mujeres

3. Criterios de fístula compleja: Cualquiera de los siguientes:

   • Tracto alto (afectación importante del esfínter)
   • Tramos múltiples
   • Recurrente tras cirugía previa
   • Enfermedad de Crohn
   • Radiación previa
   • Anterior en mujeres
   • Incontinencia preexistente

4. Vía de la fístula simple:

5. Fistulotomía primaria:
   • Estándar de oro para fístulas simples
   • Tasas de éxito 90-95%
   • Bajo riesgo de incontinencia
   • Procedimiento ambulatorio en la mayoría de los casos

6. Alternativa en caso de afectación esfinteriana limítrofe:

   • Fistulotomía con reparación primaria del esfínter
   • Procedimiento LIFT
   • Solapa de avance

7. Fístula compleja:

8. Control inicial de la sepsis:
   • Examen bajo anestesia
   • Drenaje de cualquier absceso asociado
   • Colocación de setones sueltos
   • Optimización de las condiciones subyacentes

9. Opciones de tratamiento definitivo (en función de la anatomía específica y de los factores del paciente):

   • Fistulotomía escalonada con setón de corte:
   • Enfoque tradicional
   • Mayor riesgo de padecer algún grado de incontinencia
   • Considerar para pacientes seleccionados priorizando la curación definitiva
   • Opciones para preservar el esfínter:
   • Procedimiento LIFT
   • Aleta de avance (con o sin setón previo)
   • Tapón de fístula
   • VAAFT (Tratamiento de la fístula anal videoasistido)
   • FiLaC (cierre de fístulas con láser)
   • Enfoques combinados

10. Consideraciones especiales:

11. Enfermedad de Crohn:
    • Optimización médica primaria
    • Suelen preferirse los setones sueltos a largo plazo
    • Papel limitado para cortar setones
    • Colgajos de avance en casos seleccionados
    • Consideración de desviar el estoma en casos graves
12. VIH/inmunocomprometidos:
    • Enfoque conservador
    • A menudo se prefiere el drenaje a largo plazo
    • Tratamiento definitivo por etapas cuando se optimiza el estado inmunitario
13. Fístulas recurrentes:
    • Reevaluación cuidadosa de la anatomía
    • Considerar la posibilidad de repetir el diagnóstico por imagen
    • Umbral más bajo para los enfoques de preservación del esfínter
    • Potencial de las terapias basadas en células madre en centros seleccionados

Factores decisorios

1. Factores relacionados con la fístula:
2. Clasificación anatómica (Parks, St. James's)
3. Ubicación de la apertura interior
4. Grado de afectación de los esfínteres
5. Presencia de tractos secundarios o cavidades
6. Recurrente frente a primario

7. Duración de la enfermedad

8. Factores relacionados con el paciente:

9. Continencia basal
10. Edad y sexo
11. Enfermedades subyacentes (EII, diabetes, inmunosupresión)
12. Cirugías anorrectales previas
13. Antecedentes obstétricos en mujeres
14. Ocupación y estilo de vida

15. Preferencias y prioridades de los pacientes

16. Factores relacionados con el cirujano:

17. Experiencia con diversas técnicas
18. Equipos y recursos disponibles
19. Familiaridad con enfoques específicos
20. Interpretación de las pruebas disponibles

21. Limitaciones de la configuración de la práctica

22. Consideraciones basadas en la evidencia:

23. Tasas de éxito de los distintos enfoques
24. Riesgos de incontinencia
25. Tiempo de recuperación e impacto en el paciente
26. Relación coste-eficacia
27. Resultados a largo plazo y tasas de recurrencia

Evaluación de resultados y seguimiento

1. Definiciones de éxito:
2. Curación completa de las aberturas externas e internas
3. Ausencia de drenaje
4. Resolución de los síntomas
5. Preservación de la continencia
6. Ninguna recidiva durante el periodo de seguimiento

7. Satisfacción del paciente y calidad de vida

8. Protocolo de seguimiento:

9. Corto plazo: 2-4 semanas para la evaluación inicial de la cicatrización
10. A medio plazo: 3-6 meses para el seguimiento de las recidivas
11. A largo plazo: Revisión anual para casos complejos
12. Reevaluación por síntomas

13. Consideración del diagnóstico por imagen en caso de sospecha de recidiva

14. Gestión de las recidivas:

15. Reevaluación cuidadosa de la anatomía
16. Identificación del mecanismo de fallo
17. Consideración de un enfoque alternativo
18. Evaluación de tractos perdidos o aberturas internas

19. Evaluación del control de la enfermedad subyacente

20. Evaluación de la calidad de vida:

21. Sistemas de puntuación de la continencia (Wexner, FISI)
22. Medidas de calidad de vida específicas de la enfermedad
23. Evaluación de la satisfacción del paciente
24. Repercusión en las actividades cotidianas y el trabajo
25. Evaluación de la función sexual cuando proceda

Conclusión

El tratamiento de los abscesos y las fístulas perianales representa un área compleja y en evolución de la cirugía colorrectal que requiere un enfoque matizado y centrado en el paciente. Los principios fundamentales del drenaje adecuado de los abscesos y el tratamiento definitivo de las fístulas siguen siendo los mismos, pero las técnicas y los enfoques específicos continúan evolucionando a medida que avanza nuestro conocimiento de estas afecciones y surgen nuevas tecnologías.

Los sistemas de drenaje para los abscesos perianales han progresado desde la simple incisión y drenaje hasta enfoques más sofisticados que incorporan varios tipos de drenaje, terapia de presión negativa y guía por imagen para colecciones complejas. El objetivo principal sigue siendo la evacuación eficaz del material purulento y el control de la sepsis, al tiempo que se minimiza el daño tisular y se preserva la función del esfínter. El reconocimiento de que aproximadamente 30-50% de los abscesos anorrectales drenados adecuadamente desarrollarán fístulas posteriores subraya la importancia de una evaluación exhaustiva y un seguimiento adecuado.

Las técnicas de seton representan una piedra angular en el tratamiento de las fístulas anales, especialmente las complejas. La diversidad de tipos, materiales y aplicaciones de los setones refleja la heterogeneidad de las afecciones que abordan. Desde los simples setones drenantes que mantienen la permeabilidad del tracto y controlan la sepsis hasta los setones cortantes que dividen gradualmente el tejido cerrado, estos abordajes ofrecen opciones valiosas para el tratamiento por etapas. La evolución de los materiales, desde la seda tradicional hasta los modernos productos comerciales elásticos y especializados, ha mejorado tanto la eficacia como la comodidad del paciente.

Los algoritmos de tratamiento de los abscesos perianales y las fístulas se han vuelto cada vez más sofisticados, incorporando una evaluación anatómica detallada, la consideración de factores específicos del paciente y un abanico creciente de opciones para preservar el esfínter. La distinción entre fístulas simples y complejas orienta las decisiones iniciales de tratamiento, en las que la fistulotomía sigue siendo el método de referencia para las fístulas simples y se requiere un enfoque más matizado, a menudo por etapas, para los casos complejos. La integración de técnicas de imagen avanzadas, en particular la IRM, ha mejorado significativamente nuestra capacidad para clasificar con precisión las fístulas y planificar las intervenciones adecuadas.

El tratamiento de poblaciones especiales, en particular los pacientes con enfermedad de Crohn, presenta retos únicos que requieren una estrecha colaboración entre cirujanos colorrectales y gastroenterólogos. El reconocimiento de que estos pacientes a menudo se benefician de un drenaje a largo plazo con setones sueltos en lugar de una corrección quirúrgica definitiva ha mejorado los resultados en este difícil grupo.

De cara al futuro, el perfeccionamiento continuo de las técnicas de preservación de esfínteres, el desarrollo de biomateriales novedosos y las posibles aplicaciones de enfoques de medicina regenerativa prometen mejorar aún más los resultados. Sin embargo, los principios fundamentales de una evaluación anatómica precisa, un control eficaz de la sepsis y una cuidadosa consideración de la preservación de los esfínteres seguirán siendo fundamentales para el éxito del tratamiento.

En conclusión, el tratamiento eficaz de los abscesos y las fístulas perianales requiere una comprensión exhaustiva de la fisiopatología subyacente, una evaluación meticulosa de los factores individuales del paciente y un enfoque personalizado que se base en un arsenal terapéutico diverso. Mediante la aplicación de algoritmos basados en la evidencia, al tiempo que se mantiene la flexibilidad para abordar los aspectos únicos de cada caso, los médicos pueden optimizar los resultados para los pacientes con estas condiciones difíciles.

Descargo de responsabilidad médica: Esta información sólo tiene fines educativos y no sustituye el asesoramiento médico profesional. Consulte a un profesional sanitario cualificado para su diagnóstico y tratamiento. Invamed proporciona este contenido con fines informativos sobre tecnologías médicas.