Videoassisteret behandling af analfistler (VAAFT): Udstyr, teknik og udvælgelse af patienter

Introduktion

Behandlingen af analfistler er fortsat en stor udfordring inden for kolorektal kirurgi og kræver en hårfin balance mellem at fjerne fistelkanalen og bevare den anale lukkemuskelfunktion. Traditionelle kirurgiske metoder som fistulotomi opnår ofte høje helbredelsesrater, men indebærer en risiko for inkontinens, især ved komplekse fistler, der involverer en betydelig del af lukkemusklerne. Dette har ansporet udviklingen af adskillige sfinkterbevarende teknikker, hver med sine egne fordele og begrænsninger.

Videoassisteret analfistelbehandling (VAAFT), som blev introduceret af Meinero i 2006, repræsenterer en ny og minimalt invasiv tilgang, der udnytter endoskopisk visualisering til at behandle analfistler. Denne teknik anvender et specialiseret fistuloskop, som giver mulighed for direkte visualisering af hele fistelkanalen fra den indre åbning til den ydre åbning, inklusive eventuelle sekundære kanaler eller abscesser. VAAFT-proceduren består af to forskellige faser: en diagnostisk fase (fisteloskopi) til kortlægning af fistelanatomien og en terapeutisk fase til obliteration af kanalen og lukning af den indre åbning.

Den vigtigste innovation ved VAAFT ligger i dens evne til at give direkte, forstørret visualisering af fistelkanalens indre struktur, hvilket ikke er muligt med konventionelle teknikker, der alene bygger på sondering eller billeddannelse. Dette giver mulighed for præcis identifikation af den indre åbning, nøjagtig kortlægning af kompleks anatomi, målrettet debridering af kanalens foring under synet og kontrolleret lukning af den indre åbning. Ved at arbejde helt inde i fistelkanalen og undgå omfattende ekstern dissektion har VAAFT til formål at minimere vævstraumer, bevare lukkemusklens integritet og muliggøre hurtigere helbredelse.

Siden introduktionen har VAAFT vundet stigende interesse og udbredelse globalt som en sfinkterbevarende mulighed for forskellige typer analfistler, herunder komplekse og tilbagevendende tilfælde. Teknikken giver potentielle fordele med hensyn til diagnostisk nøjagtighed, målrettet behandling og minimal invasivitet. Den kræver dog specialudstyr, specifik træning og omhyggelig udvælgelse af patienter for at opnå optimale resultater. De succesrater, der er rapporteret i litteraturen, varierer, hvilket understreger vigtigheden af at forstå de tekniske nuancer og faktorer, der påvirker effektiviteten.

Denne omfattende gennemgang giver en detaljeret undersøgelse af VAAFT-proceduren, der dækker det specialiserede udstyr, den kirurgiske teknik, kriterier for udvælgelse af patienter, kliniske resultater, fordele, begrænsninger og fremtidige retninger. Ved at sammenfatte den aktuelle evidens og praktiske indsigt sigter denne artikel mod at udstyre klinikere med en grundig forståelse af denne innovative endoskopiske tilgang til behandling af analfistler.

Medicinsk ansvarsfraskrivelse: Denne artikel er kun beregnet til informations- og uddannelsesformål. Den er ikke en erstatning for professionel medicinsk rådgivning, diagnose eller behandling. Oplysningerne bør ikke bruges til at diagnosticere eller behandle et sundhedsproblem eller en sygdom. Invamed leverer som producent af medicinsk udstyr dette indhold for at øge forståelsen af medicinsk teknologi. Søg altid råd hos en kvalificeret sundhedsudbyder, hvis du har spørgsmål om medicinske tilstande eller behandlinger.

Principper og begrundelse for VAAFT

Kernebegreber

1. Endoskopisk visualisering: Direkte, forstørret billede af hele fistelkanalen.
2. Diagnostisk nøjagtighed: Præcis kortlægning af primære og sekundære kanaler, identifikation af indre åbning.
3. Målrettet terapi: Behandling, der anvendes direkte på det patologiske væv under synet.
4. Minimalt invasiv: Adgang gennem eksisterende fistelåbninger, minimal ekstern dissektion.
5. Bevarelse af lukkemuskel: Undgåelse af deling af lukkemusklen.
6. To-fase-tilgang: Forskellige diagnostiske (fisteloskopi) og terapeutiske faser.

Rationale for endoskopisk tilgang

1. Begrænsninger ved konventionelle metoder: Blind sondering, afhængighed af indirekte billeddannelse (MRI, EUS), mulighed for at overse kanaler eller unøjagtig identifikation af indre åbninger.
2. Forbedret anatomisk forståelse: Direkte visualisering overvinder begrænsningerne ved ekstern undersøgelse og sondering.
3. Præcisionsbehandling: Giver mulighed for målrettet ødelæggelse af epithelslimhinden og granulationsvævet.
4. Reduceret vævstraume: Undgår store eksterne snit og omfattende dissektion i de intersphincteriske eller ischioanale rum.
5. Potentiale for reduceret smerte og hurtigere restitution: Minimal vævsforstyrrelse sammenlignet med traditionelle flap-procedurer eller fistulotomi.
6. Anvendelse på komplekse sager: Evne til at navigere og behandle forgrenede kanaler eller kaviteter under synet.

Virkningsmekanisme

1. Diagnostisk fase (fisteloskopi):
   • Nøjagtig identifikation af den indvendige åbning.
   • Kortlægning af det primære kanalforløb.
   • Påvisning og udforskning af sekundære kanaler eller abscesskaviteter.
   • Vurdering af egenskaber ved slimhinden.
2. Terapeutisk fase (kanalablation og lukning):
   • Mekanisk debridering af kanalen ved hjælp af specialbørster.
   • Termisk ablation af kanalens slimhinde ved hjælp af en elektrode, der føres gennem fisteloskopet.
   • Ødelæggelse af epitelceller og granulationsvæv.
   • Stimulering af fibrose og heling i kanalen.
   • Luk den indre åbning med suturer eller en hæftemaskine.
   • Forebyggelse af reinfektion fra tarmlumen.

Sammenligning med andre teknikker

1. vs. fistulotomi: VAAFT bevarer sfinkteren; Fistulotomi deler sfinkteren.
2. mod Seton Placement: VAAFT sigter mod endelig lukning; Seton giver dræn/graduel deling.
3. vs. fremdriftsflap: VAAFT undgår ekstern klapdannelse; Klap involverer mere omfattende dissektion.
4. vs. LIFT-procedure: VAAFT virker intraluminalt; LIFT involverer intersphincterisk dissektion.
5. vs. Fistelprop/lim: VAAFT ødelægger aktivt slimhinden i kanalen; propper/lim er afhængige af passiv okklusion/stillads.
6. vs. FiLaC (laserlukning): Begge bruger intraluminal energi; VAAFT bruger elektrokauterisation/børstning, FiLaC bruger laserenergi. VAAFT giver kontinuerlig visualisering under ablation.

Udstyr og instrumentering

Meinero Fistuloscope-sættet

1. Fistuloskop: Stiv endoskop (typisk 3,3 mm eller 4,8 mm ydre diameter) med et skråt okular (f.eks. 30 grader) og integreret arbejdskanal (1,2-1,8 mm).
2. Optisk system: Optik med høj opløsning for klar visualisering.
3. Lyskilde: Tilslutning til standard endoskopisk lyskilde (Xenon eller LED).
4. Vandingskanal: Kontinuerlig skylning med saltvand eller glycinopløsning for klart udsyn og udspiling af tarmkanalen.
5. Arbejdskanal: Tillader passage af instrumenter (elektrode, børste, tang).
6. Kamerasystem: Tilslutning til standard endoskopisk kamerahoved og videomonitor.

Specialiserede instrumenter

1. Unipolær elektrode: Fleksibel elektrode ført gennem arbejdskanalen til termisk ablation af tractusforingen.
2. Fistelbørste: Cylindrisk børste, der føres gennem arbejdskanalen til mekanisk debridering af kanalen.
3. Gribetang: Lille pincet til at fjerne rester eller vævsfragmenter (valgfrit).
4. Guide Wire/Probe: Bruges indledningsvis til at navigere i kanalen og lette indsættelse af fistuloskop.
5. Ekstern retraktor/spekulum: Bruges til at visualisere og få adgang til den indre åbning (f.eks. Parks retractor).

Supplerende udstyr

1. Elektrokirurgisk enhed (ESU): Standard ESU, der leverer koagulationsstrøm til den unipolære elektrode.
2. Vandingssystem: Væskepumpe eller trykpose til kontinuerlig skylning (typisk saltvand eller 1,5% glycin).
3. Video-tårn: Monitor, lyskilde, kamerakontrolenhed, optageenhed.
4. Materialer til suturering: Absorberbare eller ikke-absorberbare suturer til lukning af indre åbninger (f.eks. 2-0 eller 3-0 Vicryl, PDS, Prolene).
5. Hæfteanordning (valgfrit): Lineær eller cirkulær hæftemaskine til lukning af indre åbninger i udvalgte tilfælde.
6. Standard anorektal bakke: Sonde, retraktor, gaze osv.

Opsætning og forberedelse

1. Tjek af udstyr: Sørg for, at alle komponenter fungerer (fistuloskop, lyskilde, kamera, ESU, skylning).
2. Sterilisering: Korrekt sterilisering af genanvendelige komponenter.
3. Vandingsvæske: Forbered saltvand eller glycinopløsning.
4. Tilslutning af elektrode: Tilslut elektroden til ESU, indstil passende koagulationsindstillinger (typisk 20-40W).
5. Opsætning af videosystem: Tilslut kamera og lyskilde, juster skærmindstillingerne.
6. Positionering af patienten: Litotomi eller liggende jackknife-stilling.
7. Anæstesi: Generel, regional eller dyb bedøvelse er normalt nødvendig.

Kirurgisk teknik: Trin for trin

Fase 1: Diagnostisk fisteloskopi

1. Undersøgelse under anæstesi (EUA): Bekræft placeringen af ydre og indre åbninger, vurder det omgivende væv.
2. Kanylering af tarmkanalen: Før forsigtigt fistuloskopet ind i den ydre åbning, eventuelt over en guidekabel eller sonde.
3. Indledning af kunstvanding: Start kontinuerlig vanding for at udvide tarmkanalen og fjerne affaldsstoffer.
4. Fremgang og visualisering: Før fistuloskopet langsomt frem langs den primære kanal under direkte syn.
5. Anatomisk kortlægning: Identificer forløbet af den primære tractus, dens relation til sphincter (indirekte vurderet) og eventuelle forgreninger.
6. Udforskning af sekundære områder: Undersøg systematisk alle identificerede sekundære kanaler eller hulrum.
7. Identifikation af intern åbning: Før skopet frem, indtil den indre åbning er synlig inde fra kanalen. Bekræft dens placering i forhold til dentatlinjen.
8. Vurdering af kanalforing: Observer arten af kanalens foring (granulationsvæv, epithelisering, debris).
9. Dokumentation: Registrer resultaterne, eventuelt med video eller billeder.

Fase 2: Terapeutisk intervention

1. Mekanisk debridering: Indfør fistelbørsten gennem arbejdskanalen. Udfør en grundig børstning af hele kanalforingen (primære og sekundære kanaler) for at fjerne granulationsvæv, snavs og epitelceller. Gentag efter behov.
2. Termisk ablation: Indfør den unipolære elektrode gennem arbejdskanalen.
   • Begynd nær den indre åbning, og påfør systematisk koagulationsstrøm på tractusvæggen, mens du langsomt trækker fisteloskopet tilbage.
   • Sigt efter en homogen blegning af vævet, hvilket indikerer termisk destruktion.
   • Sikrer 360 graders behandling af kanalens omkreds.
   • Behandl alle identificerede sekundære kanaler og hulrum på samme måde.
   • Oprethold kontinuerlig vanding for at køle vævet og fjerne røg/affald.
   • Undgå overdreven energitilførsel for at undgå dybe termiske skader.
3. Fjernelse af affald: Brug vanding og evt. en gribetang til at fjerne forkullet væv og rester.
4. Indvendig åbning Lukning: Dette er et kritisk skridt.
   • Sutur-lukning: Brug en analretraktor til eksponering, og luk den identificerede indre åbning med suturer (absorberbare eller ikke-absorberbare). Teknikkerne omfatter ottetal eller simple afbrudte suturer, der inkorporerer submucosa.
   • Lukning af hæftemaskine: I udvalgte tilfælde (f.eks. bred indre åbning, gunstig anatomi) kan man bruge en lineær eller cirkulær hæftemaskine til at fjerne og lukke den indre åbning.
   • Fremføringsflap (valgfrit): I komplekse eller recidiverende tilfælde kan lukningen forstærkes med en mucosal eller full-thickness advancement flap (selvom dette afviger fra ren VAAFT).
5. Styring af eksterne åbninger: Den ydre åbning efterlades typisk åben eller kun løst tilnærmet for at tillade drænage af eventuel restvæske eller ekssudat.
6. Endelig inspektion: Sørg for hæmostase og bekræft lukning af den indre åbning.

Tekniske perler og faldgruber

1. Håndtering af kunstvanding: Oprethold et tilstrækkeligt flow til visualisering, men undgå for højt tryk, som kan tvinge snavs ind i vævet.
2. Skånsom håndtering: Undgå kraftig fremføring af skopet for at forhindre, at der skabes en falsk passage.
3. Systematisk udforskning: Sørg for, at alle kanaler og hulrum identificeres og behandles.
4. Kontrolleret ablation: Undgå alt for aggressiv anvendelse af termisk energi; sigt efter overfladisk ødelæggelse.
5. Indvendig åbning Lukning: Sikker lukning er altafgørende for at forhindre reinfektion og tilbagefald.
6. Sekundære områder: Grundig behandling af sekundære kanaler er afgørende for succes.
7. Læringskurve: Anerkend behovet for specifik træning og erfaring (anslået 15-20 tilfælde).
8. Faldgrube - overset intern åbning: Hvis man ikke identificerer den sande indre åbning korrekt, fører det til fejl.
9. Faldgrube - ufuldstændig ablation: At efterlade levedygtige epitelrester kan føre til tilbagefald.
10. Faldgrube - alt for aggressiv ablation: Kan forårsage overdreven ardannelse eller skade på tilstødende strukturer.

Kriterier for udvælgelse af patienter

Ideelle kandidater

1. Fistel-type: Primært indiceret til komplekse analfistler, især høje transsphincteriske, suprasphincteriske eller ekstrasphincteriske typer, hvor fistulotomi er kontraindiceret.
2. Traktens karakteristika: Veldefinerede kanaler, inklusive dem med sekundære grene eller små hulrum, der kan navigeres endoskopisk.
3. Tilbagevendende fistler: Velegnet til patienter, hvor tidligere forsøg på at bevare lukkemusklen er mislykkedes (f.eks. plug, LIFT, flap).
4. Patientfaktorer: Patienter, der prioriterer sfinkterbevarelse, dem med eksisterende kontinensproblemer eller dem, der ønsker minimalt invasive muligheder.
5. Underliggende sygdom: Kan overvejes hos udvalgte patienter med Crohns sygdom, forudsat at inflammationen er velkontrolleret.

Relative kontraindikationer

1. Meget korte eller overfladiske kanaler: Fistulotomi kan være enklere og mere effektiv.
2. Ekstremt smalle eller snoede kanaler: Vanskeligheder med at navigere med det stive fistuloskop.
3. Store absces-hulrum: Kan kræve indledende drænage og forsinket VAAFT.
4. Aktiv sepsis: Indgrebet bør udskydes, indtil infektionen er under kontrol (f.eks. efter drænage af seton).
5. Alvorlig analstenose: Problemer med at få adgang til den indvendige åbning.
6. Dårlig vævskvalitet: F.eks. ændringer efter stråling, alvorlig ardannelse.

Absolutte kontraindikationer

1. Malignitet i anus: Kræver onkologisk behandling.
2. Manglende evne til at identificere intern åbning: VAAFT er afhængig af at visualisere og lukke den interne kilde.
3. Patienten er uegnet til anæstesi.

Opsummering af præoperativ evaluering

• Grundig klinisk vurdering (anamnese, undersøgelse, anoskopi).
• Billeddiagnostik (MRI eller EUS) anbefales ofte, især ved komplekse eller tilbagevendende tilfælde, for at guide den intraoperative udforskning.
• Vurdering af kontinens ved baseline.
• Evaluering og optimering af underliggende tilstande (f.eks. kontrol af Crohns sygdom).
• Informeret samtykke, der diskuterer succesrater, risici, alternativer og potentielt behov for yderligere procedurer.

Kliniske resultater og evidens

Succesrater og helbredelse

1. Rapporterede succesrater: Varierer betydeligt i litteraturen, fra 60% til over 90% i forskellige serier.
2. Resultater af metaanalyse: De samlede succesrater ligger typisk mellem 70% og 80%.
3. Faktorer, der påvirker succes: Kirurgisk erfaring, valg af patient (komplekse vs. simple fistler), underliggende sygdom (Crohns vs. kryptoglandulær), teknikvariationer (f.eks. metode til lukning af indre åbning).
4. Tid til helbredelse: Fuldstændig heling sker normalt inden for 4-12 uger.
5. Tilbagevenden: De fleste tilbagefald sker inden for de første 6-12 måneder. Tilbagefald rapporteres mellem 10% og 30%.

Funktionelle resultater

1. Bevarelse af kontinens: Der rapporteres om fremragende resultater med minimal påvirkning af lukkemuskelfunktionen. Den postoperative inkontinensrate er typisk meget lav (<2-3%), ofte relateret til allerede eksisterende problemer eller andre faktorer snarere end selve VAAFT-proceduren.
2. Smerte: Generelt forbundet med lav postoperativ smerte sammenlignet med mere invasive procedurer.
3. Genopretning: Patienterne vender typisk tilbage til normale aktiviteter i løbet af et par dage til en uge.
4. Patienttilfredshed: Generelt høj på grund af minimal invasivitet, lav smerte og bevarelse af lukkemusklen.

Komplikationer

1. Intraoperativ: Blødning (normalt mindre), falsk passage (sjældent), problemer med at navigere i kanalen.
2. Tidlig postoperativ: Smerter (normalt milde), blødning, midlertidig afløb/udflåd (almindeligt), urinretention (sjældent), infektion/abscesdannelse (usædvanligt, <5%).
3. Sent postoperativt: Recidiv/persistens af fistel (mest almindelige komplikation), forsinket heling.
4. Alvorlige komplikationer: Ekstremt sjældent, men teoretiske risici omfatter dyb termisk skade eller perforering, hvis teknikken ikke er korrekt.

Sammenligning med andre teknikker

• VAAFT vs. LIFT: Nogle undersøgelser tyder på lignende succesrater (omkring 70-80%), men VAAFT kan give bedre visualisering af komplekse kanaler. LIFT kan være teknisk enklere i nogle tilfælde.
• VAAFT vs. avancementsklappen: Klapper kan have lidt højere succesrater for komplekse fistler, men involverer mere omfattende kirurgi og potentielt højere morbiditet/påvirkning af kontinensen.
• VAAFT vs. fistelprop/lim: VAAFT viser generelt højere succesrater.
• VAAFT vs. FiLaC: Begrænsede direkte sammenligninger. Begge er minimalt invasive energibaserede teknikker. Succesraten ser ud til at være sammenlignelig, men VAAFT tilbyder direkte visualisering under ablation.
• Behov for RCT'er af høj kvalitet: Der er behov for flere sammenlignende undersøgelser for at placere VAAFT endeligt i forhold til andre sfinkterbevarende teknikker.

Fordele og begrænsninger

Fordele ved VAAFT

1. Minimalt invasiv: Undgå store ydre sår og omfattende dissektion.
2. Bevarelse af lukkemuskel: Designet til at beskytte lukkemusklerne og minimere risikoen for inkontinens.
3. Direkte visualisering: Giver mulighed for præcis kortlægning af kompleks anatomi og målrettet behandling.
4. Diagnostisk kapacitet: Kan identificere tidligere oversete kanaler eller indre åbninger.
5. Lav postoperativ smerte: Generelt veltolereret med minimalt ubehag.
6. Hurtig genopretning: Hurtig tilbagevenden til normale aktiviteter.
7. Repeterbarhed: Kan potentielt gentages i tilfælde af fejl uden at gå væsentligt på kompromis med fremtidige muligheder.
8. Anvendelighed: Nyttig til komplekse og tilbagevendende fistler, hvor andre muligheder kan være begrænsede eller har slået fejl.

Begrænsninger og ulemper

1. Specialiseret udstyr: Kræver investering i fistuloskopet og tilhørende instrumenter.
2. Læringskurve: Kræver specifik træning og erfaring for at mestre teknikken.
3. Variable succesrater: Resultaterne kan være inkonsekvente og påvirkes af forskellige faktorer.
4. Ikke egnet til alle fistler: Begrænsninger i meget smalle, snoede eller korte kanaler; mindre ideel til simple fistler, hvor fistulotomi er sikker.
5. Indvendig åbning Lukning: Succesen afhænger i høj grad af, at den indre åbning lukkes sikkert, hvilket kan være en udfordring.
6. Omkostninger: Højere procedureomkostninger sammenlignet med enklere teknikker som fistulotomi eller placering af seton på grund af udstyr og potentielt længere operationstid i starten.
7. Begrænsede langtidsdata: Selv om de bliver brugt i stigende grad, er meget langsigtede (>5-10 år) resultatdata stadig ved at blive akkumuleret.

Fremtidige retninger

Teknologiske forbedringer

1. Forbedret optik: Højere opløsning, bredere synsfelt, fleksible fisteloskoper.
2. Avancerede energikilder: Integration af forskellige energimodaliteter (f.eks. laser, radiofrekvens) med visualisering.
3. Robotassistance: Potentiale for øget fingerfærdighed og præcision i komplekse sager.
4. Integreret billedbehandling: Kombination af fisteloskopi med realtids-ultralyd eller anden billeddannelse.
5. Komponenter til engangsbrug: Udvikling af omkostningseffektive fisteloskoper eller instrumenter til engangsbrug.

Forbedringer af procedurer

1. Optimerede ablationsteknikker: Standardisering af energiindstillinger og anvendelsesmetoder.
2. Forbedret intern åbningslukning: Udvikling af nye suturteknikker eller -udstyr.
3. Kombinationsbehandlinger: Integrering af VAAFT med biologiske stoffer (f.eks. stamceller, vækstfaktorer) anvendt under synet.
4. Standardiserede protokoller: Konsensusretningslinjer for teknik og udvælgelse af patienter.

Behov for forskning

1. Sammenlignende forsøg: RCT'er af høj kvalitet, der sammenligner VAAFT med andre sfinkterbevarende teknikker (LIFT, Flap, FiLaC).
2. Opfølgning på lang sigt: Studier med opfølgning ud over 5 år.
3. Forudsigende faktorer: Identificering af patient- og fistelkarakteristika, der forudsiger succes.
4. Analyser af omkostningseffektivitet: Evaluering af den økonomiske værdi i forhold til andre behandlinger.
5. Studier af læringskurver: Definition af optimale træningsforløb.

Konklusion

Videoassisteret analfistelbehandling (VAAFT) repræsenterer et betydeligt fremskridt inden for den minimalt invasive, sfinkterbevarende behandling af analfistler. Ved at give direkte endoskopisk visualisering af fistelkanalen giver VAAFT mulighed for nøjagtig diagnose, præcis kortlægning af kompleks anatomi og målrettet terapeutisk intervention. Teknikken indebærer omhyggelig fisteloskopi efterfulgt af mekanisk og termisk ablation af kanalens foring og sikker lukning af den indre åbning.

De primære fordele ved VAAFT er dens minimale invasivitet, fremragende sfinkterbevarende potentiale, lave postoperative smerter og hurtige bedring. Det er især værdifuldt for komplekse fistler (f.eks. høj transsphincterisk) og tilbagevendende tilfælde, hvor traditionel fistulotomi er kontraindiceret, eller hvor tidligere reparationer har slået fejl. De rapporterede succesrater er generelt gode og spænder fra 70% til 80% i metaanalyser, selvom der findes variationer.

VAAFT kræver dog specialudstyr og en tydelig indlæringskurve. Succes afhænger af omhyggelig udvælgelse af patienter, omhyggelig teknik (især sikker lukning af den indre åbning) og kirurgens erfaring. Det er måske ikke det optimale valg for alle fisteltyper, især ikke meget simple eller overfladiske.

Som med mange innovative kirurgiske teknikker er der behov for yderligere forskning, herunder sammenlignende forsøg af høj kvalitet og langsigtede opfølgningsundersøgelser, for fuldt ud at definere VAAFT's rolle i behandlingsalgoritmen for analfistler. Teknologiske forbedringer og proceduremæssige raffinementer kan forbedre resultaterne yderligere. Ikke desto mindre er VAAFT i øjeblikket et værdifuldt værktøj i kolorektalkirurgens arsenal, som tilbyder en unik diagnostisk og terapeutisk tilgang til udfordrende tilfælde af analfistler, samtidig med at man prioriterer bevarelsen af patientens kontinens og livskvalitet.

Medicinsk ansvarsfraskrivelse: Denne information er kun til uddannelsesmæssige formål og erstatter ikke professionel medicinsk rådgivning. Kontakt en kvalificeret sundhedsudbyder for diagnose og behandling. Invamed leverer dette indhold til informationsformål vedrørende medicinske teknologier.