Řešení perianálního abscesu a píštěle: Drenážní systémy, Setonovy techniky a léčebné algoritmy

Úvod

Perianální abscesy a píštěle představují spektrum anorektálních sepsí, které v kolorektální praxi představují významný problém. Tyto stavy jsou vzájemně propojené, přičemž perianální abscesy často představují akutní zánětlivou fázi, která se při nedostatečném řešení může vyvinout v chronickou píštěl v anu. Převládajícím vysvětlením většiny případů zůstává kryptoglandulární hypotéza, kdy infekce análních žláz vede k tvorbě abscesu, který se následně táhne různými anatomickými rovinami a po spontánní nebo chirurgické drenáži může vyústit v tvorbu píštěle.

Léčba těchto stavů vyžaduje diferencovaný přístup, který vyvažuje účinnou léčbu sepse se zachováním funkce análního svěrače a kvality života. Zatímco základní principy chirurgické drenáže abscesů a definitivní léčby píštělí zůstávají konzistentní, konkrétní techniky, načasování a přístup musí být přizpůsobeny individuálnímu obrazu pacienta, anatomii a základním onemocněním. To je obzvláště důležité vzhledem k výrazné heterogenitě projevů onemocnění, od jednoduchých podkožních abscesů až po komplexní, mnohočetné píštěle procházející významnými částmi komplexu svěračů.

Zavedení setonu představuje základní kámen v léčbě mnoha análních píštělí, zejména těch složitých. Tyto stehy nebo elastické materiály umístěné skrze trakt píštěle slouží k různým účelům, od udržování drenáže a kontroly sepse až po postupné rozdělení svěrače nebo slouží jako most k definitivní léčbě. Rozmanitost typů setonů, materiálů a technik odráží složitost stavů, které řeší, a vývoj chirurgických přístupů v průběhu času.

Algoritmy léčby perianálních abscesů a píštělí prošly značným vývojem, který zahrnuje pokroky v zobrazování, chirurgických technikách a pochopení patofyziologie onemocnění. Moderní přístupy kladou důraz na přesné anatomické posouzení, kontrolu sepse, zachování kontinence a zohlednění faktorů specifických pro pacienta, včetně základních onemocnění, jako je zánětlivé onemocnění střev. Integrace tradičních chirurgických principů s novějšími technikami zachovávajícími svěrače rozšířila terapeutické možnosti, které mají chirurgové a pacienti k dispozici.

Tento komplexní přehled zkoumá současnou situaci v oblasti léčby perianálních abscesů a píštělí se zaměřením na drenážní systémy, setonové techniky a algoritmy léčby založené na důkazech. Syntézou dostupných důkazů a praktických poznatků si tento článek klade za cíl poskytnout klinickým lékařům důkladné porozumění těmto náročným stavům a nástroje k jejich účinnému řešení.

Zřeknutí se lékařské odpovědnosti: Tento článek je určen pouze pro informační a vzdělávací účely. Nenahrazuje odborné lékařské poradenství, diagnózu ani léčbu. Poskytnuté informace by neměly být používány k diagnostice nebo léčbě zdravotních problémů či onemocnění. Společnost Invamed, jako výrobce zdravotnických prostředků, poskytuje tento obsah za účelem lepšího pochopení zdravotnických technologií. S jakýmikoliv dotazy týkajícími se zdravotního stavu nebo léčby se vždy obraťte na kvalifikovaného poskytovatele zdravotní péče.

Patofyziologie a klasifikace

Etiologie a patogeneze

1. Kryptoglandulární hypotéza:
2. Řitní žlázy ústí do análních krypt na dentální linii.
3. Obstrukce těchto žláz vede k infekci a tvorbě abscesů.
4. Přibližně 90% anorektálních abscesů a píštělí vzniká tímto mechanismem.
5. Infekce se šíří podél anatomických rovin nejmenšího odporu.

6. Prasknutí abscesu nebo jeho drenáž vytvoří epitelizaci (píštěl).

7. Nekryptoglandulární příčiny:

8. Zánětlivé onemocnění střev (zejména Crohnova choroba)
9. Úrazy (včetně iatrogenních, porodnických a cizích těles)
10. Radiační proktitida
11. Zhoubný nádor (primární nebo recidivující)
12. Specifické infekce (tuberkulóza, aktinomykóza, lymfogranuloma venereum).
13. Hidradenitis suppurativa

14. Stavy imunodeficience

15. Mikrobiologické aspekty:

16. Převažují polymikrobiální infekce
17. Nejčastější enterické organismy (E. coli, Bacteroides, Proteus)
18. Kožní flóra u povrchových infekcí (stafylokoky, streptokoky)
19. Anaeroby často přítomné u hlubších infekcí

20. U hostitelů s oslabenou imunitou mohou převažovat specifické patogeny.

21. Přetrvávající faktory:

22. Probíhající kryptoglandulární infekce
23. Epitelizace píštěle
24. Cizí materiál nebo úlomky uvnitř traktu
25. Nedostatečné odvodnění
26. Základní onemocnění (např. Crohnova choroba).
27. Pohyb svěrače a tlakové gradienty

Klasifikace abscesů

1. Anatomická klasifikace:
2. Perianální: Nejčastější (60%), povrchová část zevního svěrače
3. Ischiorektální: Druhý nejčastější (30%), v ischiorektální jamce
4. Intersfinkterické: Mezi vnitřními a vnějšími svěrači
5. Supralevator: Nad svalem levator ani

6. Submukózní: Pod sliznicí konečníku, nad dentální linií

7. Klinická prezentace:

8. Akutní: Rychlý nástup, silná bolest, otok, erytém, kolísání.
9. Chronický: Opakující se epizody, indurbace, minimální fluktuace
10. Podkova: Rozšíření po obvodu análního kanálu

11. Komplexní: Postižení více prostor, často se systémovými příznaky

12. Posouzení závažnosti:

13. Lokalizované: Omezeno na jeden anatomický prostor
14. Šíření: Zahrnuje více prostorů
15. Systémový dopad: Přítomnost systémové zánětlivé reakce
16. Nekrotizující: Rychle se šířící infekce s nekrózou tkáně

Klasifikace píštělí

1. Klasifikace parků:
2. Intersfinkterické: Mezi vnitřním a vnějším svěračem (70%)
3. Transsfinkterický: Překračuje oba svěrače do ischiorektální jamky (25%)
4. Suprasfinkterický: Tracky nahoru přes puborektalis, pak dolů přes levator ani (5%)

5. Extrasfinkterický: Zcela obchází anální kanál, z konečníku přes levator ani (<1%)

6. Klasifikace univerzitní nemocnice St. James's (na základě MRI):

7. Stupeň 1: Jednoduchý lineární intersfinkterický
8. Stupeň 2: Intersfinkterický s abscesem nebo sekundárním traktem
9. Třída 3: Transsfinkterický
10. Třída 4: Transsfinkterický s abscesem nebo sekundárním traktem

11. Třída 5: Supralevátor a translevátor

12. Klasifikace Americké gastroenterologické asociace:

13. Jednoduché: Nízký (povrchový, intersfinkterický nebo nízký transsfinkterický), jeden trakt, bez předchozí operace, bez Crohnovy choroby, bez ozařování

14. Komplexní: Vysoká (vysoká transsfinkterická, suprasfinkterická, extrasfinkterická), vícecestná, recidivující, Crohnova choroba, ozařování, přední u žen, preexistující inkontinence.

15. Další popisné funkce:

16. Vysoký vs. nízký: Vztah k dentální linii a postižení svěračů
17. Primární vs. recidivující: Anamnéza předchozí léčby
18. Jeden vs. více traktů: Anatomická složitost
19. Konfigurace podkovy: Obvodový rozptyl
20. Interní otevírací místo: Přední, zadní, boční
21. Externí otevírací místo: Aplikace Goodsallova pravidla

Vztah mezi abscesem a píštělí

1. Přírodní historie:
2. 30-50% z adekvátně drénovaných anorektálních abscesů vzniká následná píštěl
3. Vyšší výskyt v určitých lokalitách (např. intersfinkterické abscesy).
4. Nižší výskyt povrchových perianálních abscesů

5. Opakující se abscesy silně naznačují, že se jedná o píštěl.

6. Prediktivní faktory pro vznik píštěle:

7. Identifikace vnitřního otvoru v době vypouštění
8. Recidivující absces na stejném místě
9. Komplexní nebo hluboké umístění abscesu
10. Základní onemocnění (např. Crohnova choroba).
11. Nedostatečná počáteční drenáž

12. Mužské pohlaví (v některých studiích)

13. Anatomická korelace:

14. Perianální absces → Intersfinkterická nebo nízká transsfinkterická píštěl
15. Ischiorektální absces → Transsfinkterická píštěl
16. Intersfinkterický absces → Intersfinkterická píštěl
17. Supralevátorový absces → Suprasfinkterická nebo extrasfinkterická píštěl
18. Podkovovitý absces → Komplexní píštěl s více cestami

Systémy a techniky drenáže abscesů

Zásady drenáže abscesů

1. Základní cíle:
2. Dostatečná evakuace hnisavého materiálu
3. Úleva od bolesti a tlaku
4. Prevence šíření infekce
5. Minimalizace poškození tkání
6. Usnadnění léčení
7. Identifikace základní píštěle (pokud je přítomna)

8. Zachování funkce svěračů

9. Úvahy o načasování:

10. Urgentní drenáž symptomatických abscesů
11. Nouzová drenáž při systémové toxicitě nebo u pacientů s oslabenou imunitou
12. Pozorování nebo samotná antibiotika u zavedeného abscesu nehrají roli.

13. Zvážení etapového přístupu pro komplexní, vícemístné sbírky

14. Předoperační hodnocení:

15. Klinické vyšetření (prohlídka, palpace, digitální rektální vyšetření)
16. Anoskopie, pokud je tolerována
17. Zobrazovací metody u složitých nebo recidivujících případů (MRI, endoanální ultrazvuk).
18. Vyhodnocení základních onemocnění (IBD, diabetes, imunosuprese).

19. Hodnocení funkce svěračů a kontinence

20. Možnosti anestezie:

21. Lokální anestezie: Vhodná pro jednoduché, povrchové perianální abscesy.
22. Regionální anestezie: spinální nebo kaudální u složitějších případů
23. Celková anestezie: U složitých, hlubokých nebo mnohočetných abscesů
24. Procedurální sedace: Možnost pro vybrané případy
25. Faktory ovlivňující výběr: faktory pacienta, složitost abscesu, preference chirurga

Chirurgické drenážní techniky

1. Jednoduchá incize a drenáž:
2. Technika: Křížový nebo lineární řez nad místem maximální fluktuace
3. Indikace: Povrchové, dobře lokalizované perianální abscesy
4. Postup:
   • Incize vedená radiálně (pokud je to možné), aby nedošlo k poranění svěrače.
   • Dostatečný otvor umožňující úplný odvod vody
   • Digitální průzkum k prolomení lokalizací
   • Irigace fyziologickým nebo antiseptickým roztokem
   • Minimální debridement nekrotické tkáně
   • Umístění odtoku nebo těsnění (volitelné)
5. Výhody: Jednoduché, rychlé, minimální vybavení

6. Omezení: Může být nedostatečný pro komplexní nebo hluboké abscesy.

7. Lokalizační techniky pro hluboké abscesy:

8. Aspirace jehlou: Předběžná lokalizace hlubinných sběrů
9. Pokyny pro zobrazování: Ultrazvukem nebo CT navigovaná drenáž u složitých případů
10. Transrektální přístup: U vysokých intersfinkterických nebo supralevátorových abscesů

11. Kombinované přístupy: Synchronní drenáž z více míst u podkovovitých abscesů

12. Specializované přístupy podle umístění abscesu:

13. Perianální: Zevní přístup, radiální řez, u velkých kolekcí zvažte kontraincizi.
14. Ischiorektální: Větší řez, rozsáhlejší průzkum, možnost protiodtoku.
15. Intersfinkterické: Může vyžadovat vnitřní drenáž transanálním přístupem.
16. Supralevator: Může vyžadovat kombinovaný přístup (transanální a zevní)

17. Podkova: Vícenásobné řezy, často s kontradrenáží a umístěním setonu.

18. Identifikace píštěle při drenáži abscesu:

19. Jemná sonda po úvodní drenáži
20. Injekce peroxidu vodíku nebo methylenové modři
21. Anoskopické vyšetření vnitřního otvoru
22. Dokumentace zjištění pro budoucí použití
23. Zvážení okamžité vs. odložené léčby píštěle

Drenážní doplňky a systémy

1. Možnosti pasivního odvodnění:
2. Otevřené balení: Tradiční gázový obklad, pravidelně měněný
3. Volné balení: Minimální gáza pro zachování průchodnosti bez vyplnění dutiny
4. Bez obalu: Stále častější přístup k jednoduchým abscesům

5. Chrániče ran/stenty: Udržení průchodnosti otvoru během časného hojení

6. Aktivní odvodňovací systémy:

7. Penrose Drain: Měkký gumový odtok, pasivní závislý odtok
8. Uzavřené sací kanály: Jackson-Pratt nebo podobné, aktivní evakuace
9. Katétry pro houby/malekot: Retenční katétry pro hluboké abscesy

10. Odvodňovací smyčky: Smyčky na nádoby nebo podobný materiál umístěné jako volné setony

11. Negativní tlaková terapie ran (NPWT):

12. Indikace: Velké dutiny, komplexní rány, opožděné hojení
13. Technika: Aplikace specializovaného pěnového a okluzivního obvazu s řízeným podtlakem
14. Výhody: Zlepšená granulace, snížený otok, kontrolovaný exsudát
15. Omezení: Náklady, potřeba specializovaného vybavení, kontraindikace u obnažených cév nebo malignit.

16. Důkazy: Omezené specifické údaje pro perianální abscesy, ale slibné výsledky v sériích případů

17. Zavlažovací systémy:

18. Průběžné zavlažování - odsávání: Pro složité, kontaminované dutiny
19. Přerušované zavlažování: Provádí se při výměně obvazů
20. Antibiotická irigace: Omezené důkazy o účinnosti
21. Provádění: Vyžaduje přívodní a odvodní katétry, podávání tekutin.

Řízení po odvodnění

1. Protokoly péče o rány:
2. Pravidelné čištění (sprcha, sedací koupele)
3. Frekvence výměny obvazů podle objemu drenáže
4. Postupné zmenšování objemu obalu v průběhu hojení
5. Sledování předčasného uzavření nebo nedostatečné drenáže

6. Vzdělávání pacientů o technikách sebepéče

7. Správa odvodnění:

8. Posouzení objemu a charakteru odvodnění
9. Postupné stahování s klesajícím odvodněním
10. Načasování odstranění na základě klinické odpovědi
11. Zavlažování prostřednictvím kanalizace (vybrané případy)

12. Výměna, pokud je indikována opakovaným odběrem

13. Antibiotika:

14. Po adekvátní drenáži nekomplikovaných abscesů není obecně nutná.
15. Indikace pro antibiotika:
    • Systémová zánětlivá reakce
    • Rozsáhlá celulitida
    • Imunokompromitovaný hostitel
    • Protézy srdečních chlopní nebo vysoké riziko endokarditidy
    • Diabetičtí pacienti
    • Nedostatečné odvodnění

16. Výběr na základě pravděpodobných patogenů a místních vzorců rezistence

17. Následný protokol:

18. Prvotní přezkoumání do 1-2 týdnů
19. Posouzení přiměřeného hojení
20. Vyhodnocení základní píštěle
21. Zvážení dalšího zobrazování, pokud je indikováno
22. Dlouhodobé sledování rizika recidivy

Techniky a materiály Seton

Základy společnosti Seton

1. Definice a účel:
2. Seton je nit, steh nebo elastický materiál, který prochází píštělí.
3. Odvozeno z latinského "seta", což znamená štětina nebo vlas.
4. Historické použití sahá až do Hippocrates
5. Více funkcí v závislosti na typu a aplikaci

6. Základní kámen postupného řešení komplexních píštělí

7. Primární funkce:

8. Odvodnění: Udržuje průchodnost traktu a zabraňuje vzniku abscesu.
9. Označování: Identifikuje trakt pro následnou definitivní léčbu.
10. Řezání: Postupně rozděluje uzavřenou tkáň (především svěračový sval).
11. Stimulace: Podporuje fibrózu v okolí traktu
12. Dozrávání: Umožňuje epitelizaci a stabilizaci traktu.

13. Trakce: Usnadňuje postupné dělení nebo přemisťování tkání

14. Klasifikace podle funkce:

15. Vypouštění/uvolnění Seton: Neřezavý, udržuje odvodnění
16. Řezání Seton: Postupně rozděluje uzavřenou tkáň
17. Chemické řezání Seton: Používá chemickou látku k posílení dělení tkání
18. Označení Seton: Identifikuje trakt pro plánovaný definitivní postup
19. Medikovaný Seton: Dodává léky do traktu (např. antibiotika).

20. Hybridní přístupy: Kombinace výše uvedených funkcí

21. Indikace pro umístění setonu:

22. Komplexní nebo vysoké transsfinkterické píštěle
23. Mnohočetné nebo opakované píštěle
24. Přítomnost aktivní sepse nebo abscesu
25. Píštěle související s Crohnovou chorobou
26. Most k definitivní léčbě
27. Pacienti nevhodní k okamžité definitivní operaci
28. Zachování funkce svěračů při etapovém přístupu

Materiály Seton

1. Neabsorbovatelné stehy:
2. Hedvábí: Tradiční materiál, opletený, vysoké tření
3. Nylon/Prolén: Monofil, hladký, méně reaktivní
4. Ethibond/Mersilene: Opletený polyester, odolný
5. Charakteristika: Odolný, proměnlivá pružnost, může vyžadovat dotažení

6. Aplikace: Především řezání setonů, některé aplikace značení

7. Pružné materiály:

8. Silastické smyčky na nádoby: Nejčastěji používaný elastický seton
9. Gumové pásky: Jednoduché, snadno dostupné
10. Penrose Drain: Větší průměr, dobrý pro odvodnění
11. Komerční elastické setony: Účelově navržené výrobky
12. Charakteristika: Stálé napětí, samonastavení, pohodlí

13. Aplikace: Řezání setonů, pohodlné vypouštění setonů

14. Specializované komerční produkty:

15. Comfort Drain™: Na bázi silikonu se specifickými konstrukčními prvky
16. Supraloop™: Předbalená sterilní elastická smyčka
17. Kshar Sutra: Ájurvédské léčivé vlákno (viz chemické setony)
18. Charakteristika: Standardizovaný design, specifické vlastnosti pro pohodlí nebo funkci

19. Aplikace: Různé na základě záměru návrhu

20. Improvizované materiály:

21. IV hadičky: Hladký, nereaktivní
22. Kojenecké výživové trubice: Malý průměr, flexibilní
23. Silikonové trubky: K dispozici jsou různé průměry
24. Charakteristika: Snadno dostupné, cenově výhodné

25. Aplikace: Především odvodňovací setony

26. Chemické setony:

27. Kshar Sutra: Ájurvédské vlákno potažené alkalickými bylinami
28. Léčivé nitě: Různé antibiotické nebo antiseptické impregnace
29. Charakteristika: Kombinuje mechanické a chemické účinky
30. Aplikace: Zvýšený řezný účinek, potenciální antimikrobiální vlastnosti

Techniky umístění

1. Základní postup umístění:
2. Anestezie: Místní, regionální nebo obecný podle složitosti
3. Polohování: Litotomie nebo prone jackknife
4. Identifikace traktu: Sondování od vnějšího k vnitřnímu otvoru
5. Příprava materiálu: Výběr a příprava vhodného materiálu setonu
6. Metoda umístění: Zavádění nití do traktu pomocí sondy, kleští nebo nosiče stehů.

7. Zabezpečení: Vázání s vhodným napětím podle typu setonu

8. Vypouštěcí/volná technika Seton:

9. Minimální použití napětí
10. Bezpečný uzel umožňující mírný pohyb
11. Umístění umožňující odvodnění, ale zabraňující předčasnému uzavření.
12. Často v kombinaci s drenáží abscesu
13. Doba trvání obvykle týdny až měsíce

14. Může být předstupněm definitivní léčby

15. Technika řezání Seton:

16. Tradiční přístup: Postupné utahování v intervalech
17. Přístup s vlastním řezáním: Pružný materiál zajišťující nepřetržité napětí
18. Umístění: Obklopující svěračovou část traktu
19. Napětí: Dostatečné k vytvoření postupné tlakové nekrózy
20. Úprava: Pravidelné utahování (nepružné) nebo výměna (pružné)

21. Doba trvání: Týdny až měsíce do úplného rozdělení

22. Kombinované přístupy:

23. Dvoustupňový systém Seton: Počáteční volný seton, po kterém následuje řezací seton
24. Částečná fistulotomie se Setonem: Oddělení podkožní části se setonem pro svěračovou část
25. Vícenásobné setony: U složitých nebo větvících se píštělí
26. Klapka Seton Plus Advancement: Seton ke kontrole sepse před zákrokem s lalokem

27. Seton jako most k dalším technikám: LIFT, zátka nebo jiné přístupy zachovávající svěrače

28. Zvláštní ohledy:

29. Vysoké trakty: Může vyžadovat specializované nástroje nebo techniky
30. Více traktů: Systematický přístup ke každé složce
31. Podkovovité píštěle: Často vyžadují více setonů nebo protiodtok.
32. Opakované píštěle: Pečlivá identifikace všech traktů
33. Crohnova choroba: Obecně volné, neřezavé setony

Řízení a úprava

1. Vypouštění vody Seton Management:
2. Minimální nutnost manipulace
3. Pravidelné čištění okolí vnějšího otvoru
4. Posouzení vhodnosti odvodnění
5. Výměna v případě rozbití nebo vysunutí
6. Doba trvání podle klinické odpovědi a léčebného plánu

7. Přechod na definitivní léčbu, pokud je to vhodné

8. Řezání Seton Management:

9. Neelastické materiály:
   • Plánované stahování (obvykle každé 2-4 týdny)
   • Hodnocení pokroku prostřednictvím traktu
   • Retying se zvýšeným napětím
   • Zohlednění tolerance a bolesti pacienta
   • Dokončení při úplném rozdělení tkáně

10. Pružné materiály:

    • Samočinné nastavení napětí
    • Pravidelné hodnocení pokroku
    • Výměna při nedostatečném napětí
    • Dokončení při úplném rozdělení tkáně

11. Léčba bolesti:

12. Anticipační analgezie před úpravou
13. Pravidelné podávání analgetik po utažení
14. Sitz vany pro pohodlí
15. Zvážení lokální anestezie pro úpravy

16. Rovnováha mezi pokrokem a tolerancí pacienta

17. Komplikace a jejich řešení:

18. Předčasné uvolnění: Výměna v odpovídající anestezii
19. Nedostatečné odvodnění: Zvážit dodatečné odvodnění nebo revizi setonu
20. Nadměrná bolest: Úprava napětí, analgezie, možné dočasné uvolnění
21. Reakce tkáně: Místní péče, zvážení alternativního materiálu

22. Pomalý pokrok: Přehodnocení techniky, možná změna přístupu

23. Koncové body a přechod:

24. Vypouštění vody ze Setonu: Ústup sepse, dozrávání traktu, připravenost k definitivní léčbě.
25. Řezání Seton: Úplné rozdělení uzavřené tkáně, epitelizace rány
26. Označení Seton: Dokončení plánovaného definitivního postupu
27. Dokumentace: Jasné zaznamenávání pokroku a výsledků pro budoucí použití

Klinické výsledky se Setony

1. Odvodnění Seton Outcomes:
2. Účinná kontrola sepse v 90-95% případů
3. Nízké riziko opakovaného vzniku abscesu během pobytu na místě
4. Minimální dopad na kontinenci
5. Přijetí pacienty je obecně dobré

6. Ne pouze definitivní léčba (recidiva, pokud je odstraněna bez dalšího zásahu)

7. Řezání výsledků Seton:

8. Případné zhojení píštěle v 80-100% případů
9. Doba do dokončení řezání: 6 týdnů až 6 měsíců (průměrně 3 měsíce).
10. Drobná inkontinence (především plynů) v 0-35% případů.
11. Závažná inkontinence v 0-5% případů

12. Vyšší riziko inkontinence u:

    • Přední píštěle u žen
    • Více předchozích postupů
    • Vysoké transsfinkterické nebo suprasfinkterické píštěle
    • Preexistující defekty svěračů

13. Srovnávací výsledky:

14. vs. fistulotomie: Podobná rychlost hojení, vyšší inkontinence u řezných setonů
15. vs. Pokračování klapky: Nižší úspěšnost, ale jednodušší technika
16. vs. postup LIFT: Různé aplikace, které se často doplňují
17. vs. zátka píštěle: Seton často předchází umístění zástrčky

18. vs. fibrinové lepidlo: Drenáž setonu před aplikací lepidla může zlepšit výsledky

19. Zvláštní skupiny obyvatel:

20. Crohnova choroba: Odvodnění setonů zvláště cenné, dlouhodobá kontrola v 70-80%
21. HIV/imunokompromitovaní: Účinné pro kontrolu sepse, může vyžadovat delší trvání
22. Opakované píštěle: Úspěšnost je nižší než u primárních případů
23. Komplexní/podkovovité píštěle: Často vyžadují vícenásobné nebo postupné přístupy

Léčebné algoritmy a rozhodování

Počáteční posouzení a diagnostika

1. Klinické hodnocení:
2. Podrobná historie: Začátek, délka trvání, předchozí příhody, základní onemocnění.
3. Fyzikální vyšetření: Prohlídka, palpace, digitální rektální vyšetření.
4. Anoskopie/proktoskopie: Identifikace vnitřních otvorů, související patologie
5. Hodnocení funkce svěračů a základní kontinence

6. Vyhodnocení systémových příznaků nebo komplikací

7. Zobrazovací metody:

8. MRI pánve: Zlatý standard pro komplexní nebo recidivující píštěle
   • Výhody: Vynikající kontrast měkkých tkání, multiplanární zobrazování
   • Aplikace: Komplexní, recidivující nebo Crohnovy píštěle
   • Omezení: Náklady, dostupnost, kontraindikace
9. Endoanální ultrazvuk (EAUS):
   • Výhody: Zobrazování v reálném čase, hodnocení svěračů
   • Aplikace: Intersfinkterické a nízké transsfinkterické píštěle
   • Omezení: Závislost na obsluze, omezené zorné pole
10. Fistulografie:
    • Výhody: Dynamické hodnocení traktu
    • Aplikace: Vybrané složité případy
    • Omezení: Invazivní, omezená citlivost

11. CT vyšetření:

    • Výhody: Vynikající pro detekci abscesů
    • Aplikace: Podezření na hluboké nebo komplexní abscesy
    • Omezení: Méně detailů pro mapování píštělí než MRI

12. Klasifikace a hodnocení rizik:

13. Použití vhodného klasifikačního systému (Parks, St. James's, AGA)
14. Hodnocení postižení svěračů
15. Identifikace rizikových faktorů špatného hojení nebo inkontinence
16. Zohlednění faktorů specifických pro pacienta (věk, pohlaví, komorbidity).
17. Hodnocení dopadu na kvalitu života

Algoritmus léčby akutního abscesu

1. Úvodní prezentace:
2. Jednoduchý, povrchový absces:
   • Incize a drenáž v lokální anestezii
   • Zvažte balení vs. bez balení
   • Sledování hojení a hodnocení píštěle

3. Komplexní nebo hluboký absces:

   • Zobrazovací vyšetření v případě nejisté diagnózy nebo podezření na složitou anatomii
   • Drenáž ve vhodné anestezii (regionální/celkové)
   • Zvažte umístění odtoku
   • Pečlivé vyšetření vnitřního otvoru

4. Intraoperační rozhodovací body:

5. Nebyla identifikována žádná píštěl:
   • Kompletní drenáž a odpovídající ošetření rány
   • Sledování hojení a případného vzniku píštěle
6. Identifikace píštěle, jednoduchá anatomie:
   • Zvažte primární fistulotomii, pokud:
   • Povrchový nebo nízký intersfinkterický
   • Minimální postižení svěračů
   • Žádné rizikové faktory inkontinence

7. Identifikovaná píštěl, složitá anatomie:

   • Drenáž abscesu
   • Volné umístění setonu
   • Plánovaný postupný přístup

8. Řízení po odvodnění:

9. Nekomplikovaný kurz:
   • Běžná péče o rány
   • Následná kontrola po 2-4 týdnech
   • Posouzení úplného uzdravení

10. Přetrvávající příznaky nebo recidiva:

    • Přehodnocení pomocí vyšetření ± zobrazovacích metod
    • Zvažte základní píštěl, pokud nebyla dříve identifikována
    • Potenciální opakovaná drenáž s umístěním setonu

11. Speciální scénáře:

12. Pacient s oslabenou imunitou:
    • Nižší prahová hodnota pro antibiotika
    • Agresivnější přístup k odvodnění
    • Bližší sledování
13. Crohnova choroba:
    • Koordinace s gastroenterologií
    • Hodnocení aktivity onemocnění
    • Zohlednění lékařské optimalizace
14. Opakující se absces:
    • Silné podezření na základní píštěl
    • Nižší práh pro zobrazování
    • Zvažte vyšetření v anestezii

Algoritmus pro léčbu píštělí

1. Fáze počátečního hodnocení:
2. Kritéria pro jednoduchou píštěl:
   • Nízký trakt (minimální postižení svěračů)
   • Jednotlivý trakt
   • Žádná předchozí operace
   • Žádná Crohnova choroba
   • Žádná anamnéza ozařování
   • Ne přední u žen

3. Kritéria pro komplexní píštěle: Některý z následujících bodů:

   • Vysoký trakt (významné postižení svěračů)
   • Více traktů
   • Recidiva po předchozí operaci
   • Crohnova choroba
   • Předchozí ozařování
   • Přední u žen
   • Již existující inkontinence

4. Jednoduchá píštělová cesta:

5. Primární fistulotomie:
   • Zlatý standard pro jednoduché píštěle
   • Míra úspěšnosti 90-95%
   • Nízké riziko inkontinence
   • Ambulantní zákrok ve většině případů

6. Alternativa při hraničním postižení svěračů:

   • Fistulotomie s primární reparací svěrače
   • Postup LIFT
   • Pokroková klapka

7. Cesta komplexní píštěle:

8. Počáteční kontrola sepse:
   • Vyšetření v anestezii
   • Drenáž případného souvisejícího abscesu
   • Volné umístění setonu
   • Optimalizace základních podmínek

9. Definitivní možnosti léčby (na základě specifické anatomie a faktorů pacienta):

   • Etapová fistulotomie s řezáním setonem:
   • Tradiční přístup
   • Vyšší riziko určitého stupně inkontinence
   • Zvažte u vybraných pacientů upřednostnění definitivního vyléčení.
   • Možnosti zachování svěračů:
   • Postup LIFT
   • Předsunutá klapka (s předchozím setonem nebo bez něj)
   • Zátka píštěle
   • VAAFT (Video-asistovaná léčba anální píštěle)
   • FiLaC (laserový uzávěr píštěle)
   • Kombinované přístupy

10. Zvláštní ohledy:

11. Crohnova choroba:
    • Primární lékařská optimalizace
    • Dlouhodobě volné setony jsou často upřednostňovány
    • Omezená úloha řezání setonů
    • Advancement flaps ve vybraných případech
    • Zvážení odvedení stomie v závažných případech
12. HIV/imunokompromitovaní:
    • Konzervativní přístup
    • Dlouhodobá drenáž je často preferována
    • Postupná definitivní léčba při optimalizaci stavu imunity
13. Opakované píštěle:
    • Pečlivé přehodnocení anatomie
    • Zvažte opakované zobrazování
    • Nižší práh pro přístupy zachovávající svěrače
    • Potenciál pro terapie založené na kmenových buňkách ve vybraných centrech

Faktory rozhodování

1. Faktory související s píštělí:
2. Anatomická klasifikace (Parks, St. James's)
3. Umístění vnitřního otvoru
4. Rozsah postižení svěračů
5. Přítomnost sekundárních traktů nebo dutin
6. Opakované vs. primární

7. Délka trvání nemoci

8. Faktory související s pacientem:

9. Základní kontinence
10. Věk a pohlaví
11. Základní onemocnění (IBD, diabetes, imunosuprese)
12. Předchozí anorektální operace
13. Porodnická anamnéza u žen
14. Zaměstnání a životní styl

15. Preference a priority pacientů

16. Faktory související s chirurgem:

17. Zkušenosti s různými technikami
18. Dostupné vybavení a zdroje
19. Znalost specifických přístupů
20. Interpretace dostupných důkazů

21. Omezení nastavení praxe

22. Úvahy založené na důkazech:

23. Úspěšnost různých přístupů
24. Rizika inkontinence
25. Doba zotavení a dopad na pacienta
26. Nákladová efektivita
27. Dlouhodobé výsledky a míra recidivy

Hodnocení výsledků a následná opatření

1. Definice úspěchu:
2. Úplné zacelení vnějších a vnitřních otvorů
3. Absence odvodnění
4. Řešení příznaků
5. Zachování kontinence
6. Žádná recidiva během sledovacího období

7. Spokojenost pacientů a kvalita života

8. Následný protokol:

9. Krátkodobě: 2-4 týdny pro počáteční posouzení hojení
10. Střednědobé: 3-6 měsíců pro sledování recidivy
11. Dlouhodobě: Každoroční revize u složitých případů
12. Přehodnocení vyvolané symptomy

13. Zvážení zobrazovacích metod při podezření na recidivu

14. Řízení recidivy:

15. Pečlivé přehodnocení anatomie
16. Identifikace mechanismu poruchy
17. Zvážení alternativního přístupu
18. Vyhodnocení chybějících traktů nebo vnitřních otvorů

19. Posouzení kontroly základního stavu

20. Hodnocení kvality života:

21. Skórovací systémy kontinence (Wexner, FISI)
22. Měření kvality života specifické pro danou nemoc
23. Hodnocení spokojenosti pacientů
24. Dopad na každodenní činnosti a práci
25. Posouzení sexuálních funkcí, pokud je to relevantní

Závěr

Léčba perianálních abscesů a píštělí představuje komplexní a vyvíjející se oblast kolorektální chirurgie, která vyžaduje diferencovaný přístup zaměřený na pacienta. Základní principy adekvátní drenáže abscesů a definitivní léčby píštělí zůstávají konzistentní, ale konkrétní techniky a přístupy se nadále vyvíjejí s tím, jak se zlepšuje naše chápání těchto stavů a objevují se nové technologie.

Drenážní systémy pro perianální abscesy prošly vývojem od jednoduché incize a drenáže až po sofistikovanější přístupy zahrnující různé typy drénů, podtlakovou terapii a obrazovou navigaci pro komplexní kolekce. Hlavním cílem zůstává účinná evakuace hnisavého materiálu a kontrola sepse při minimalizaci poškození tkáně a zachování funkce svěračů. Poznatek, že přibližně u 30-50% adekvátně drénovaných anorektálních abscesů vzniknou následné píštěle, podtrhuje význam důkladného posouzení a vhodného následného sledování.

Setonova technika představuje základní kámen v léčbě análních píštělí, zejména těch složitých. Různorodost typů setonů, materiálů a aplikací odráží různorodost stavů, které řeší. Od jednoduchých drenážních setonů, které udržují průchodnost traktu a kontrolují sepsi, až po řezací setony, které postupně rozdělují uzavřenou tkáň, nabízejí tyto přístupy cenné možnosti postupného řešení. Vývoj materiálů od tradičního hedvábí až po moderní elastické a specializované komerční produkty zvýšil účinnost i pohodlí pacienta.

Algoritmy léčby perianálních abscesů a píštělí jsou stále propracovanější a zahrnují podrobné anatomické posouzení, zohlednění faktorů specifických pro pacienta a rostoucí počet možností zachovávajících svěrače. Rozlišení mezi jednoduchými a složitými píštělemi je vodítkem pro počáteční rozhodnutí o léčbě, přičemž u jednoduchých píštělí zůstává zlatým standardem fistulotomie a u složitých případů je vyžadován diferencovanější, často etapový přístup. Integrace moderních zobrazovacích metod, zejména magnetické rezonance, významně zlepšila naši schopnost přesně klasifikovat píštěle a plánovat vhodné intervence.

Léčba speciálních populací, zejména pacientů s Crohnovou chorobou, představuje jedinečnou výzvu, která vyžaduje úzkou spolupráci mezi kolorektálními chirurgy a gastroenterology. Poznání, že tito pacienti často profitují z dlouhodobé drenáže pomocí volných setonů namísto definitivní chirurgické korekce, zlepšilo výsledky u této náročné skupiny.

Při pohledu do budoucna je pokračující zdokonalování technik zachovávajících svěrače, vývoj nových biomateriálů a potenciální aplikace přístupů regenerativní medicíny příslibem dalšího zlepšení výsledků. Základní principy přesného anatomického posouzení, účinné kontroly sepse a pečlivého zvážení zachování sfinkterů však budou i nadále hrát klíčovou roli v úspěšné léčbě.

Závěrem lze říci, že účinná léčba perianálních abscesů a píštělí vyžaduje komplexní pochopení základní patofyziologie, pečlivé posouzení individuálních faktorů pacienta a individuální přístup vycházející z rozmanitého terapeutického arzenálu. Uplatňováním algoritmů založených na důkazech a zároveň zachováním flexibility při řešení jedinečných aspektů každého případu mohou lékaři optimalizovat výsledky u pacientů s těmito náročnými stavy.

Zřeknutí se lékařské odpovědnosti: Tyto informace slouží pouze pro vzdělávací účely a nenahrazují odborné lékařské poradenství. O diagnóze a léčbě se poraďte s kvalifikovaným poskytovatelem zdravotní péče. Společnost Invamed poskytuje tento obsah pro informační účely týkající se zdravotnických technologií.