Управление на перианален абсцес и фистула: Дренажни системи, техники на Сетън и алгоритми за лечение

Управление на перианален абсцес и фистула: Дренажни системи, техники на Сетън и алгоритми за лечение

Въведение

Перианалните абсцеси и фистули представляват спектър от аноректални сепсиси, които представляват сериозно предизвикателство в колоректалната практика. Тези състояния са взаимосвързани, като перианалните абсцеси често представляват остра възпалителна фаза, която при неадекватно лечение може да се развие в хронична фистула в ануса. Криптогландуларната хипотеза остава преобладаващото обяснение за повечето случаи, при които инфекцията на аналните жлези води до образуване на абсцес, който впоследствие се проследява през различни анатомични равнини, което потенциално може да доведе до образуване на фистула след спонтанен или хирургичен дренаж.

Управлението на тези състояния изисква нюансиран подход, който балансира между ефективното лечение на сепсиса и запазването на функцията на аналния сфинктер и качеството на живот. Въпреки че основните принципи на хирургичния дренаж на абсцеси и окончателното лечение на фистули остават последователни, специфичните техники, времето и подходът трябва да бъдат съобразени с индивидуалното представяне на пациента, анатомията и основните заболявания. Това е особено важно, като се има предвид значителната хетерогенност в представянето на заболяването - от обикновени подкожни абсцеси до сложни, многоразклонени фистули, преминаващи през значителни части от сфинктерния комплекс.

Поставянето на Сетон е крайъгълен камък в лечението на много анални фистули, особено сложни. Тези шевни или еластични материали, поставени през канала на фистулата, служат за различни цели - от поддържане на дренажа и контролиране на сепсиса до постепенно разделяне на сфинктера или служат като мост към окончателното лечение. Разнообразието от видове, материали и техники за поставяне на сетъни отразява сложността на състоянията, на които те отговарят, и еволюцията на хирургичните подходи с течение на времето.

Алгоритмите за лечение на перианални абсцеси и фистули са се развили значително, като включват напредъка в изобразяването, хирургичните техники и разбирането на патофизиологията на заболяването. Съвременните подходи наблягат на точната анатомична оценка, контрола на сепсиса, запазването на континенцията и отчитането на специфичните за пациента фактори, включително основни заболявания като възпалителни заболявания на червата. Интегрирането на традиционните хирургични принципи с по-новите техники за запазване на сфинктера разшири терапевтичните възможности, с които разполагат хирурзите и пациентите.

Този изчерпателен преглед разглежда настоящата ситуация в областта на лечението на перианални абсцеси и фистули, като се фокусира върху дренажните системи, техниките за поставяне на сетони и алгоритмите за лечение, основани на доказателства. Чрез обобщаване на наличните доказателства и практически прозрения тази статия има за цел да предостави на клиницистите задълбочено разбиране на тези предизвикателни състояния и инструменти за ефективното им преодоляване.

Медицинска декларация за отказ от отговорност: Тази статия е предназначена само за информационни и образователни цели. Тя не е заместител на професионален медицински съвет, диагноза или лечение. Предоставената информация не трябва да се използва за диагностициране или лечение на здравословен проблем или заболяване. Invamed, като производител на медицински изделия, предоставя това съдържание, за да подобри разбирането на медицинските технологии. Винаги търсете съвет от квалифициран доставчик на здравни услуги при всякакви въпроси, свързани с медицински състояния или лечение.

Патофизиология и класификация

Етиология и патогенеза

  1. Криптогландуларна хипотеза:
  2. Аналните жлези се оттичат в аналните крипти на зъбчатата линия
  3. Запушването на тези жлези води до инфекция и образуване на абсцес.
  4. Приблизително 90% от аноректалните абсцеси и фистули възникват по този механизъм.
  5. Инфекцията се разпространява по анатомичните плоскости на най-малкото съпротивление

  6. Руптурата на абсцеса или дренажът създават епителизиран тракт (фистула)

  7. Причини, които не са криптогландуларни:

  8. Възпалително заболяване на червата (особено болест на Крон)
  9. Травма (включително ятрогенна, акушерска и с чуждо тяло)
  10. Радиационен проктит
  11. Злокачествено заболяване (първично или рецидивиращо)
  12. Специфични инфекции (туберкулоза, актиномикоза, лимфогранулома венереум)
  13. Хидраденит супуратива

  14. Състояния на имунодефицит

  15. Микробиологични аспекти:

  16. Преобладават полимикробните инфекции
  17. Най-често срещаните ентерални организми (E. coli, Bacteroides, Proteus)
  18. Кожна флора при повърхностни инфекции (Staphylococcus, Streptococcus)
  19. Анаероби често се срещат при по-дълбоки инфекции

  20. Специфични патогени могат да преобладават при имунокомпрометирани гостоприемници

  21. Затвърждаващи фактори:

  22. Продължаваща криптогландуларна инфекция
  23. Епителизация на фистулния тракт
  24. Чужди материали или отломки в трасето
  25. Неподходящ дренаж
  26. Основни заболявания (напр. болест на Крон)
  27. Движение на сфинктера и градиенти на налягането

Класификация на абсцесите

  1. Анатомична класификация:
  2. Перианал: Най-често срещан (60%), повърхностен до външния сфинктер
  3. Ишиоректален: Втора по честота (30%), в ишиоректалната ямка
  4. Интерсфинктерни: Между вътрешните и външните сфинктери
  5. Supralevator: Над мускула levator ani

  6. Субмукозен: Под ректалната лигавица, над зъбчатата линия

  7. Клинична презентация:

  8. Остър: Бързо начало, силна болка, подуване, еритема, колебания
  9. Хроничен: Повтарящи се епизоди, индурация, минимални колебания
  10. Подкова: Разширение по периферията на аналния канал

  11. Комплекс: Засегнати са множество пространства, често със системни симптоми

  12. Оценка на тежестта:

  13. Локализиран: Ограничен в едно анатомично пространство
  14. Разпространение на: Включване на множество пространства
  15. Системно въздействие: Наличие на системен възпалителен отговор
  16. Некротизиращ: Бързо разпространяваща се инфекция с некроза на тъканите

Класификация на фистулите

  1. Класификация на парковете:
  2. Интерсфинктерни: Вътрешни и външни сфинктери (70%)
  3. Трансфинктерно: Пресича двата сфинктера в ишиоректалната ямка (25%)
  4. Супрасфинктеричен: Пътеки нагоре над пуборекталис, след това надолу през levator ani (5%)

  5. Екстрасфинктеричен: Заобикаля изцяло аналния канал, от ректума през levator ani (<1%)

  6. Класификация на университетската болница "Сейнт Джеймс" (на базата на MRI):

  7. Клас 1: Прост линеен интерсфинктерен
  8. Клас 2: Интерсфинктеричен с абсцес или вторичен тракт
  9. Клас 3: Трансфинктерно
  10. Клас 4: Трансфинктерно с абсцес или вторичен тракт

  11. Клас 5: Супралеватор и транслеватор

  12. Класификация на Американската гастроентерологична асоциация:

  13. Прост: Ниска (повърхностна, интерсфинктерна или ниска трансфинктерна), единичен тракт, без предишна операция, без болест на Крон, без радиация

  14. Комплекс: Висока (висока транссфинктерна, супрасфинктерна, екстрасфинктерна), многобройни пътища, рецидивираща, болест на Крон, радиация, предна част при жените, съществуваща инконтиненция

  15. Допълнителни описателни характеристики:

  16. Висока срещу ниска стойност: Връзка със зъбната линия и участието на сфинктера
  17. Първичен срещу рецидивиращ: История на предишно лечение
  18. Единични срещу множество договори: Анатомична сложност
  19. Конфигурация подкова: Циркулерно разпространение
  20. Вътрешно отваряне Местоположение: Преден, заден, страничен
  21. Външно местоположение на отваряне: Прилагане на правилото на Goodsall

Връзка между абсцес и фистула

  1. Естествена история:
  2. 30-50% от адекватно дренираните аноректални абсцеси развиват последващи фистули
  3. По-висока честота на някои места (напр. интерсфинктерни абсцеси)
  4. По-ниски проценти при повърхностни перианални абсцеси

  5. Рецидивиращите абсцеси категорично предполагат наличие на основна фистула

  6. Предсказващи фактори за развитие на фистула:

  7. Идентификация на вътрешния отвор по време на източването
  8. Повтарящ се абсцес на същото място
  9. Сложна или дълбока локализация на абсцеса
  10. Основни заболявания (напр. болест на Крон)
  11. Неадекватен първоначален дренаж

  12. Мъжки пол (в някои проучвания)

  13. Анатомична корелация:

  14. Перианален абсцес → Интерсфинктерна или ниска трансфинктерна фистула
  15. Ишиоректален абсцес → Трансфинктерна фистула
  16. Интерсфинктеричен абсцес → Интерсфинктерична фистула
  17. Супралеваторен абсцес → Супрасфинктерна или екстрасфинктерна фистула
  18. Подковообразен абсцес → Сложна фистула с множество трактове

Системи и техники за дренаж на абсцеси

Принципи на дренаж на абсцес

  1. Основни цели:
  2. Адекватна евакуация на гнойния материал
  3. Облекчаване на болката и натиска
  4. Предотвратяване на разпространението на инфекцията
  5. Минимизиране на увреждането на тъканите
  6. Улесняване на лечението
  7. Идентифициране на основната фистула (когато е налице)

  8. Запазване на функцията на сфинктера

  9. Времеви съображения:

  10. Спешен дренаж при симптоматични абсцеси
  11. Спешен дренаж при системна токсичност или имунокомпрометирани пациенти
  12. Няма значение наблюдението или само антибиотиците при установен абсцес

  13. Обмисляне на поетапен подход за сложни колекции с множество локализации

  14. Предоперативна оценка:

  15. Клиничен преглед (инспекция, палпация, дигитално ректално изследване)
  16. Аноскопия, когато се понася
  17. Образни изследвания при сложни или рецидивиращи случаи (ЯМР, ендоанален ултразвук)
  18. Оценка на основните заболявания (IBD, диабет, имуносупресия)

  19. Оценка на функцията на сфинктера и континенцията

  20. Опции за анестезия:

  21. Локална анестезия: подходяща за прости, повърхностни перианални абсцеси
  22. Регионална анестезия: спинална или каудална при по-сложни случаи
  23. Обща анестезия: При сложни, дълбоки или многобройни абсцеси
  24. Процедурна седация: Възможност за избрани случаи
  25. Фактори, влияещи върху избора: Фактори, свързани с пациента, сложност на абсцеса, предпочитания на хирурга

Хирургични техники за дренаж

  1. Обикновен разрез и дренаж:
  2. Техника: Кръстовиден или линеен разрез над точката на максимална флуктуация
  3. Показания: Повърхностни, добре локализирани перианални абсцеси
  4. Процедура:
    • Разрез, поставен радиално (когато е възможно), за да се избегне нараняване на сфинктера
    • Достатъчен отвор за пълно оттичане
    • Дигитално проучване за нарушаване на локализациите
    • Иригация с физиологичен разтвор или антисептичен разтвор
    • Минимално отстраняване на некротичната тъкан
    • Поставяне на дренаж или уплътнение (по избор)
  5. Предимства: Лесно, бързо, с минимално необходимо оборудване

  6. Ограничения: Може да е неподходящ за сложни или дълбоки абсцеси

  7. Техники за локализиране на дълбоки абсцеси:

  8. Аспирация с игла: Предварително локализиране на дълбоки колекции
  9. Насоки за визуализация: Дренаж под ултразвуков или компютърен контрол при сложни случаи
  10. Трансректален подход: За абсцеси с висок интерсфинктер или супралеватор

  11. Комбинирани подходи: Синхронен дренаж от няколко места при подковообразни абсцеси

  12. Специализирани подходи според местоположението на абсцеса:

  13. Перианал: Външен подход, радиален разрез, обмислете контраинцизия при големи колекции
  14. Ишиоректален: По-голям разрез, по-обширно изследване, възможност за контрадренаж
  15. Интерсфинктерни: Може да се наложи вътрешен дренаж чрез трансанален подход
  16. Supralevator: Може да се наложи комбиниран подход (трансанален и външен)

  17. Подкова: Многобройни разрези, често с контрадренаж и поставяне на сетон

  18. Идентифициране на фистула по време на дренаж на абсцес:

  19. Нежно сондиране след първоначално дрениране
  20. Инжектиране на водороден пероксид или метиленово синьо
  21. Аноскопско изследване за вътрешен отвор
  22. Документиране на констатациите за бъдещи справки
  23. Обмисляне на незабавното срещу отложеното лечение на фистулата

Помощни средства и системи за дренаж

  1. Възможности за пасивно отводняване:
  2. Отворена опаковка: Традиционна марлена опаковка, сменяна редовно
  3. Свободна опаковка: Минимална марля за поддържане на проходимостта без запълване на кухината
  4. Без опаковка: Все по-често срещан подход при прости абсцеси

  5. Протектори за рани/стентове: Поддържане на проходимостта на отвора по време на ранното заздравяване

  6. Активни дренажни системи:

  7. Отводняване на Penrose: Дренаж от мека гума, пасивен зависим дренаж
  8. Затворени смукателни канали: Jackson-Pratt или подобна, активна евакуация
  9. Катетри за гъби/малечко: Катетри за задържане при дълбоки абсцеси

  10. Отводнителни контури: Петли от съдове или подобен материал, поставени като свободни сетони

  11. Терапия на рани с отрицателно налягане (NPWT):

  12. Показания: Големи кухини, сложни рани, забавено заздравяване
  13. Техника: Прилагане на специализирана пяна и оклузивна превръзка с контролирано отрицателно налягане
  14. Ползи: Засилена гранулация, намален оток, контролиран ексудат
  15. Ограничения: Разходи, необходимост от специализирано оборудване, противопоказано при открити съдове или злокачествени заболявания

  16. Доказателства: Ограничени специфични данни за перианални абсцеси, но обещаващи резултати в серии от случаи

  17. Напоителни системи:

  18. Непрекъснато напояване-Suction: За сложни, замърсени кухини
  19. Периодично напояване: Извършва се по време на смяната на превръзките
  20. Антибиотично напояване: Ограничени доказателства за ефикасност
  21. Изпълнение: Необходими са катетри за приток и отток, управление на течностите

Управление след отводняване

  1. Протоколи за грижа за раните:
  2. Редовно почистване (душ, ситни вани)
  3. Честота на смяна на превръзките в зависимост от обема на дренажа
  4. Постепенно намаляване на обема на опаковката с напредването на лечението
  5. Наблюдение за преждевременно затваряне или недостатъчен дренаж

  6. Обучение на пациентите за техники за самообслужване

  7. Управление на канализацията:

  8. Оценка на обема и характера на дренажа
  9. Постепенно изтегляне с намаляване на дренажа
  10. Време за отстраняване в зависимост от клиничния отговор
  11. Напояване чрез канализация (избрани случаи)

  12. Смяна, ако е показана от повтаряща се колекция

  13. Съображения относно антибиотиците:

  14. Обикновено не се изисква след адекватен дренаж на неусложнени абсцеси
  15. Показания за антибиотици:
    • Системен възпалителен отговор
    • Обширен целулит
    • Имунокомпрометиран гостоприемник
    • Протезирани сърдечни клапи или висок риск от ендокардит
    • Пациенти с диабет
    • Неподходящ дренаж

  16. Подбор въз основа на вероятни патогени и местни модели на резистентност

  17. Протокол за проследяване:

  18. Първоначален преглед в рамките на 1-2 седмици
  19. Оценка на адекватното заздравяване
  20. Оценка за подлежаща фистула
  21. Обмисляне на допълнителни образни изследвания, ако е показано
  22. Дългосрочно проследяване на риска от рецидив

Техники и материали на Seton

Основи на Seton

  1. Определение и цел:
  2. Сетонът е конец, шев или еластичен материал, който се прекарва през канала на фистулата.
  3. Произлиза от латинското "seta", което означава четина или косъм
  4. Историческа употреба, датираща от Hippocrates
  5. Множество функции в зависимост от типа и приложението

  6. Крайъгълен камък на поетапното лечение на сложни фистули

  7. Основни функции:

  8. Отводняване: Поддържа проходимостта на трасето, като предотвратява образуването на абсцес
  9. Маркиране: Определя трасето за последващо окончателно лечение
  10. Рязане: Постепенно разделя затворената тъкан (предимно мускулите на сфинктера)
  11. Стимулиране: Насърчава фиброзата около трасето
  12. Съзряване: Позволява епителизация и стабилизиране на трасето

  13. Тяга: Улеснява постепенното разделяне на тъканите или тяхното преместване

  14. Класификация по функции:

  15. Отводняване/отпускане на Seton: Не се нарязва, поддържа дренажа
  16. Рязане на Seton: Постепенно разделя затворената тъкан
  17. Химическо рязане Seton: Използва химически агент, за да подобри деленето на тъканите
  18. Маркиране на Seton: Определя трасето за планираната окончателна процедура
  19. Медикаментозен Seton: Доставяне на лекарства в храносмилателния тракт (напр. антибиотици)

  20. Хибридни подходи: Комбинации от горните функции

  21. Показания за поставяне на Seton:

  22. Сложни или високи трансфинктерни фистули
  23. Множество или повтарящи се фистули
  24. Наличие на активен сепсис или абсцес
  25. Фистули, свързани с болестта на Крон
  26. Мост към окончателно лечение
  27. Пациенти, които не са подходящи за незабавна окончателна операция
  28. Запазване на функцията на сфинктера при поетапен подход

Материали Seton

  1. Неабсорбируеми шевове:
  2. Коприна: Традиционен материал, оплетка, високо триене
  3. Найлон/пролен: Моновлакна, гладки, по-малко реактивни
  4. Етибонд/мерсилен: Оплетен полиестер, издръжлив
  5. Характеристики: Издръжливост, променлива еластичност, може да се наложи затягане

  6. Приложения: Предимно рязане на сетони, някои приложения за маркиране

  7. Еластични материали:

  8. Силастични цикли на съдовете: Най-често използван еластичен сетън
  9. Каучукови ленти: Прост, лесно достъпен
  10. Отводняване на Penrose: По-голям диаметър, добър за дренаж
  11. Търговски еластични сетони: Целево проектирани продукти
  12. Характеристики: Постоянно напрежение, саморегулиране, комфорт

  13. Приложения: Рязане на сетони, удобно източване на сетони

  14. Специализирани търговски продукти:

  15. Comfort Drain™: На силиконова основа със специфични конструктивни характеристики
  16. Supraloop™: Предварително опакована стерилна еластична примка
  17. Кшар Сутра: Лечебна нишка от аюрведа (вж. химически сетони)
  18. Характеристики: Стандартизиран дизайн, специфични характеристики за комфорт или функция

  19. Приложения: Различни в зависимост от намерението за проектиране

  20. Импровизирани материали:

  21. IV тръби: Гладка, нереактивна
  22. Епруветки за хранене на бебета: Малък диаметър, гъвкав
  23. Силиконови тръби: Предлагат се различни диаметри
  24. Характеристики: Лесно достъпни, рентабилни

  25. Приложения: Предимно дрениращи сетони

  26. Химически сетони:

  27. Кшар Сутра: Аюрведична нишка, покрита с алкални билки
  28. Лечебни конци: Различни антибиотични или антисептични импрегнации
  29. Характеристики: Съчетава механични и химични ефекти
  30. Приложения: Повишен ефект на рязане, потенциални антимикробни свойства

Техники за поставяне

  1. Основна процедура за поставяне:
  2. Анестезия: Местни, регионални или общи в зависимост от сложността
  3. Позициониране: Литотомия или наклонен нож
  4. Идентификация на трасето: Сондиране от външен към вътрешен отвор
  5. Подготовка на материала: Избор и приготвяне на подходящ материал за сетон
  6. Метод на поставяне: Прокарване на конец през канала с помощта на сонда, пинсета или носител на конци

  7. Осигуряване на: Връзване с подходящо напрежение в зависимост от вида на сетона

  8. Техника за източване/отпускане на Seton:

  9. Прилагане на минимално напрежение
  10. Сигурен възел, позволяващ леко движение
  11. Разположение, позволяващо дренаж, но предотвратяващо преждевременното затваряне
  12. Често се комбинира с дренаж на абсцес
  13. Продължителност обикновено седмици до месеци

  14. Може да бъде предшественик на окончателното лечение

  15. Техника за рязане Seton:

  16. Традиционен подход: Постепенно затягане на интервали
  17. Подход за самонарязване: Еластичен материал, осигуряващ непрекъснато напрежение
  18. Поставяне: Около сфинктерната част на трасето
  19. Напрежение: Достатъчно за създаване на постепенна некроза под налягане
  20. Регулиране: Периодично затягане (нееластично) или подмяна (еластично)

  21. Продължителност: Седмици до месеци до пълното разделяне

  22. Комбинирани подходи:

  23. Двустепенна система Seton: Първоначален свободен сетън, последван от режещ сетън
  24. Частична фистулотомия със Seton: Разделяне на подкожната част със сетън за сфинктерната част
  25. Множество сетони: За сложни или разклоняващи се фистули
  26. Предпазител за напредване Seton Plus: Seton за контролиране на сепсиса преди процедурата с клапата

  27. Сетън като мост към други техники: LIFT, тапа или други подходи за запазване на сфинктера

  28. Специални съображения:

  29. Високи райони: Може да изисква специализирани инструменти или техники
  30. Множество трактове: Систематичен подход към всеки компонент
  31. Подковообразни фистули: Често се налагат многобройни сетони или контрадренаж
  32. Повтарящи се фистули: Внимателно идентифициране на всички трасета
  33. Болест на Крон: Обикновено хлабави, непрерязани сетони

Управление и приспособяване

  1. Управление на източването на Seton:
  2. Необходими са минимални манипулации
  3. Периодично почистване на външния отвор
  4. Оценка на подходящия дренаж
  5. Замяна при счупване или изместване
  6. Продължителност в зависимост от клиничния отговор и плана за лечение

  7. Преминаване към окончателно лечение, когато е подходящо

  8. Рязане на Seton Management:

  9. Нееластични материали:
    • Планирано стягане (обикновено на всеки 2-4 седмици)
    • Оценяване на напредъка в обучението
    • Ретиране с повишено напрежение
    • Съобразяване с поносимостта и болката на пациента
    • Завършване при напълно разделена тъкан

  10. Еластични материали:

    • Саморегулиране на напрежението
    • Периодична оценка на напредъка
    • Подмяна при недостатъчно напрежение
    • Завършване при напълно разделена тъкан

  11. Управление на болката:

  12. Предварителна аналгезия преди настройката
  13. Редовни аналгетици след затягане
  14. Вани Sitz за комфорт
  15. Обмисляне на местна упойка за корекции

  16. Баланс между напредъка и поносимостта на пациента

  17. Усложнения и управление:

  18. Преждевременно изтръгване: Замяна под подходяща анестезия
  19. Неадекватно отводняване: Обмислете допълнителен дренаж или ревизия на сетъна
  20. Прекомерна болка: Регулиране на напрежението, аналгезия, възможно временно разхлабване
  21. Реакция на тъканите: Местни грижи, разглеждане на алтернативен материал

  22. Бавен напредък: Преоценка на техниката, възможна промяна на подхода

  23. Крайни точки и преход:

  24. Отводняване на Seton: Отшумяване на сепсиса, съзряване на тракта, готовност за окончателно лечение
  25. Рязане на Seton: Пълно разделяне на затворената тъкан, епителизация на раната
  26. Маркиране на Seton: Завършване на планираната окончателна процедура
  27. Документация: Ясно записване на напредъка и резултатите за бъдеща справка

Клинични резултати със Setons

  1. Резултати от източването на Seton:
  2. Ефективен контрол на сепсиса в 90-95% от случаите
  3. Нисък риск от рецидивиращ абсцес по време на работа
  4. Минимално въздействие върху континенцията
  5. Приемането от пациентите като цяло е добро

  6. Не само окончателно лечение (повторна поява, ако е отстранен без допълнителна интервенция)

  7. Резултати от дейността на Seton:

  8. Окончателно излекуване на фистулата в 80-100% от случаите
  9. Продължителност за завършване на рязането: От 6 седмици до 6 месеца (средно 3 месеца)
  10. Незначителна инконтиненция (предимно на газове) в 0-35% от случаите
  11. Голяма инконтиненция в 0-5% от случаите

  12. По-висок риск от инконтиненция при:

    • Предни фистули при жени
    • Множество предишни процедури
    • Високи транссфинктерни или супрасфинктерни фистули
    • Съществуващи дефекти на сфинктера

  13. Сравнителни резултати:

  14. срещу фистулотомия: Сходна степен на заздравяване, по-висока степен на инконтиненция при режещите сетони
  15. срещу клапата за напредване: По-нисък процент на успеваемост, но по-проста техника
  16. срещу процедурата LIFT: Различни приложения, които често се допълват
  17. срещу фистула Plug: Seton често предхожда поставянето на тапа

  18. срещу фибриново лепило: Дренажът на сетона преди нанасянето на лепилото може да подобри резултатите

  19. Специални групи от населението:

  20. Болест на Крон: Особено ценни са дрениращите сетони, дългосрочен контрол в 70-80%
  21. ХИВ/Имунокомпрометирани: Ефективен за контрол на сепсиса, може да е необходима по-голяма продължителност
  22. Повтарящи се фистули: Процентът на успеваемост е по-нисък от този при първичните случаи
  23. Комплексни/подковообразни фистули: Често се налагат множество или последователни подходи

Алгоритми за лечение и вземане на решения

Първоначална оценка и диагноза

  1. Клинична оценка:
  2. Подробна история: Начало, продължителност, предишни епизоди, основни заболявания
  3. Физически преглед: Инспекция, палпация, дигитално ректално изследване
  4. Аноскопия/проктоскопия: Идентифициране на вътрешни отвори, свързана патология
  5. Оценка на функцията на сфинктера и изходното ниво на континенцията

  6. Оценка за системни симптоми или усложнения

  7. Начини на изобразяване:

  8. ЯМР на таза: Златен стандарт за сложни или повтарящи се фистули
    • Предимства: Отличен контраст на меките тъкани, многопланово изобразяване
    • Приложения: Сложни, рецидивиращи или свързани с болестта на Крон фистули
    • Ограничения: Цена, наличност, противопоказания
  9. Ендоанален ултразвук (EAUS):
    • Предимства: Визуализация в реално време, оценка на сфинктера
    • Приложения: Интерсфинктерни и ниски трансфинктерни фистули
    • Ограничения: Зависи от оператора, ограничено зрително поле
  10. Фистулография:
    • Предимства: Динамична оценка на трасето
    • Приложения: Избрани сложни случаи
    • Ограничения: Инвазивни, с ограничена чувствителност

  11. Компютърна томография:

    • Предимства: Отлично средство за откриване на абсцес
    • Приложения: Подозрения за дълбоки или сложни абсцеси
    • Ограничения: По-малко детайли за картографиране на фистули в сравнение с МРТ

  12. Класификация и оценка на риска:

  13. Прилагане на подходяща класификационна система (Parks, St. James's, AGA)
  14. Оценка на засягането на сфинктера
  15. Идентифициране на рисковите фактори за лошо заздравяване или инконтиненция
  16. отчитане на специфичните за пациента фактори (възраст, пол, съпътстващи заболявания)
  17. Оценка на въздействието върху качеството на живот

Алгоритъм за управление на остър абсцес

  1. Първоначално представяне:
  2. Обикновен, повърхностен абсцес:
    • Разрез и дренаж под местна анестезия
    • Обмислете опаковане срещу липса на опаковане
    • Проследяване на заздравяването и оценка на фистулата

  3. Сложен или дълбок абсцес:

    • Образни изследвания при несигурна диагноза или съмнение за сложна анатомия
    • Дренаж под подходяща анестезия (регионална/обща)
    • Помислете за разположението на дренажа
    • Внимателен преглед за вътрешно отваряне

  4. Интраоперативни точки за вземане на решения:

  5. Не е идентифицирана фистула:
    • Пълен дренаж и подходящо лечение на раната
    • Проследяване на заздравяването и потенциалното развитие на фистула
  6. Идентифицирана фистула, проста анатомия:
    • Помислете за първична фистулотомия, ако:
    • Повърхностен или нисък интерсфинктерен
    • Минимално засягане на сфинктера
    • Няма рискови фактори за инконтиненция

  7. Идентифицирана фистула, сложна анатомия:

    • Дренаж на абсцес
    • Свободно поставяне на сетоните
    • Планиран поетапен подход

  8. Управление след отводняване:

  9. Неусложнен курс:
    • Рутинна грижа за раните
    • Проследяване след 2-4 седмици
    • Оценка за пълно излекуване

  10. Устойчиви симптоми или рецидиви:

    • Повторна оценка с преглед ± образна диагностика
    • Помислете за основната фистула, ако не е идентифицирана преди това
    • Потенциален повторен дренаж при поставяне на сетън

  11. Специални сценарии:

  12. Имунокомпрометиран пациент:
    • По-нисък праг за прием на антибиотици
    • По-агресивен подход към дренажа
    • По-близко проследяване
  13. Болест на Крон:
    • Координация с гастроентерологията
    • Оценка на активността на заболяването
    • Разглеждане на медицинската оптимизация
  14. Повтарящ се абсцес:
    • Силно съмнение за подлежаща фистула
    • По-нисък праг за визуализация
    • Обмислете преглед под анестезия

Алгоритъм за управление на фистула

  1. Фаза на първоначална оценка:
  2. Критерии за обикновена фистула:
    • Нисък тракт (минимално засягане на сфинктера)
    • Единичен тракт
    • Без предишна операция
    • Няма болест на Крон
    • Без история на облъчване
    • Не е преден при жените

  3. Критерии за сложна фистула: някое от следните неща:

    • Висок тракт (значително засягане на сфинктера)
    • Множество трасета
    • Рецидив след предишна операция
    • Болест на Крон
    • Предишно облъчване
    • Предна част при жените
    • Съществуваща инконтиненция

  4. Път на обикновената фистула:

  5. Първична фистулотомия:
    • Златен стандарт за прости фистули
    • Степен на успеваемост 90-95%
    • Нисък риск от инконтиненция
    • Амбулаторна процедура в повечето случаи

  6. Алтернатива при гранично засягане на сфинктера:

    • Фистулотомия с първично възстановяване на сфинктера
    • Процедура LIFT
    • Клапач за напредък

  7. Комплексен път на фистулата:

  8. Първоначален контрол на сепсиса:
    • Изследване под анестезия
    • Дренаж на свързания абсцес
    • Свободно поставяне на сетоните
    • Оптимизиране на основните условия

  9. Окончателни възможности за лечение (въз основа на специфичната анатомия и фактори, свързани с пациента):

    • Поетапна фистулотомия с режещ сетон:
    • Традиционен подход
    • По-висок риск от някаква степен на инконтиненция
    • Обмислете възможността за подбрани пациенти с приоритет за окончателно излекуване
    • Опции за запазване на сфинктера:
    • Процедура LIFT
    • Предпазна клапа (със или без предварителен seton)
    • Запушване на фистула
    • VAAFT (видеоасистирано лечение на анални фистули)
    • FiLaC (лазерно затваряне на фистула)
    • Комбинирани подходи

  10. Специални съображения:

  11. Болест на Крон:
    • Първична медицинска оптимизация
    • Често се предпочитат дългосрочни хлабави сетони
    • Ограничена роля за рязане на сетони
    • Разширяващи се клапи в избрани случаи
    • Обмисляне на дивертиране на стома при тежки случаи
  12. ХИВ/Имунокомпрометирани:
    • Консервативен подход
    • Често се предпочита дългосрочен дренаж
    • Поетапно окончателно лечение при оптимизиране на имунния статус
  13. Повтарящи се фистули:
    • Внимателна преоценка на анатомията
    • Помислете за повторно изобразяване
    • По-нисък праг за подходи за запазване на сфинктера
    • Потенциал за терапии, базирани на стволови клетки, в избрани центрове

Фактори за вземане на решения

  1. Фактори, свързани с фистулата:
  2. Анатомична класификация (Parks, St. James's)
  3. Местоположение на вътрешния отвор
  4. Степен на засягане на сфинктера
  5. Наличие на вторични канали или кухини
  6. Рецидивиращи спрямо първични

  7. Продължителност на заболяването

  8. Фактори, свързани с пациента:

  9. Базова континентност
  10. Възраст и пол
  11. Основни заболявания (IBD, диабет, имуносупресия)
  12. Предишни аноректални операции
  13. Акушерска история при жени
  14. Съображения, свързани с професията и начина на живот

  15. Предпочитания и приоритети на пациентите

  16. Фактори, свързани с хирурга:

  17. Опит с различни техники
  18. Налично оборудване и ресурси
  19. Запознаване със специфични подходи
  20. Тълкуване на наличните доказателства

  21. Ограничения на практиката

  22. Съображения, основани на доказателства:

  23. Успеваемост на различните подходи
  24. Рискове, свързани с инконтиненцията
  25. Време за възстановяване и въздействие върху пациента
  26. Икономическа ефективност
  27. Дългосрочни резултати и честота на рецидивите

Оценка на резултатите и последващи действия

  1. Определения за успех:
  2. Пълно заздравяване на външни и вътрешни отвори
  3. Липса на дренаж
  4. Отшумяване на симптомите
  5. Запазване на континенцията
  6. Без рецидиви по време на периода на проследяване

  7. Удовлетвореност на пациентите и качество на живот

  8. Протокол за проследяване:

  9. Краткосрочно: 2-4 седмици за първоначална оценка на заздравяването
  10. Средносрочен период: 3-6 месеца за наблюдение на рецидивите
  11. В дългосрочен план: Годишен преглед за сложни случаи
  12. Повторна оценка, предизвикана от симптоми

  13. Обмисляне на образна диагностика при съмнение за рецидив

  14. Управление на рецидивите:

  15. Внимателна преоценка на анатомията
  16. Идентифициране на механизма на повреда
  17. Разглеждане на алтернативен подход
  18. Оценка за пропуснати трактове или вътрешни отвори

  19. Оценка на основния контрол на състоянието

  20. Оценка на качеството на живот:

  21. Системи за оценка на континенцията (Wexner, FISI)
  22. Специфични за заболяването мерки за качеството на живот
  23. Оценка на удовлетвореността на пациентите
  24. Въздействие върху ежедневните дейности и работата
  25. Оценка на сексуалната функция, когато е уместно

Заключение

Лечението на перианални абсцеси и фистули представлява сложна и развиваща се област на колоректалната хирургия, която изисква нюансиран и ориентиран към пациента подход. Фундаменталните принципи за адекватно дрениране на абсцеси и окончателно лечение на фистули остават постоянни, но специфичните техники и подходи продължават да се развиват с напредването на разбирането ни за тези състояния и появата на нови технологии.

Системите за дренаж на перианални абсцеси са се развили от обикновен разрез и дренаж до по-сложни подходи, включващи различни видове дренажи, терапия с отрицателно налягане и насочване на образа при сложни колекции. Основната цел остава ефективната евакуация на гнойния материал и контролът на сепсиса, като същевременно се свежда до минимум увреждането на тъканите и се запазва функцията на сфинктера. Признанието, че приблизително 30-50% от адекватно дренираните аноректални абсцеси ще развият последващи фистули, подчертава важността на задълбочената оценка и подходящото проследяване.

Техниките на Сетон са крайъгълен камък в лечението на анални фистули, особено на сложни фистули. Разнообразието от видове, материали и приложения на сетъните отразява разнородността на условията, при които се прилагат. От прости дрениращи сетони, които поддържат проходимостта на трасето и контролират сепсиса, до режещи сетони, които постепенно разделят затворената тъкан, тези подходи предлагат ценни възможности за поетапно управление. Еволюцията на материалите от традиционната коприна до съвременните еластични и специализирани търговски продукти е подобрила както ефикасността, така и комфорта на пациента.

Алгоритмите за лечение на перианални абсцеси и фистули стават все по-сложни, като включват подробна анатомична оценка, отчитане на специфичните за пациента фактори и все по-голям набор от възможности за запазване на сфинктера. Разграничението между прости и сложни фистули е водещо при първоначалните решения за лечение, като фистулотомията остава златен стандарт за простите фистули, а при сложните случаи се изисква по-нюансиран, често поетапен подход. Интегрирането на съвременни образни изследвания, особено на магнитно-резонансната томография, значително подобри способността ни да класифицираме точно фистулите и да планираме подходящи интервенции.

Управлението на специални групи от населението, особено на пациенти с болестта на Крон, представлява уникално предизвикателство, което изисква тясно сътрудничество между колоректалните хирурзи и гастроентеролозите. Признанието, че тези пациенти често имат полза от дългосрочен дренаж с хлабави сетони, а не от окончателна хирургична корекция, подобри резултатите при тази предизвикателна група.

С поглед към бъдещето продължаващото усъвършенстване на техниките за запазване на сфинктера, разработването на нови биоматериали и потенциалните приложения на подходите на регенеративната медицина обещават по-нататъшно подобряване на резултатите. Въпреки това основните принципи на точна анатомична оценка, ефективен контрол на сепсиса и внимателно обмисляне на запазването на сфинктера ще останат централни за успешното лечение.

В заключение, ефективното лечение на перианалните абсцеси и фистули изисква цялостно разбиране на основната патофизиология, щателна оценка на индивидуалните фактори на пациента и индивидуален подход, основан на разнообразен терапевтичен арсенал. Чрез прилагане на алгоритми, основани на доказателства, като същевременно се запазва гъвкавостта за справяне с уникалните аспекти на всеки случай, клиницистите могат да оптимизират резултатите за пациентите с тези трудни състояния.

Медицинска декларация за отказ от отговорност: Тази информация е само с образователна цел и не замества професионален медицински съвет. Консултирайте се с квалифициран доставчик на здравни услуги за диагностика и лечение. Invamed предоставя това съдържание с информационна цел по отношение на медицинските технологии.

See More Blog