Техники за поставяне на фистула и лепило: Материали, методи за поставяне и клинични приложения

Въведение

Управлението на аналните фистули, особено на сложните, представлява сериозно предизвикателство в колоректалната хирургия. Тези необичайни връзки между аналния канал или ректума и перианалната кожа често пресичат значителни части от комплекса на аналния сфинктер, което създава терапевтична дилема: постигане на пълно премахване на фистулата при запазване на функцията на сфинктера и континенцията. Традиционните подходи, като фистулотомията, която включва отваряне на целия фистулен тракт, предлагат отлични резултати при оздравяването, но носят значителни рискове от увреждане на сфинктера и последваща инконтиненция, когато се прилагат при сложни фистули.

През последните две десетилетия се наблюдава значителен интерес към разработването на минимално инвазивни, запазващи сфинктера техники за лечение на анални фистули. Сред тези нововъведения запушалките за фистули и биоадхезивните лепила представляват промяна в подхода - вместо да изрязват или разделят трасето на фистулата, тези методи имат за цел да го запечатат или заличат, като оставят околните тъкани, особено сфинктерния комплекс, напълно непокътнати. Този подход предлага теоретичното предимство на премахването на фистулата без никакъв компромис с функцията на континенцията.

Тапите за фистула са биопротезни или синтетични устройства, предназначени за поставяне в канала на фистулата, които осигуряват както физическа бариера за вътрешния отвор, така и скеле за израстване на тъканта и заздравяване на канала. От въвеждането на първата налична в търговската мрежа тапа за анална фистула през 2006 г. са разработени множество материали и конструкции, всяка от които има специфични характеристики за работа и предлагани предимства. Те варират от децелуларизирана свинска чревна субмукоза до синтетични биоабсорбируеми полимери, с различни форми и механизми за разполагане.

Биоадхезивните лепила, особено фибриновите уплътнители, представляват друг подход за запазване на сфинктера. Тези продукти, които имитират крайните етапи на каскадата на коагулацията, се инжектират в канала на фистулата, за да я запечатат отвътре. Фибриновият матрикс не само осигурява незабавно физическо уплътнение, но и потенциално подпомага заздравяването на раната, като подпомага миграцията и пролиферацията на фибробластите. Описани са различни формулировки и техники на приложение, които непрекъснато се усъвършенстват с цел подобряване на резултатите.

Въпреки теоретичната привлекателност и първоначалния ентусиазъм за тези подходи, клиничните резултати са различни, като процентът на успеваемост варира от 24% до 92% в различните серии. Тази голяма вариация отразява различията в подбора на пациентите, техническото изпълнение, свойствата на материалите и продължителността на проследяването. Разбирането на специфичните характеристики на различните продукти за тапи и лепила, оптималните техники за поставяне и подходящия подбор на пациенти е от решаващо значение за постигане на максимален успех при тези методи.

В този подробен преглед се разглеждат настоящите техники за лепене на фистули, като се обръща внимание на свойствата на материалите, методите за поставяне, клиничните резултати и бъдещите насоки. Чрез обобщаване на наличните доказателства и практически прозрения тази статия има за цел да предостави на клиницистите задълбочено разбиране на тези запазващи сфинктера възможности за управление на аналната фистула.

Медицинска декларация за отказ от отговорност: Тази статия е предназначена само за информационни и образователни цели. Тя не е заместител на професионален медицински съвет, диагноза или лечение. Предоставената информация не трябва да се използва за диагностициране или лечение на здравословен проблем или заболяване. Invamed, като производител на медицински изделия, предоставя това съдържание, за да подобри разбирането на медицинските технологии. Винаги търсете съвет от квалифициран доставчик на здравни услуги при всякакви въпроси, свързани с медицински състояния или лечение.

Материали и свойства на запушалката на фистулата

Биологични тапи

1. Surgisis® AFP™ (Cook Medical):
2. Състав: Лиофилизирана субмукоза на тънките черва на свинете (SIS)
3. Структура: Послойна колагенова матрица със задържани растежни фактори
4. Конфигурация: Коничен дизайн с тесен край и по-широк край на бутона
5. Характеристики на управление: Изисква хидратация преди употреба, умерена гъвкавост
6. Биосъвместимост: Минимална възпалителна реакция, постепенно ремоделиране
7. Профил на разграждане: Пълна резорбция за 3-6 месеца
8. Регулаторен статус: Разрешен от FDA, маркиран с CE

9. Историческо значение: Първата налична в търговската мрежа тапа за фистула (2006 г.)

10. Втулка за фистула Biodesign® (Cook Medical):

11. Еволюция на Surgisis AFP
12. Усъвършенствана обработка за по-добро обслужване
13. Модифициран дизайн с подсилен бутон
14. Подобни биологични свойства на оригиналния материал SIS
15. Предлагат се различни размери и конфигурации
16. Възможност за конфигурация на спирала в по-нови версии
17. Подобрена устойчивост на ранно изтласкване

18. Поддържан профил на биосъвместимост

19. Плъгин за фистула GORE® BIO-A® (W.L. Gore & Associates):

20. Състав: Синтетичен биоабсорбиращ се полигликолид-триметилен карбонат съполимер (PGA:TMC)
21. Структура: Силно порест, влакнест скелет
22. Конфигурация: Куполно оформен диск с прикрепени биоабсорбируеми тръбички
23. Характеристики на управление: Не се изисква хидратация, отлична гъвкавост
24. Биосъвместимост: Минимален възпалителен отговор, подпомага растежа на тъканите
25. Профил на разграждане: Пълна резорбция за 6-7 месеца
26. Характеристики на дизайна: Могат да се използват няколко тръби или да се отрежат според нуждите

27. Регулаторен статус: Разрешен от FDA, маркиран с CE

28. Плъг за фистула Permacol™ (Medtronic):

29. Състав: Ацелуларен свински дермален колаген
30. Структура: Омрежена колагенова матрица
31. Конфигурация: Цилиндрична тапа с диск
32. Характеристики на управление: Умерена податливост, не се изисква хидратация
33. Биосъвместимост: Минимална антигенност поради ацелуларния характер
34. Профил на разграждане: Продължително присъствие поради омрежване (>12 месеца)
35. Устойчивост на ензимно разграждане

36. Регулаторен статус: Маркировка CE (ограничена наличност в САЩ)

37. LIFT-Plug™ (CG Bio):

38. Състав: Свински дермален колаген
39. Структура: Ацелуларен колагенов матрикс
40. Конфигурация: Проектирана специално за комбинирана процедура LIFT-Plug
41. Характеристики на управление: Умерена податливост
42. Биосъвместимост: Подобно на други ацелуларни дермални матрици
43. Специализиран дизайн за конкретна техника
44. Ограничена широко разпространена наличност
45. По-ново навлизане на пазара с развиваща се доказателствена база

Синтетични и композитни тапи

1. Плъгин за фистула Curaseal™ (Tensive):
2. Състав: Патентована хидрогелна технология
3. Структура: Разширяващ се хидрогел, който се приспособява към формата на тракта
4. Конфигурация: Инжекционна с разширяване на място
5. Характеристики на управление: Доставка на течност, разширяване на твърдо вещество
6. Биосъвместимост: Биосъвместим синтетичен полимер
7. Механизъм: Физическа оклузия с тъканна интеграция
8. Регулаторен статус: Маркировка CE, ограничена наличност

9. По-нова технология с нови клинични данни

10. Устройство за фистула FiXcision™ (A.M.I.):

11. Състав: Нитинол и силиконови компоненти
12. Структура: Система за затваряне на базата на клипс
13. Конфигурация: Механично устройство, а не традиционен щепсел
14. Характеристики на управление: Изисква специфична система за разгръщане
15. Механизъм: Механично затваряне на вътрешния отвор
16. Постоянен имплант (неразградим)
17. Ограничени дългосрочни данни

18. Регулаторен статус: Маркировка CE, не е разрешен от FDA

19. Изработени по поръчка тапи:

20. Различни материали, описани в литературата
21. Конфигурации: Често се създават от съществуващи биоматериали
22. Примери: Колагенови гъбички, фибрин-покрити тапи
23. Ограничена стандартизация
24. Променливи характеристики на управление и производителност
25. Често се използва в изследователски среди или в среди с ограничени ресурси.
26. Липса на регулаторно разрешение за специфична индикация за фистула

Свойства на материалите и биологични взаимодействия

1. Порестост и микроструктура:
2. Влияние върху клетъчната миграция и пролиферация
3. Влияние върху васкуларизацията на импланта
4. Въздействие върху механичните свойства
5. Връзка със степента на разграждане
6. Оптимален диапазон на размера на порите: 100-300 μm за проникване в тъканите
7. Взаимосвързаност на порите, влияеща върху проникването на клетките

8. Топография на повърхността, влияеща върху прикрепването на клетките

9. Механични свойства:

10. Якост на опън: Способност да издържа на сила на дърпане
11. Устойчивост на компресия: Запазване на формата под налягане
12. Еластичност: Съобразяване с формата на трактора
13. Сила на задържане на шева: Важна за сигурна фиксация
14. Устойчивост на силите на екструдиране
15. Характеристики на работа за хирургическа манипулация

16. Стабилност във влажна среда

17. Характеристики на деградация:

18. Хидролитично срещу ензимно разграждане
19. Скорост на разграждане и времева рамка за заместване на тъканите
20. Странични продукти на разграждането и локална реакция на тъканите
21. Поддържане на структурната цялост по време на фазата на заздравяване
22. Баланс между разграждане и израстване на тъканите
23. Влияние на омрежването върху профила на разграждане

24. Вариабилност между пациентите (нива на ензимите, местна среда)

25. Реакция на гостоприемника и биосъвместимост:

26. Профил на възпалителния отговор
27. Характеристики на реакцията на чуждото тяло
28. Съображения за имуногенност
29. Фиброзна капсулация срещу интеграция
30. Насърчаване на фенотипа на макрофаги М2 (заздравяване)
31. Стимулиране на ангиогенезата

32. Взаимодействия с растежни фактори

33. Антимикробни свойства:

34. Присъща устойчивост на бактериална колонизация
35. Потенциал за антимикробно покритие или импрегниране
36. Предотвратяване на образуването на биофилм
37. Съвместимост с периоперативни антибиотици
38. Работа в замърсено поле
39. Влияние на локалната инфекция върху целостта на материала
40. Устойчивост на ензимно разграждане от бактериални протеази

Биоадхезивни лепила за лечение на фистули

Фибринови уплътнители

1. Tisseel® (Baxter Healthcare):
2. Състав: Човешки фибриноген, тромбин, апротинин, калциев хлорид
3. Механизъм: Имитира последните етапи на каскадата на коагулацията
4. Приготвяне: Двукомпонентна система, изискваща смесване
5. Време за настройка: 3-5 минути
6. Характеристики на управление: Контролирано приложение с двукамерна спринцовка
7. Разграждане: Пълна фибринолиза за 1-2 седмици
8. Регулаторен статус: Одобрен от FDA, маркиран с CE

9. Обширна клинична история в различни хирургични приложения

10. Evicel® (Ethicon/Johnson & Johnson):

11. Състав: Човешки фибриноген, човешки тромбин
12. Отличителни характеристики: Без апротинин или компоненти от едър рогат добитък
13. Приготвяне: Двукомпонентна система
14. Време за настройка: 1-2 минути
15. Приложение: Възможности за пръскане или капково напояване
16. Профил на разграждане: Подобен на естествения фибринов съсирек
17. Регулаторен статус: Одобрен от FDA, маркиран с CE

18. Намалена имуногенност благодарение на изцяло човешки компоненти

19. BioGlue® (CryoLife):

20. Състав: Говежди серумен албумин и глутаралдехид
21. Механизъм: Ковалентно омрежване на протеини
22. Време за настройка: Започва да полимеризира за 20-30 секунди, пълна сила за 2 минути
23. Характеристики на управление: Единичен апликатор, предварително смесени компоненти
24. Разграждане: Продължително присъствие (>6 месеца)
25. По-силна връзка от фибриновите уплътнители
26. Регулаторен статус: Одобрен от FDA за запечатване на съдовете, нерегистриран за фистули

27. Възможност за възпалителна реакция, дължаща се на глутаралдехид

28. Автоложни фибринови лепила:

29. Състав: Собствени кръвни съставки на пациента
30. Приготвяне: Изисква се вземане на кръв и обработка
31. Предимства: Няма риск от предаване на болести, намалена имуногенност
32. Ограничения: Променливо качество, сложност на подготовката
33. Приложения: Предимно в изследователски среди или когато няма налични търговски продукти
34. Ограничена стандартизация
35. Потенциал за обогатяване с растежни фактори
36. Разходно ефективен при подходящи условия

Синтетични лепила и цианоакрилати

1. Histoacryl® (B. Braun):
2. Състав: n-бутил-2-цианоакрилат
3. Механизъм: Бърза полимеризация при контакт с тъканни течности
4. Време за настройка: Секунди
5. Характеристики на управление: Течно приложение, изисква сухо поле
6. Разграждане: Продължително присъствие (месеци до години)
7. Регулаторен статус: Одобрен от FDA за затваряне на кожата, нерегистриран за фистули
8. Силни лепилни свойства

9. Потенциал за възпалителна реакция

10. Glubran®2 (GEM):

11. Състав: N-бутил-2-цианоакрилат и метакрилоксисулфолан
12. Модифициран състав за намалена реакция на тъканите
13. Време за настройка: 60-90 секунди
14. Еластични свойства след полимеризация
15. Бактериостатични свойства
16. Регулаторен статус: Маркировка CE за вътрешна употреба
17. Ограничени данни специално за анални фистули

18. Използва се по-често в Европа

19. DuraSeal™ (Integra LifeSciences):

20. Състав: Полиетиленгликол (ПЕГ) хидрогел
21. Механизъм: Образува хидрогелна бариера
22. Време за настройка: 1-2 минути
23. Характеристики на управление: Нанасяне чрез пръскане
24. Разграждане: 4-8 седмици
25. Регулаторен статус: Одобрен от FDA за уплътняване на дурални участъци, нерегистриран за фистули
26. Разширителни свойства (набъбва след нанасяне)
27. Ограничени специфични данни за анални фистули

Комбинирани продукти и нововъзникващи технологии

1. Хибридни подходи за включване и изключване:
2. Комбинация от физични и лепилни свойства
3. Примери: Покрити с фибрин тапи, наситени с лепило биоматериали
4. Теоретични предимства: Механично и биохимично затваряне
5. Ограничена търговска наличност
6. Предимно препарати по поръчка
7. Нововъзникваща изследователска област

8. Стандартизация на променливите

9. Лепила, подсилени с растежни фактори:

10. Добавяне на богата на тромбоцити плазма (PRP) към фибринови уплътнители
11. Обогатяване със специфични растежни фактори (PDGF, TGF-β и др.)
12. Теоретично предимство: Засилено насърчаване на лечението
13. Сложност на подготовката
14. Променливи концентрации на растежни фактори
15. Ограничена стандартизация

16. Нови клинични данни

17. Матрици с клетъчни посадъчни материали:

18. Комбинация на материали за скелети със стволови клетки
19. Източници: Получени от адипоза, костен мозък или други мезенхимни стволови клетки
20. Теоретично предимство: Насърчаване на активното биологично заздравяване
21. Значителна сложност на подготовката
22. Регулаторни предизвикателства
23. Ограничено клинично прилагане

24. Предимно изследователски

25. Лепила, подобрени с наночастици:

26. Вграждане на наночастици за подобряване на свойствата
27. Примери: Сребърни наночастици (антимикробни), керамични наночастици (механична якост)
28. Теоретични предимства: Целенасочено подобряване на собствеността
29. Ранен етап на изследванията
30. Ограничен клиничен превод
31. Потенциал за контролирана доставка на лекарства
32. Регулаторни съображения

Техники на въвеждане и процедурни съображения

Предоперативна подготовка и оценка

1. Оценка на пациента:
2. Подробна история на симптомите и продължителността на фистулата
3. Предишни лечения и операции
4. Базова оценка на континенцията
5. Оценка на основните заболявания (IBD, диабет и др.)
6. Физически преглед със сондиране на фистула
7. Дигитално ректално изследване

8. Аноскопия за установяване на вътрешния отвор

9. Изследвания на изображенията:

10. Ендоанален ултразвук: Оценява целостта на сфинктера и хода на фистулата
11. ЯМР на таза: Златен стандарт за сложни фистули
12. Фистулография: По-рядко използвана
13. 3D реконструкция за сложна анатомия
14. Оценка на вторичните трасета
15. Измерване на дължината и диаметъра на тракта

16. Планиране на оптимален подход

17. Предоперативна подготовка:

18. Подготовка на червата (пълна или ограничена)
19. Антибиотична профилактика
20. Поставяне на Seton 6-8 седмици преди това (противоречиво)
21. Дренаж на активен сепсис
22. Оптимизиране на медицински състояния
23. Отказване от тютюнопушене
24. Оценка и оптимизиране на храненето

25. Обучение на пациентите и управление на очакванията

26. Съображения за подготовката на трасето:

27. Съзряване на тракта (обикновено 6-12 седмици след острата фаза)
28. Отсъствие на активна инфекция
29. Адекватно отводняване
30. Обмисляне на кюретаж на тракт
31. Оценка на епителизацията на трактите
32. Оценка на размера на вътрешния отвор
33. Планиране на промяна на трасето, ако е необходимо

Стандартна техника за поставяне на фистула

1. Анестезия и позициониране:
2. Обща, регионална или местна анестезия със седация
3. Най-често срещаната позиция при литотомия
4. Позиция на наклонен нож като алтернатива
5. Адекватна експозиция с подходяща ретракция
6. Оптимално осветление и увеличение

7. Полезно е леко Тренделенбургско положение

8. Първоначални стъпки и идентифициране на трасетата:

9. Изследване под анестезия за потвърждаване на анатомията
10. Идентифициране на външни и вътрешни отвори
11. Нежно сондиране на трасето с податлива сонда
12. Иригация на трасето с водороден пероксид или физиологичен разтвор
13. Оценка на калибъра и курса на трасето
14. Потвърждаване на проходимостта на трасето

15. Измерване на дължината на тракта

16. Подготовка на трасето:

17. Дебридман на външни и вътрешни отвори
18. Кюретаж на канала за отстраняване на гранулационната тъкан
19. Иригация с антисептичен разтвор
20. Почистване на зъбния тракт (по избор)
21. Отстраняване на епителизираната обвивка
22. Потвърждаване на хемостазата

23. Създаване на свежи раневи повърхности

24. Подготовка на щепсела:

25. Избор на подходящ размер на щепсела
26. Хидратация, ако е необходимо (напр. тапи на SIS)
27. Подстригване на подходяща дължина (обикновено 2-3 см по-дълга от трасето)
28. Подготовка на конусовидния край, ако е необходимо
29. Поставяне на шев за последваща фиксация
30. Обработка съгласно инструкциите на производителя

31. Избягване на прекомерни манипулации

32. Вкарване на щепсел:

33. Прокарване на шев през тапата
34. Преминаване на шева от вътрешния към външния отвор с помощта на сонда
35. Леко издърпване на тапата през трасето от външния към вътрешния отвор
36. Позициониране с по-широка част при вътрешния отвор
37. Избягване на прекомерното напрежение
38. Потвърждаване на правилното залягане на вътрешния отвор

39. Подрязване на излишния материал при външния отвор

40. Фиксиране и завършване:

41. Сигурна фиксация на вътрешния отвор с абсорбируеми конци
42. Инкорпориране на околните тъкани в шевовете
43. Избягване на прекомерното напрежение
44. Минимална фиксация при външния отвор (ако има такава)
45. Външен отвор, оставен частично отворен за дренаж
46. Окончателна проверка за правилно позициониране
47. Документиране на подробностите за процедурата

Вариации и технически модификации

1. Техника за подсилване на бутоните:
2. Добавяне на "бутон" от биоматериал във вътрешния отвор
3. Зашиване на тапата към бутона за подсилване
4. Теоретично предимство: Намалено ранно изместване
5. Материали: SIS, дермален матрикс или подобни
6. По-широко затваряне на вътрешния отвор
7. Ограничени сравнителни данни

8. Специфична за хирурга модификация

9. Хибридна техника LIFT-Plug:

10. Комбинация от процедура LIFT с поставяне на тапа
11. Първо се извършва процедурата LIFT
12. Връзка, поставена във външния компонент на трасето
13. Теоретично предимство: Обхващане на двата компонента
14. По-обширна процедура
15. Предлагат се специфични дизайни на щепсели

16. Разширяваща се доказателствена база

17. Техника на дермалния напредък - Plug:

18. Комбинация от дермална клапа за напредване с тапа
19. Създадена клапа за покриване на вътрешния отвор
20. Щепсел, поставен в трасето
21. Теоретично предимство: Двумеханично затваряне
22. По-обширна манипулация на тъканите
23. По-висока техническа сложност

24. Ограничени сравнителни данни

25. Модифицирани дизайни и поставяне на щепсели:

26. Щепсели със спирална конфигурация
27. Модели с копчета и опашки
28. Персонализирано оформяне за специфична анатомия
29. Вариации на посоката на вмъкване
30. Техники за многократни запушвания за разклоняващи се трасета
31. Специфични за хирурга модификации
32. Ограничена стандартизация

Техники за прилагане на фибриново лепило

1. Стандартна техника за инжектиране на лепило:
2. Подготовка на трасето, както при тапа (кюретаж, иригация)
3. Поставяне на шев на вътрешния отвор (по избор)
4. Въвеждане на катетър от външен отвор
5. Позициониране на върха на катетъра при вътрешния отвор
6. Бавно изтегляне при инжектиране на лепило
7. Пълно запълване на трасето
8. Затваряне на вътрешния отвор с шев (ако е поставен)
9. Външна компресия в продължение на 1-2 минути

10. Външен отвор, оставен отворен за оттичане на излишъка

11. Подход "от вътрешно към външно:

12. Въвеждане на катетър от вътрешен отвор
13. Впръскване при изтегляне към външния отвор
14. Теоретично предимство: По-добро запълване на вътрешния отвор
15. Техническо предизвикателство: Поставяне на катетъра
16. По-рядко извършвани
17. Ограничени сравнителни данни

18. Специфични предпочитания на хирурга

19. Техника на лепило, подсилено със скеле:

20. Поставяне на абсорбиращ материал в канала (желатинова гъба, колаген)
21. Инжектиране на лепило за насищане на скелето
22. Теоретично предимство: Засилена структурна поддръжка
23. Комбинация от механични и адхезивни ефекти
24. Описани различни материали
25. Ограничена стандартизация

26. Възникващ подход

27. Приложение с контрол на налягането:

28. Използване на специализирани системи за доставка
29. Контролирано налягане по време на прилагане
30. Теоретично предимство: Оптимално пълнене без прекомерно налягане
31. Техника, зависеща от оборудването
32. Ограничена наличност
33. Нововъзникващи технологии
34. Потенциал за намаляване на усложненията

Следоперативни грижи и проследяване

1. Незабавно следоперативно лечение:
2. Обикновено амбулаторна процедура
3. Лечение на болката с неконстипиращи аналгетици
4. Наблюдение за задържане на урина
5. Повишаване на диетата според поносимостта
6. Насоки за ограничения на дейностите

7. Инструкции за грижа за раната

8. Протокол за грижа за раните:

9. Ситни бани от 24-48 часа след операцията
10. Нежно почистване след изхождане
11. Избягване на агресивни сапуни или химикали
12. Наблюдение за изтласкване или изместване на тапата
13. Признаци на обучение за инфекция

14. Управление на външни рани

15. Препоръки за активност и хранене:

16. Ограничено седене за 1-2 седмици
17. Избягване на вдигане на тежки предмети (>10 кг) в продължение на 2 седмици
18. Постепенно връщане към нормални дейности
19. Насърчаване на диета с високо съдържание на фибри
20. Адекватна хидратация
21. Омекотители на изпражненията при необходимост

22. Избягване на запек и напъване

23. График за проследяване:

24. Първоначално проследяване след 2-3 седмици
25. Оценка на задържането на тапата или целостта на лепилото
26. Оценка за рецидив или персистенция
27. Последващи оценки на 6, 12 и 24 седмици
28. Дългосрочно проследяване за наблюдение на късни рецидиви

29. Оценка на континенцията

30. Разпознаване и управление на усложненията:

31. Екструдиране на щепсел: Ранно разпознаване, обмисляне на замяна
32. Инфекция: Антибиотици, евентуално отстраняване на заразения материал
33. Устойчив дренаж: Продължително наблюдение срещу интервенция
34. Управление на болката: Обикновено минимални изисквания
35. Образуване на абсцес: Дренаж при запазване на запушалката, ако е възможно
36. Повтаряне на заболяването: Оценка на алтернативни подходи

Клинични резултати и доказателства

Степен на успех и изцеление

1. Общ процент на успеваемост за тапите:
2. Диапазон в литературата: 24-92%
3. Среднопретеглена стойност за всички проучвания: 50-60%
4. Степен на първично излекуване (първи опит): 40-60%
5. Вариативност в зависимост от определението за успех
6. Хетерогенност при избора на пациенти и техника
7. Влияние на опита на хирурга и кривата на обучение

8. Пристрастие към публикациите в полза на положителните резултати

9. Проценти на успеваемост за фибриново лепило:

10. Обхват в литературата: 10-85%
11. Среднопретеглена стойност за всички проучвания: 40-50%
12. Обикновено по-ниски от техниките на запушване
13. Висок ранен успех със значителен късен рецидив
14. Значителна хетерогенност между проучванията
15. Влияние на промените в техниката

16. По-добри резултати при прости фистули

17. Краткосрочни спрямо дългосрочни резултати:

18. Първоначален успех (3 месеца): 60-70%
19. Средносрочен успех (12 месеца): 40-60%
20. Дългосрочен успех (>24 месеца): 35-55%
21. Късен рецидив при приблизително 10-20% от първоначалните успехи
22. Повечето неуспехи се случват през първите 3 месеца

23. Ограничени много дългосрочни данни (>5 години)

24. Показатели за времето за изцеление:

25. Средно време за оздравяване: 6-12 седмици
26. Затваряне на външния отвор: 4-8 седмици
27. Преустановяване на дренажа: 2-6 седмици

28. Фактори, влияещи върху времето за оздравяване:

    • Дължина и сложност на трасето
    • Фактори на пациента (диабет, тютюнопушене и др.)
    • Предишни процедури
    • Свойства на материала
    • Спазване на следоперативните грижи

29. Констатации от мета-анализа:

30. Системните прегледи показват обобщени проценти на успеваемост от 50-60% за тапи
31. Обща успеваемост на 40-50% за фибриново лепило
32. Проучванията с по-високо качество са склонни да отчитат по-ниски проценти на успеваемост.
33. Пристрастие към публикациите в полза на положителните резултати
34. Значителна хетерогенност при подбора на пациенти и техниката
35. Ограничени висококачествени рандомизирани контролирани изпитвания
36. Тенденция към намаляване на процента на успеваемост в по-новите проучвания

Фактори, влияещи върху успеха

1. Характеристики на фистулата:
2. Дължина на трасето: Умерената дължина (3-5 см) може да бъде оптимална
3. Предишни процедури: Девствените трасета са по-успешни от повтарящите се
4. Зрелост на трасето: Добре дефинираните трасета показват по-добри резултати
5. Размер на вътрешния отвор: По-малките отвори имат по-добри резултати
6. Вторични трасета: Отсъствието им подобрява процента на успеваемост

7. Местоположение: Задната част може да има малко по-добри резултати от предната

8. Фактори, свързани с пациента:

9. Пушене: Значително намалява успеваемостта
10. Затлъстяване: Свързано с технически трудности и по-нисък успех
11. Диабет: Нарушава лечението и намалява успеха
12. Болест на Крон: Значително по-нисък процент на успеваемост (20-40%)
13. Възраст: Ограничено въздействие в повечето проучвания
14. Пол: Няма последователен ефект върху резултатите

15. Имуносупресия: Отрицателно въздействие върху оздравяването

16. Технически фактори:

17. Опит на хирурга: Крива на усвояване на 15-20 случая
18. Предишен дренаж на Seton: Спорен ефект върху резултатите
19. Подготовка на трасето: Обстойният кюретаж може да подобри резултатите
20. Сигурна техника на фиксиране: Критична за успеха на щепсела
21. Избор на материал: Променливо въздействие в зависимост от специфичните свойства
22. Оразмеряване и подрязване на тапите: Важен е подходящият размер

23. Придържане към следоперативните грижи

24. Специфични за материала фактори:

25. Порестост и структура на тапата
26. Скорост на деградация, съответстваща на графика за оздравяване
27. Механични свойства и устойчивост на екструдиране
28. Биосъвместимост и реакция на тъканите
29. Характеристики на обработката, влияещи върху разположението
30. Антимикробни свойства

31. Разходи и наличност

32. Прогнозни модели:

33. Ограничени валидирани инструменти за прогнозиране
34. Комбинацията от фактори е по-предсказуема от отделните елементи
35. Подходи за стратификация на риска
36. Индивидуална оценка на вероятността за успех
37. Подпомагане на вземането на решения за консултиране на пациенти
38. Необходимост от изследвания за стандартизирани модели за прогнозиране

Функционални резултати

1. Запазване на континенцията:
2. Основно предимство на техниките за залепване и лепене
3. Ниво на инконтиненция <1% в повечето серии
4. Запазване на анатомията на сфинктера
5. Без анатомични изкривявания
6. Поддържане на аноректалното усещане

7. Запазване на ректалното съответствие

8. Въздействие върху качеството на живот:

9. Значително подобрение при успех
10. Ограничени данни от валидирани инструменти
11. Често липсва сравнение с изходното ниво
12. Подобряване на физическото и социалното функциониране
13. Връщане към нормални дейности

14. Сексуалната функция е рядко засегната

15. Болка и дискомфорт:

16. Обикновено лека следоперативна болка
17. Обикновено отшумява в рамките на 1 седмица
18. По-ниска оценка на болката в сравнение с напредналата клапа
19. Минимални нужди от аналгетици
20. Рядка хронична болка

21. Ранно връщане към работа и дейности

22. Удовлетвореност на пациентите:

23. Високо, когато е успешен (>85% удовлетворен)
24. Връзка с резултатите от лечението
25. Оценяване на минимално инвазивния характер
26. Минимално нарушаване на начина на живот
27. Козметичните резултати като цяло са отлични

28. Готовност за повторна процедура, ако е необходимо

29. Дългосрочна функционална оценка:

30. Ограничени данни след 2 години
31. Стабилни функционални резултати с течение на времето
32. Няма забавено влошаване на континенцията
33. Редки симптоми с късна поява
34. Необходимост от стандартизирано дългосрочно проследяване
35. Пропуски в изследванията на дългосрочните резултати

Усложнения и управление

1. Специфични усложнения, свързани с щепсела:
2. Екструдиране: Най-често срещана (5-40%)
3. Миграция: Преместване без пълно изтласкване
4. Инфекция: Нечесто срещана (5-10%)
5. Образуване на абсцес: Рядко (2-5%)
6. Устойчив дренаж: Често срещана преходна находка
7. Болка: Обикновено лека, стандартните аналгетици са ефективни

8. Алергична реакция: Изключително рядко

9. Специфични за лепилото усложнения:

10. Ранно разтваряне: Честа причина за неуспех
11. Екстравазация: Изтичане извън трасето
12. Фрагментация: Непълно запълване на трасето
13. Алергична реакция: Редки при съвременните формулировки
14. Инфекция: Нечесто срещана (5-10%)
15. Емболизация: Теоретичен риск, изключително рядък

16. Болка: Обикновено минимална

17. Общи усложнения:

18. Кървене: Нечесто срещано, обикновено самоограничаващо се
19. Задържане на урина: Рядко, временна катетеризация, ако е необходимо
20. Местна инфекция: Нечеста, антибиотици, ако е показано
21. Повтаряне на заболяването: Основен проблем, може да изисква алтернативен подход

22. Постоянни симптоми: Оценка за скрита инфекция или пропуснат тракт

23. Управление на специфични усложнения:

24. Екструдиране на щепсел:
    • Ранно разпознаване
    • Оценка на времето (ранно или късно)
    • Обмисляне на замяна, ако е рано
    • Алтернативен подход при закъснение
    • Оценка на допринасящите фактори
25. Инфекция:
    • Антибиотици въз основа на културата
    • Обмисляне на премахване на тапата, ако е тежка
    • Отводняване на всякакъв вид събиране
    • Преоценка за бъдещи опити

26. Устойчиво оттичане:

    • Разграничаване от нормалното заздравяване
    • Удължено наблюдение при подобряване на състоянието
    • Визуализация, ако продължава след 4-6 седмици
    • Разглеждане на алтернативен подход, ако няма подобрение

27. Стратегии за превенция:

28. Подходящ подбор на пациенти
29. Внимателна хирургична техника
30. Оптимизиране на съпътстващите заболявания
31. Отказване от тютюнопушене
32. Хранителна подкрепа, когато е показано
33. Правилни следоперативни грижи
34. Ранна намеса при усложнения

Сравнителни резултати с други техники

1. Връзка срещу фибриново лепило:
2. Втулка: По-високи проценти на успеваемост в повечето проучвания (50-60% спрямо 40-50%)
3. Лепило: По-проста техника на прилагане
4. Включете: По-трайни резултати
5. Лепило: По-ниски разходи за материали
6. Втулка: По-висок риск от екструзия
7. Лепило: По-висок риск от ранна повреда

8. И двете: отлично запазване на континенцията

9. Процедура за вкарване срещу вкарване:

10. LIFT: По-висока успеваемост в повечето проучвания (60-70% спрямо 50-60%)
11. Включете: Технически по-просто
12. LIFT: По-ниски разходи за материали
13. Включете: Не е необходима дисекция
14. LIFT: По-обширна манипулация на тъканите
15. И двете: отлично запазване на континенцията

16. LIFT: Повече следоперативна болка

17. Втулка срещу клапа за напредване:

18. Клапач: По-висока успеваемост (60-70% спрямо 50-60%)
19. Включете: Технически по-просто
20. Клапач: По-обширна манипулация на тъканите
21. Включете: По-малко следоперативна болка
22. Клапач: Без чужд материал
23. И двете: отлично запазване на континенцията

24. Включете: По-бързо възстановяване

25. Плъг срещу традиционна фистулотомия:

26. Фистулотомия: Много по-висока успеваемост (90-95% спрямо 50-60%)
27. Втулка: Превъзходно запазване на континенцията
28. Фистулотомия: по-проста техника
29. Включете: По-малко следоперативна болка
30. Фистулотомия: По-ниска цена
31. Включете: По-бързо възстановяване

32. Различни приложения в зависимост от анатомията на фистулата

33. Втулка срещу режещ Seton:

34. Сетън: По-високи проценти на евентуален успех (80-90% спрямо 50-60%)
35. Втулка: По-добро запазване на континенцията
36. Сетън: По-ниски разходи за материали
37. Включвател: По-кратка продължителност на лечението
38. Сетън: Необходими са няколко посещения
39. Втулка: Едноетапна процедура
40. Различни профили риск-полза

Бъдещи насоки и нови технологии

Иновации в материалите

1. Усилени биологични тапи:
2. Интегриране на растежни фактори
3. Матрици, посяти с клетки
4. Антимикробни свойства
5. Оптимизирани профили на разграждане
6. Подобрени механични свойства
7. Повишена устойчивост на екструзия

8. Целенасочена биоактивност

9. Усъвършенствани синтетични материали:

10. Нови биоразградими полимери
11. Хидрогелни технологии
12. Материали с памет на формата
13. Нановлакнести скелети
14. 3D-отпечатани персонализирани дизайни
15. Саморазширяващи се структури

16. Материали, реагиращи на стимулите

17. Композитни подходи:

18. Хибридни естествено-синтетични материали
19. Многослойни конструкции със специализирани функции
20. Градиентни структури, имитиращи тъканни интерфейси
21. Архитектури с ядро и черупка
22. Подсилени биологични материали
23. Биомиметични подходи

24. Функционално класифицирани материали

25. Технологии за добавяне на лекарства:

26. Освобождаващи антибиотици тапи
27. Доставка на противовъзпалително средство
28. Системи за освобождаване на растежни фактори
29. Контролирана кинетика на освобождаване
30. Фактори за набиране на клетки
31. Ензимни инхибитори

32. Комбинирани терапии

33. Подходи за биопроизводство:

34. 3D биопринтиране на тапи
35. Специфични за пациента проекти, базирани на изображения
36. Материали за формиране на място
37. Формулировки на биоактивни мастила
38. Създаване на йерархична структура
39. Пространствено организирана биоактивност
40. Производство при поискване

Процедурни нововъведения

1. Ръководено от изображение поставяне:
2. Ултразвуково насочване в реално време
3. Ендоскопска визуализация
4. Флуороскопски техники
5. Помощ с добавена реалност
6. 3D навигационни системи
7. Интраоперативни приложения на МРТ

8. Подобрено прецизно поставяне

9. Минимално инвазивни адаптации:

10. Специализирани устройства за доставка
11. Перкутанни подходи
12. Ендоскопски техники за поставяне
13. Намалена манипулация на тъканите
14. Процедури, оптимизирани за амбулаторни пациенти
15. Протоколи за местна анестезия

16. Намалено време за възстановяване

17. Комбинирани терапии:

18. Последователни подходи
19. Прилагане на едновременна техника
20. Протоколи за поетапно лечение
21. Насочване на допълнителен механизъм
22. Индивидуален избор на комбинация
23. Избор на подход въз основа на алгоритъм

24. Оптимизиране на синергичния ефект

25. Биологични помощни средства:

26. Приложения на богата на тромбоцити плазма
27. Интегриране на терапията със стволови клетки
28. Усилване на растежните фактори
29. Доставка на извънклетъчни везикули
30. Имуномодулиращи подходи
31. Манипулация на микробиома

32. Принципи на тъканното инженерство

33. Технологично подобрено проследяване:

34. Неинвазивни техники за наблюдение
35. Оценка на оздравяването на базата на биомаркери
36. Интелигентни материали със сензорни възможности
37. Технологии за дистанционно наблюдение
38. Предсказващ анализ на неуспехите
39. Протоколи за ранна интервенция
40. Персонализирано планиране на последващи действия

Изследователски приоритети

1. Усилия за стандартизация:
2. Единно определение за успех
3. Стандартизирано отчитане на резултатите
4. Последователни протоколи за проследяване
5. Утвърдени инструменти за качество на живот
6. Консенсус относно техническите стъпки
7. Стандартизирана класификация на неуспехите

8. Рамки за сравнителна методология

9. Сравнителни изследвания на ефективността:

10. Висококачествени рандомизирани контролирани изпитвания
11. Проекти на прагматични изпитвания
12. Проучвания за дългосрочно проследяване (>5 години)
13. Анализи на разходите и ефективността
14. Мерки за резултатите, ориентирани към пациента
15. Сравнителни проучвания между видовете тапи

16. Сравнения на техники "глава срещу глава

17. Проучвания на механизма на действие:

18. Характеризиране на интерфейса тъкан-материал
19. Изследване на лечебния процес
20. Идентифициране на биомаркери
21. Предсказващи фактори за отговора
22. Анализ на механизма на повреда
23. Хистологична корелация на резултатите

24. Приложения на тъканното инженерство

25. Оптимизиране на избора на пациент:

26. Идентифициране на надеждни предиктори на успеха
27. Инструменти за стратификация на риска
28. Алгоритми за подпомагане на вземането на решения
29. Рамки за персонализиран подход
30. Приложения за машинно обучение
31. Подбор на базата на биомаркери

32. Подходи за прецизна медицина

33. Икономически изследвания и изследвания на изпълнението:

34. Анализи на разходите и ефективността
35. Проучвания на използването на ресурсите
36. Модели на приемане на технологии
37. Интеграция на системата за здравеопазване
38. Съображения за глобален достъп
39. Оптимизиране на стратегията за възстановяване на разходите
40. Модели на грижи, основани на стойността

Съображения за клинично изпълнение

1. Обучение и образование:
2. Структурирани програми за обучение
3. Обучение на базата на симулации
4. Семинари за трупове
5. Изисквания за проктиране
6. Процеси на сертифициране
7. Инструменти за оценка на компетенциите

8. Поддържане на програми за умения

9. Насоки за подбор на пациенти:

10. Основани на доказателства критерии за подбор
11. Инструменти за стратификация на риска
12. Рамки за споделено вземане на решения
13. Управление на очакванията
14. Обсъждане на алтернативни варианти
15. Индивидуален анализ на риска и ползите

16. Съображения, свързани с качеството на живот

17. Проблеми с разходите и достъпа:

18. Стратегии за намаляване на разходите за материали
19. Оптимизиране на възстановяването на разходите
20. Демонстрация на стойност
21. Предизвикателства, свързани с глобалната наличност
22. Адаптации в среда с ограничени ресурси
23. Застрахователно покритие

24. Демонстрация на ефективността на разходите

25. Осигуряване на качеството:

26. Системи за проследяване на резултатите
27. Инициативи за сравнителен анализ
28. Непрекъснато подобряване на качеството
29. Наблюдение на усложненията
30. Техническа стандартизация
31. Насоки за добри практики

32. Разработване на регистър

33. Етични съображения:

34. Баланс между иновации и стандартни грижи
35. Оптимизиране на информираното съгласие
36. Разкриване на кривата на обучение
37. Прозрачност на отчитането на резултатите
38. Управление на конфликти на интереси
39. Насоки за взаимоотношения с индустрията
40. Етични рамки за разходи и ползи

Заключение

Фистулните тапи и биоадхезивните лепила представляват важни възможности за запазване на сфинктера при лечението на анални фистули, особено на сложни фистули, при които традиционната фистулотомия би довела до неприемливи рискове от инконтиненция. Тези подходи предлагат теоретичното предимство на премахването на фистулата без компромис с функцията на сфинктера, като по този начин се решава основната терапевтична дилема при лечението на сложни фистули.

Еволюцията на материалите за тапи от оригиналната субмукоза на тънките черва на свинете до по-новите синтетични биоабсорбируеми полимери отразява продължаващите усилия за оптимизиране на баланса между тъканната интеграция, механичните свойства и устойчивостта на усложнения като екструзия. По подобен начин биоадхезивните лепила напреднаха от обикновени фибринови уплътнители до по-сложни формулировки с повишена трайност и биоактивност. Тези постижения в областта на материалите, в съчетание с усъвършенстването на техниките за поставяне и подбора на пациентите, допринесоха за подобряване на резултатите с течение на времето.

Съвременните данни сочат умерена успеваемост, средно 50-60% за тапите и 40-50% за фибриновото лепило, със значителна вариабилност в зависимост от избора на пациент, характеристиките на фистулата, техническото изпълнение и свойствата на материала. Въпреки че тези проценти на успеваемост са по-ниски от традиционната фистулотомия, почти пълното запазване на континенцията представлява значително предимство за подходящо подбрани пациенти. Профилът риск-полза прави тези подходи особено ценни за пациенти със сложни трансфинктерни фистули, рецидивиращи фистули или такива с вече съществуващи проблеми с континенцията.

Техническият успех зависи от щателното внимание към няколко критични фактора: подходящ избор на пациент, задълбочена подготовка на трасето, прецизно поставяне, сигурна фиксация (при тапите) и внимателно следоперативно лечение. Кривата на усвояване е значителна, като резултатите се подобряват значително, след като хирурзите натрупат опит с 15-20 случая. Разбирането на специфичните характеристики на различните продукти за тапи и лепила е от съществено значение за оптимизиране на приложението им в клиничната практика.

Бъдещите насоки в тази област включват иновации в областта на материалите, като например подобрени биологични и синтетични тапи, технологии за изпускане на лекарства и специфични за пациента конструкции. Процедурните нововъведения, фокусирани върху поставянето с помощта на изображения, минимално инвазивни адаптации и комбинирани терапии, също обещават да подобрят резултатите. Приоритетите в областта на научните изследвания включват стандартизиране на отчитането на резултатите, сравнителни проучвания на ефективността, изследвания на механизма на действие и оптимизиране на подбора на пациентите.

В заключение, тапите за фистули и биоадхезивните лепила се утвърдиха като ценни компоненти от арсенала на колоректалния хирург за лечение на сложни анални фистули. Техният умерен процент на успеваемост, съчетан с отлично функционално запазване, ги прави важни опции в индивидуалния подход към това предизвикателно състояние. Продължаващото усъвършенстване на материалите, техниките, подбора на пациентите и оценката на резултатите ще определи допълнително оптималната им роля в стратегиите за управление на фистули.

Медицинска декларация за отказ от отговорност: Тази информация е само с образователна цел и не замества професионален медицински съвет. Консултирайте се с квалифициран доставчик на здравни услуги за диагностика и лечение. Invamed предоставя това съдържание с информационна цел по отношение на медицинските технологии.