Тапи за анални фистули и биоматериали: Механизми, техники на поставяне и резултати от лечението

Въведение

Аналните фистули представляват едно от най-сложните състояния в колоректалната хирургия, характеризиращо се с анормални връзки между аналния канал или ректума и перианалната кожа. Тези патологични трасета обикновено се развиват като последица от криптогенна инфекция, въпреки че могат да възникнат и от възпалително заболяване на червата, травма, злокачествено заболяване или радиация. Управлението на аналните фистули в миналото е представлявало значителна клинична дилема: постигане на пълно елиминиране на фистулата при запазване на функцията на аналния сфинктер и континенцията. Традиционните хирургични подходи, като фистулотомията, често осигуряват отлични нива на оздравяване, но крият значителни рискове от увреждане на сфинктера и последваща инконтиненция, особено при сложни фистули, преминаващи през значителни части от сфинктерния комплекс.

Това фундаментално противоречие между излекуването и функционалното запазване е довело до разработването на сфинктер-съхраняващи техники през последните две десетилетия. Сред тези нововъведения използването на биопротезни и синтетични тапи за запушване на фистулни трасета се очертава като обещаващ подход, който цели затваряне на фистулата при пълно запазване на целостта на сфинктера. Въведени за първи път в началото на 2000 г., тапите за фистули са се развили значително по отношение на материалите, дизайна и техниките за поставяне.

Идеалната запушалка за фистула трябва да осигурява скеле за израстване на тъканта, да е устойчива на инфекции, да поддържа структурната цялост по време на процеса на заздравяване и в крайна сметка да улеснява пълното затваряне на фистулния тракт. При проектирането на запушалките са използвани различни биоматериали, включително субмукоза на тънките черва на свинете, човешка дерма, перикард на говедата, синтетични полимери, а напоследък и автоложни материали. Всеки материал предлага различни свойства по отношение на биосъвместимостта, устойчивостта на разграждане, тъканната интеграция и имуногенността.

Въпреки теоретичните предимства на запушалките за фистули, клиничните резултати са различни, като процентът на успеваемост варира от 24% до 88% в различните проучвания. Тази голяма вариация отразява различията в подбора на пациентите, характеристиките на фистулата, хирургичната техника, следоперативното лечение и специфичните използвани материали за запушалки. Разбирането на факторите, които оказват влияние върху процента на успеваемост, е от решаващо значение за оптимизиране на резултатите и за правилния подбор на пациентите, които най-вероятно ще се възползват от този подход.

В този подробен преглед се разглеждат настоящите тенденции в областта на тапите за анални фистули и биоматериалите, като се акцентира върху механизмите на действие, свойствата на материалите, техниките за поставяне, клиничните резултати и факторите, влияещи върху успеха. Чрез обобщаване на наличните доказателства тази статия има за цел да предостави на клиницистите практически познания, които да ги насочат при вземането на решения, когато обмислят подходи, базирани на тапи за управление на анална фистула.

Медицинска декларация за отказ от отговорност: Тази статия е предназначена само за информационни и образователни цели. Тя не е заместител на професионален медицински съвет, диагноза или лечение. Предоставената информация не трябва да се използва за диагностициране или лечение на здравословен проблем или заболяване. Invamed, като производител на медицински изделия, предоставя това съдържание, за да подобри разбирането на медицинските технологии. Винаги търсете съвет от квалифициран доставчик на здравни услуги при всякакви въпроси, свързани с медицински състояния или лечение.

Биоматериали и типове щепсели

Биологични тапи

Субмукоза на тънките черва на свинете (SIS)

1. Състав и структура:
2. Получени от свински йеюнум след отстраняване на лигавицата, серозата и мускулите.
3. Съставен предимно от колаген (типове I, III, IV, VI) със запазен извънклетъчен матрикс
4. Триизмерна архитектура с естествена порьозност
5. Съдържа растежни фактори (TGF-β, FGF-2, VEGF), които подпомагат регенерацията на тъканите
6. Предлагат се различни конфигурации (конични, цилиндрични, спирални)

7. Лиофилизирани (изсушени чрез замразяване), за да се запази структурата, като се отстранят клетките

8. Механизъм на действие:

9. Служи като биосъвместимо скеле за миграция на клетките-гостоприемници
10. Насърчава ангиогенезата и ремоделирането на тъканите
11. Постепенно се разгражда с регенерирането на естествената тъкан (3-6 месеца)
12. Устойчивост на бактериална колонизация благодарение на запазени естествени антимикробни пептиди

13. Индуцира отговора на макрофаги М2, който благоприятства възстановяването на тъканите пред възпалението

14. Търговски продукти:

15. Surgisis® AFP™ (Cook Biotech) - първата одобрена от FDA запушалка за фистула
16. Biodesign® Fistula Plug (Cook Biotech) - еволюирала версия с подобрен дизайн
17. Предлагат се в различни конфигурации (конусовидни, подсилени с бутони)
18. Доставя се в различни размери, за да отговаря на различни размери на фистулата

Ацелуларен дермален матрикс (ADM)

1. Състав и структура:
2. Произведени от човешка (алогенна) или животинска (ксеногенна) дерма
3. Децелуларизиран, за да се отстранят антигенните компоненти, като се запази извънклетъчната матрица
4. Плътна колагенова мрежа със запазени компоненти на базалната мембрана
5. По-висока плътност и по-бавно разграждане в сравнение с SIS

6. Предлага се под формата на листове, които могат да бъдат оформени в конфигурации на щепсели

7. Механизъм на действие:

8. Осигурява трайно скеле за израстване на тъкани
9. По-бавен профил на разграждане (6-12 месеца)
10. По-голяма механична якост от SIS
11. Потенциално по-добра устойчивост на преждевременна екструзия

12. Подпомага клетъчната репопулация и реваскуларизацията

13. Търговски продукти:

14. Permacol™ (свински дермален колаген)
15. AlloDerm® (човешки дермален матрикс)
16. Персонализирани форми, създадени интраоперативно от листов материал

Говежди перикард

1. Състав и структура:
2. Получен от перикардна тъкан на говеда
3. Децелуларизиран и омрежен за по-голяма издръжливост
4. Плътна, влакнеста колагенова структура
5. По-висока якост на опън от SIS или ADM

6. Предлага се под формата на лист, който изисква интраоперативна персонализация

7. Механизъм на действие:

8. Осигурява здраво скеле, устойчиво на ранно разграждане
9. Окръжното свързване повишава устойчивостта на ензимно разграждане
10. По-бавно интегриране на тъканите, но потенциално по-голяма издръжливост
11. По-ниска имуногенност поради продължителната обработка

12. Запазва структурната цялост по време на процеса на оздравяване

13. Търговски приложения:

14. Използват се предимно като нестандартни тапи
15. Няма специализирани търговски продукти за фистула
16. Използва се като приложение извън етикета на сърдечни/съдови пластири

Синтетични свещи

Полиглактин/полигликолидни материали

1. Състав и структура:
2. Синтетични абсорбиращи полимери (полиглактин 910, полигликолид)
3. Произведени като плетени или тъкани мрежи
4. Контролирана порьозност и разположение на влакната
5. Предсказуем профил на разграждане (60-90 дни)

6. Може да се комбинира с антимикробни покрития

7. Механизъм на действие:

8. Осигурява временно скеле за израстване на тъкани
9. Пълно усвояване след заздравяване на тъканите
10. Минимална реакция на чуждо тяло в сравнение с неабсорбиращите се синтетични материали
11. Предсказуема времева линия на разграждане, независима от факторите на гостоприемника

12. Устойчиви на бактериална колонизация (особено с антимикробни покрития)

13. Търговски продукти:

14. Gore Bio-A® Fistula Plug (полигликолова киселина: триметилен карбонат)
15. Конфигурации по поръчка, използващи мрежа Vicryl® (полиглактин 910)

Уплътнители на основата на цианоакрилат

1. Състав и структура:
2. Течно лепило, което полимеризира при контакт с тъканни течности
3. Формулировки на N-бутил-2-цианоакрилат или 2-октилцианоакрилат
4. Образува твърда, гъвкава тапа в трасето на фистулата
5. Може да се комбинира с други материали (напр. колагенова паста)

6. Небиоразградими или много бавно разградими

7. Механизъм на действие:

8. Незабавна физическа оклузия на фистулния тракт
9. Бактериостатични свойства
10. Създава възпалителна реакция, която насърчава фиброзата
11. Механична бариера за замърсяване с фекалии

12. Не се разчита на врастване на тъкани за първоначално затваряне

13. Търговски продукти:

14. Glubran®2
15. Histoacryl®
16. Използва се самостоятелно или в комбинация с други техники за затваряне

Нови синтетични биоматериали

1. Състав и структура:
2. Биосинтетични хибридни материали
3. Синтетични полимери в комбинация с биологични компоненти
4. 3D-отпечатани персонализирани дизайни
5. Тапи на хидрогелна основа, които се приспособяват към формата на трактите

6. Възможности за отделяне на лекарства (антибиотици, растежни фактори)

7. Механизъм на действие:

8. Персонализирани профили на разграждане
9. Контролирано освобождаване на биоактивни вещества
10. Подобрена тъканна интеграция чрез биомиметични повърхности
11. Персонализирани механични свойства

12. Потенциал за специфични за пациента проекти, базирани на изображения

13. Нововъзникващи продукти:

14. Различни изпитвани устройства
15. Понастоящем търговската наличност е ограничена
16. Представлява бъдещата посока на развитие на технологията за запушване на фистули

Автоложни/композитни тапи

Автоложни фибринови лепила с биологични носители

1. Състав и структура:
2. Собствени кръвни съставки на пациента (фибриноген, тромбин)
3. Често се комбинират с биологични носители (колаген, желатин).
4. Образува гелообразна матрица в трасето на фистулата
5. Може да включва богата на тромбоцити плазма за растежни фактори

6. Персонализирано приготвяне в точката на обслужване

7. Механизъм на действие:

8. Имитира естествената каскада на кръвосъсирването
9. Доставя концентрирани растежни фактори за насърчаване на заздравяването
10. Без реакция на чуждо тяло (автоложни компоненти)
11. Биоразгражда се с физиологична скорост

12. Потенциал за подобрена регенерация на тъканите

13. Клинични приложения:

14. Индивидуална подготовка по време на процедурата
15. Търговски комплекти за приготвяне на фибрин
16. Често се комбинира с други техники за затваряне

Тапи от адипозни стволови клетки

1. Състав и структура:
2. Автоложна мастна тъкан, обработена с цел концентриране на стволови клетки
3. В комбинация с материали за скеле (фибрин, колаген)
4. Персонализирана подготовка по време на процедурата
5. Високо съдържание на клетъчен компонент в сравнение с ацелуларните тапи

6. Потенциал за диференциране в множество типове тъкани

7. Механизъм на действие:

8. Осигурява регенеративен клетъчен компонент
9. Противовъзпалителни свойства
10. Потенциал за диференциране с цел реконструкция на увредена тъкан
11. Секреция на растежни фактори и цитокини

12. Засилена ангиогенеза и тъканно ремоделиране

13. Клинични приложения:

14. Предимно изследователски
15. Персонализирани протоколи за подготовка
16. Представлява най-съвременния подход за биологично затваряне на фистули

Сравнителни свойства на материала

| Свойства | Свинска СИС | Ацелуларна дермална матрица | Синтетични полимери | Автоложни композити |
|———-|————-|————————-|——————–|———————–|
| Интеграция на тъканите | Отличен | Добър | Умерен | Отличен |
| Време за деградация | 3-6 месеца | 6-12+ месеца | 2-3 месеца (абсорбиращо)
Постоянна (неабсорбираща се) | Променлива (1-3 месеца) |
| Механична якост | Умерен | Висок | Променлив (зависи от дизайна) | Нисък до умерен |
| Устойчивост на инфекции | Умерени | Умерени | Високи (с антимикробно средство) | Високи (автоложни) |
| Риск от екструдиране | Умерен | Нисък | Умерен | Нисък |
| Разходи | Умерено-висока | Висока | Променлива | Висока (обработка) |
| Персонализиране | Ограничен | Добър | Отличен | Отличен |
| Срок на годност | Дълго | Дълго | Много дълго | Трябва да се приготвя прясно |

Техники на въвеждане и процедурни съображения

Предоперативна оценка и планиране

1. Оценка на фистулата:
2. Подробен физически преглед за установяване на външни и вътрешни отвори
3. Определяне на хода на фистулата и връзката ѝ със сфинктерния комплекс
4. Класификация на типа фистула (интерсфинктерна, трансфинктерна, супрасфинктерна, екстрасфинктерна)
5. Оценка на второстепенни участъци или колекции

6. Оценка на основните заболявания (болест на Крон, предишни операции)

7. Начини на изобразяване:

8. Ендоанален ултразвук: Осигурява подробна оценка на сфинктерния комплекс и хода на фистулата
9. ЯМР на таза: Златен стандарт за сложни фистули, идентифицира окултни колекции и вторични пътища
10. Фистулография: По-рядко използвана, може да помогне за идентифициране на сложна анатомия
11. 3D реконструкция: Нова техника за прецизно картографиране на трасета

12. Трансперинеален ултразвук: Алтернатива при противопоказания за ЯМР

13. Фактори за подбор на пациенти:

14. Анатомия на простата и сложната фистула
15. Предишни неуспешни ремонти
16. Наличие на активен сепсис или неразтворени колекции
17. Състояние на основното възпалително заболяване на червата
18. Целостта на сфинктера и изходното ниво на континенцията
19. Съпътстващи заболявания на пациента, които влияят на потенциала за оздравяване

20. Очаквания и предпочитания на пациентите

21. Предоперативна подготовка:

22. Контрол на активната инфекция/възпаление
23. Поставяне на сетон 6-8 седмици преди окончателното възстановяване (спорно)
24. Подготовка на червата (пълна или ограничена)
25. Протоколи за антибиотична профилактика
26. Оптимизиране на храненето
27. Отказване от тютюнопушене
28. Управление на имуносупресивни медикаменти при пациенти с IBD

Стандартна техника на въвеждане

1. Анестезия и позициониране:
2. Обща, регионална или местна анестезия със седация
3. Най-често срещаната позиция при литотомия
4. Позиция на наклонен нож като алтернатива
5. Адекватна експозиция с подходяща ретракция

6. Оптимално осветление и увеличение

7. Подготовка на трасето:

8. Идентифициране на външни и вътрешни отвори
9. Нежно сондиране на трасето с податлива сонда
10. Изчистване на трасето с помощта на кюрета или четка
11. Иригация с антисептичен разтвор (водороден пероксид, повидон-йод)
12. Отстраняване на гранулационната тъкан и епителизация

13. Оценка на диаметъра и дължината на трасето за подходящо оразмеряване на тапата

14. Подготовка на щепсела:

15. Хидратиране на тапата в подходящ разтвор (физиологичен разтвор или разтвор на антибиотик)
16. Оразмеряване и подрязване на тапата, за да съответства на размерите на трасето
17. Подготовка на конусовидния край за поставяне
18. Ако е необходимо, прикрепване на шев към дисталния край

19. Обработка с атравматична техника за запазване на целостта на материала

20. Вкарване на щепсел:

21. Въвеждане през вътрешен (предпочитан) или външен отвор
22. Внимателно изтегляне на тапата през канала с помощта на прикрепен шев или инструмент за хващане
23. Позициониране с по-тесния край при вътрешния отвор, а по-широката част запълва трасето
24. Избягване на прекомерно напрежение или компресия

25. Потвърждаване на правилното позициониране в целия тракт

26. Техники за фиксиране:

27. Сигурна фиксация на вътрешния отвор с абсорбируеми конци
28. Модели на шевове тип "осмица" или хоризонтален матрак
29. Включване на околните тъкани за укрепване
30. Подрязване на излишния материал на тапата при външния отвор
31. Свободно затваряне на външния отвор, за да се осигури дренаж

32. Избягване на пълното външно затваряне, за да се предотврати образуването на абсцес

33. Затваряне и обличане:

34. Минимално манипулиране на тъканта на аналния канал
35. Свободно приближение на външните ръбове на отворите
36. Поставяне на неоклузивна превръзка
37. Избягване на опаковки, които могат да изместят щепсела

Вариации и модификации на техниката

1. Техника за подсилване на бутоните:
2. Добавяне на компонент "бутон" при вътрешния отвор
3. Осигурява по-широка повърхност за фиксиране
4. Намалява риска от ранно изместване
5. Разпределя налягането по-равномерно

6. Може да подобри процента на затваряне на вътрешните врати

7. Техника на двойния щифт:

8. Вкарване на тапи от вътрешни и външни отвори
9. Създава припокриване в средата на трасето
10. Потенциално подобрява пълната облитерация на трасето
11. Може да е от полза за по-дълги или извити трасета

12. Увеличава разходите за материали

13. Включете Plus клапа за напредване:

14. Комбинация от поставяне на запушалка с ректално разширение на клапата
15. Клапата осигурява допълнителен слой на затваряне на вътрешния отвор
16. Може да подобри процента на успех при сложни фистули
17. Особено полезни при повтарящи се фистули

18. Увеличава техническата сложност и времето за операция

19. Повдигане с поставяне на щепсел:

20. Лигиране на интерсфинктерния тракт в комбинация с поставяне на тапа
21. Запушалка, поставена във външната част на трасето след процедура LIFT
22. Обхваща както интерсфинктерните, така и транссфинктерните компоненти
23. Може да подобри процента на успех при сложни фистули

24. Изисква се допълнителна дисекция и опит

25. Дермален аванс с приставка:

26. Преминаване на кожната тъкан върху външната част на тапата
27. Осигурява допълнително покритие на васкуларизираната тъкан
28. Може да намали скоростта на екструдиране на свещи
29. Особено полезно за големи външни отвори
30. Създава по-обширна перинеална рана

Специални съображения за различните материали на щепсела

1. Биологични тапи (SIS, ADM):
2. Изисква хидратация преди поставянето (обикновено 2-5 минути)
3. Трябва да се обработва внимателно, за да се запази структурата на матрицата
4. Не трябва да се компресира или усуква прекомерно
5. Може да има полза от накисване с антибиотик

6. Подрязването трябва да запази коничната форма

7. Синтетични свещи:

8. Може да се изисква специфична подготовка съгласно инструкциите на производителя
9. Често са по-устойчиви на разкъсване по време на поставяне
10. Може да има специфични изисквания за ориентация.
11. Някои изискват активиране или смесване на компоненти

12. Може да има различни препоръки за фиксиране

13. Автоложни/композитни материали:

14. Изисква подготовка непосредствено преди поставяне
15. Може да има ограничено работно време преди настройката
16. Често се инжектират, а не се изтеглят през трасето
17. Може да изисква специализирани системи за доставка
18. Свойствата за работа се различават значително при различните продукти

Следоперативно управление

1. Незабавни следоперативни грижи:
2. Обикновено амбулаторна процедура
3. Лечение на болката с неконстипиращи аналгетици
4. Ситни бани от 24-48 часа след операцията
5. Избягване на вдигане на тежки предмети и натоварващи дейности в продължение на 2 седмици

6. Омекотители на изпражненията за предотвратяване на запек

7. Ограничения на дейностите:

8. Ограничено седене за 1-2 седмици
9. Постепенно връщане към нормални дейности за 2-4 седмици
10. Избягване на плуване и къпане (разрешени са душове)
11. Ограничаване на сексуалната активност за 2-4 седмици

12. Индивидуални препоръки за връщане на работа

13. Грижа за раните:

14. Нежно почистване след изхождане
15. Ситни вани 2-3 пъти дневно
16. Неоклузивни превръзки при наличие на дренаж
17. Наблюдение за признаци на инфекция или изтласкване на тапата

18. Обучение на пациентите относно нормалното и ненормалното оттичане

19. Протокол за проследяване:

20. Първоначално проследяване след 2-3 седмици
21. Оценка на заздравяването и задържането на тапата
22. Последващи оценки на 6, 12 и 24 седмици
23. Обмисляне на образна диагностика при съмнение за недостатъчност

24. Дългосрочно проследяване за наблюдение на рецидиви

25. Управление на усложненията:

26. Ранна екструзия на тапата: Обмислете замяна спрямо алтернативна техника.
27. Инфекция: Антибиотици, насочени към културата, възможен дренаж
28. Устойчив дренаж: Продължително наблюдение срещу ранна интервенция
29. Управление на болката: Разграничаване на нормалното оздравяване от усложненията
30. Повтаряне на заболяването: Времето влияе върху подхода към ревизионната операция

Клинични резултати и фактори за успех

Общ процент на успеваемост

1. Диапазон на отчетения успех:
2. Общият процент на успеваемост варира в широки граници: 24-88% в публикуваната литература
3. Среднопретеглена успеваемост приблизително 50-55% при всички проучвания
4. Първоначалното затваряне е по-високо от трайното затваряне (80% спрямо 55%)
5. Значителна хетерогенност при планирането и отчитането на проучванията

6. Променлива продължителност на проследяването, влияеща върху отчетените резултати

7. Краткосрочни спрямо дългосрочни резултати:

8. Краткосрочен успех (3 месеца): 60-70%
9. Средносрочен успех (12 месеца): 50-60%
10. Дългосрочен успех (>24 месеца): 40-50%
11. Късен рецидив се наблюдава при приблизително 10-15% от първоначалните успехи

12. Повечето неуспехи се случват през първите 3 месеца

13. Сравнителен успех по тип материал:

14. Биологични тапи (SIS): 35-85% успех
15. Ацелуларен дермален матрикс: 40-70% успех
16. Синтетични свещи: 40-60% успех
17. Автоложни/композитни материали: 50-70% успех (ограничени данни)

18. Недостатъчни преки сравнителни проучвания за окончателно класиране

19. Констатации от мета-анализа:

20. Системните прегледи показват обобщени проценти на успеваемост от 50-55%
21. Проучванията с по-високо качество са склонни да отчитат по-ниски проценти на успеваемост.
22. Пристрастие към публикациите в полза на положителните резултати
23. Значителна хетерогенност при подбора на пациенти и техниката
24. Ограничени висококачествени рандомизирани контролирани изпитвания

Фактори, влияещи върху успеха

1. Характеристики на фистулата:
2. Дължина на трасето: По-дългите трактове (>3 см) са свързани с по-висок успех
3. Размер на вътрешния отвор: По-малките отвори имат по-добри резултати
4. Тип фистула: Обикновените трасета са по-успешни от сложните
5. Предишни ремонти: Девствените трасета са по-успешни от повтарящите се

6. Местоположение на вътрешния отвор: Предните фистули могат да имат по-малък успех

7. Фактори, свързани с пациента:

8. Пушене: Значително намалява успеваемостта
9. Затлъстяване: Свързано с по-висок процент на неуспех
10. Диабет: Нарушава лечението и намалява успеха
11. Болест на Крон: По-ниска успеваемост (30-50%)
12. Възраст: противоречиви данни за въздействието

13. Пол: Няма последователен ефект върху резултатите

14. Технически фактори:

15. Опит на хирурга: Крива на усвояване на 15-20 случая
16. Подходяща подготовка на трактора: Критична за успеха
17. Сигурно фиксиране на вътрешния отвор: Намалява ранната повреда
18. Предишен дренаж на Seton: Спорен ефект върху резултатите

19. Време за ремонт: Отсъствието на активно възпаление подобрява успеха

20. Следоперативни фактори:

21. Спазване на ограниченията на дейността
22. Управление на чревните навици
23. Придържане към грижата за раната
24. Ранно разпознаване и управление на усложненията
25. Хранителен статус по време на лечебната фаза

Усложнения и управление

1. Екструдиране на щепсел:
2. Заболеваемост: 10-40% от случаите
3. Време: Обикновено през първите 2 седмици
4. Рискови фактори: Неадекватна фиксация, голям вътрешен отвор, активно възпаление
5. Управление: Наблюдение срещу замяна срещу алтернативна техника

6. Превенция: Сигурна фиксация, подходящ размер, подсилване на копчетата

7. Инфекция:

8. Заболеваемост: 5-15% от случаите
9. Представяне: Засилена болка, гноен дренаж, системни симптоми
10. Управление: Антибиотици, евентуален дренаж, отстраняване на тапата, ако има абсцес
11. Рискови фактори: Неадекватна подготовка на трасето, преждевременно затваряне на външния отвор

12. Превенция: Обстойно отстраняване на замърсяванията, антибиотична профилактика, свободно външно затваряне

13. Персистираща/повтаряща се фистула:

14. Заболеваемост: 40-60% в дългосрочен план
15. Модели: Устойчивост на първоначалния тракт спрямо формирането на нов тракт
16. Управление: Наблюдение, алтернативна техника за поправка, повторна тапа
17. Време на интервенцията: Минимум 3-6 месеца преди ревизията

18. Оценка: Образна диагностика за оценка на анатомията на трасето преди ревизия

19. Болка и дискомфорт:

20. Заболеваемост: Значима при 5-10% от пациентите
21. Продължителност: Обикновено отшумява в рамките на 2-4 седмици
22. Управление: Аналгетици, ситни бани, рядко отстраняване на тапа при тежки случаи
23. Разграничаване от инфекция или неуспех

24. Превенция: Правилно оразмеряване на щепсела, избягване на прекомерно напрежение

25. Функционални резултати:

26. Инконтиненция: Рядко при техники с тапи (<2%)
27. Спешност: Преходна при 5-10% от пациентите
28. Дискомфорт при дефекация: Обикновено временно
29. Сексуална функция: Рядко засегната
30. Качество на живот: Значително подобрение при успех

Сравнителни резултати с други техники за отстраняване на сфинктера

1. Връзка срещу фибриново лепило:
2. Обикновено щепселите показват по-висока успеваемост (50% спрямо 25-40%)
3. Подобни профили на безопасност
4. Щепселите са по-рентабилни въпреки по-високата първоначална цена
5. Фибриновото лепило може да бъде предпочетено за много тесни трасета

6. Комбинираните подходи са обещаващи

7. Процедура за вкарване срещу вкарване:

8. LIFT показва малко по-висока успеваемост в повечето проучвания (60-70% спрямо 50-55%)
9. LIFT е по-взискателен в техническо отношение
10. Включва се с по-малко болка и по-бързо възстановяване
11. LIFT може да бъде предпочетен при интерсфинктерни фистули

12. Комбинираните подходи дават обещаващи резултати

13. Втулка срещу клапа за напредване:

14. Продължителната клапа показва по-висока успеваемост (60-70% спрямо 50-55%)
15. Клапа, свързана с по-голяма техническа сложност
16. Процедура с тапи обикновено е по-кратка
17. Клапата носи малък риск от изкривяване на сфинктера

18. Комбинацията може да осигури най-добри резултати при сложни фистули

19. Щепсел срещу VAAFT:

20. Налични са ограничени сравнителни данни
21. Подобни проценти на успеваемост (50-60%)
22. VAAFT изисква специализирано оборудване
23. VAAFT позволява по-добра визуализация на анатомията на трасето

24. Различни курсове за обучение и технически изисквания

25. Връзка срещу лазерно затваряне (FiLaC):

26. Нови сравнителни данни
27. Подобни краткосрочни успехи
28. Лазерът изисква специализирано оборудване
29. Различен механизъм на действие (разрушаване на тъканта срещу скеле)
30. Комбинирани подходи, които се проучват

Съображения за ефективност на разходите

1. Разходи за материали:
2. Биологични тапи: $500-1,200 за единица
3. Синтетични свещи: $400-900 за единица
4. Автоложни препарати: Променливи разходи за обработка
5. При сложни фистули може да са необходими няколко тапи

6. Значителни разлики в цените между системите на здравеопазване

7. Разходи по процедурата:

8. Сравнително кратко оперативно време (30-45 минути)
9. Обикновено амбулаторна процедура
10. Минимално специализирано оборудване освен самия щепсел
11. По-ниски изисквания за анестезия в сравнение с по-инвазивните техники

12. Съкратено време за възстановяване и грижи след процедурата

13. Цената на неуспеха:

14. Необходимост от допълнителни процедури
15. Продължително проследяване и управление
16. Загуба на производителност на пациентите
17. Въздействие върху качеството на живот

18. Кумулативно използване на здравни грижи

19. Сравнителни икономически анализи:

20. По-висока първоначална цена от фибриновото лепило
21. По-ниски първоначални разходи от тези за напредване на клапата
22. Разходната ефективност се подобрява при подходящ подбор на пациентите
23. Може да е най-рентабилно за специфични подтипове фистули
24. Ограничени официални икономически оценки в литературата

Бъдещи насоки и нови технологии

Иновации в материалите

1. Усъвършенствани биологични скелети:
2. Инкорпориране на растежни фактори (PDGF, VEGF, FGF)
3. Интегриране на антимикробни пептиди
4. Подобрено омрежване за контролирано разграждане
5. Наноструктурирани повърхности за по-добро прикрепване на клетки

6. Градиентна порьозност за оптимизиране на тъканния растеж

7. Усъвършенствани синтетични биоматериали:

8. Биоактивни синтетични полимери
9. Материали с памет за формата, които се приспособяват към анатомията на трактора
10. Саморазширяващи се конструкции за по-добро запълване на трасето
11. Тапи на хидрогелна основа с инжекционна доставка

12. Биомиметични материали, които симулират извънклетъчен матрикс

13. Лекарствени запушалки:

14. Контролирано освобождаване на антибиотици
15. Включване на противовъзпалително средство
16. Системи за доставяне на растежни фактори
17. Поддържащи матрици за стволови клетки

18. Персонализирани комбинации от лекарства за специфични видове фистули

19. Клетъчни скелети:

20. Включване на мезенхимни стволови клетки
21. Технологии за стволови клетки от адипозен произход
22. Посявка на епителни клетки за подобряване на заздравяването на лигавицата
23. Матрици с фибробласти за подобряване на производството на колаген
24. Комбинирани клетъчни терапии за цялостна регенерация на тъканите

Технически иновации

1. Ръководено от изображение поставяне:
2. Ултразвуково насочване в реално време
3. Системи за ендоскопска визуализация
4. Флуороскопски подпомогнато поставяне
5. Хирургическо ръководство с добавена реалност

6. 3D навигация за сложни трасета

7. Персонализиран дизайн на щепсела:

8. Специфични за пациента тапи на базата на изображения
9. 3D-отпечатани геометрии по поръчка
10. Райони с променлива плътност за различните сегменти на трасето
11. Интегрирани механизми за фиксиране

12. Композитни конструкции от различни материали

13. Минимално инвазивни системи за доставка:

14. Специализирани устройства за поставяне
15. Разширяеми системи за внедряване
16. Доставка чрез катетър за сложни трасета
17. Ендоскопски техники за поставяне

18. Системи за инжектиране, които се втвърдяват на място

19. Комбинирани подходи:

20. Стандартизирани протоколи на клапата Plug + Advancement
21. Интегрирани техники Plug + LIFT
22. Подготовка на трасето с помощта на щепсел + лазер
23. Лечение на рани с отрицателно налягане
24. Поетапни подходи при сложни заболявания

Текущи изследвания и клинични изпитвания

1. Настоящи области на изследване:
2. Оптимални критерии за подбор на пациенти
3. Стандартизация на техниката
4. Дългосрочни резултати след 5 години
5. Сравнителни проучвания на ефективността

6. Качество на живот и функционални резултати

7. Нови приложения:

8. Ректовагинални фистули
9. Фистули, свързани с болестта на Крон
10. Радиационно-индуцирани фистули
11. Повтарящи се сложни фистули

12. Педиатрични приложения

13. Биомаркери за прогнозиране на успеха:

14. Маркери за заздравяване на тъканите
15. Генетични фактори, влияещи върху възстановяването на тъканите
16. Влияние на микробиома върху заздравяването на фистулата
17. Възпалителни профили като предиктори

18. Подходи за персонализирана медицина

19. Регистри и съвместни изследвания:

20. Многоинституционално проследяване на резултатите
21. Стандартизирани показатели за отчитане
22. Анализ на обединените данни
23. Мрежи за сравнителна ефективност
24. Интегриране на резултатите, докладвани от пациентите

Заключение

Тапите за анални фистули представляват важно допълнение към арсенала от сфинктер-съхраняващи техники за лечение на фистули. Еволюцията на материалите за запушалките от прости биологични присадки до сложни биоактивни композити отразява непрекъснатите усилия за подобряване на резултатите, като същевременно се запазва основното предимство на пълното запазване на сфинктера. Съвременните данни сочат умерени проценти на успеваемост, средно 50-55%, със значителна вариативност в зависимост от избора на пациенти, характеристиките на фистулата, техническите фактори и специфичните използвани материали.

Идеалните кандидати за процедури с тапи изглежда са пациенти с прости до средно сложни трактове, с минимално активно възпаление и без значителни съпътстващи заболявания, които да влияят на заздравяването на тъканите. Техническият успех зависи от щателното внимание към подготовката на трасето, подходящия избор и размер на тапата, сигурната фиксация и цялостното следоперативно лечение. Кривата на научаване на правилната техника е значителна, като резултатите се подобряват значително, след като хирурзите натрупат опит с 15-20 случая.

Макар че тапите не могат да достигнат успеваемостта на по-инвазивните техники, като например разширителните клапи или фистулотомията, те предлагат ясни предимства по отношение на запазването на сфинктера, техническата простота и намаленото време за възстановяване. Профилът риск-полза е особено благоприятен за пациенти, при които запазването на сфинктера е от първостепенно значение, като например пациенти с вече съществуващи проблеми с континенцията, предни фистули при жени или рецидивиращи фистули след предишни процедури за разделяне на сфинктера.

Бъдещите насоки в технологията за запушване на фистули са обещаващи, като иновациите в областта на материалознанието, доставката на лекарства, клетъчните терапии и техниките за поставяне вероятно ще подобрят резултатите. Включването на тапите в комбинирани подходи с други щадящи сфинктера техники може в крайна сметка да осигури оптимален баланс между ефикасност и функционално запазване.

Както и в много други области на колоректалната хирургия, лечението на аналните фистули изисква индивидуален подход, основан на внимателна оценка на специфичните характеристики на фистулата, факторите на пациента и наличния опит. Фистулните запушалки представляват важна възможност в този индивидуален подход, като предлагат сфинктер-съхраняващо решение с разумна успеваемост и минимална заболеваемост, когато се прилагат по подходящ начин.

Медицинска декларация за отказ от отговорност: Тази информация е само с образователна цел и не замества професионален медицински съвет. Консултирайте се с квалифициран доставчик на здравни услуги за диагностика и лечение. Invamed предоставя това съдържание с информационна цел по отношение на медицинските технологии.