Лечение на анални фистули с помощта на видео (VAAFT): Оборудване, техника и подбор на пациенти

Въведение

Лечението на аналните фистули остава сериозно предизвикателство в колоректалната хирургия, което изисква деликатен баланс между елиминирането на фистулния тракт и запазването на функцията на аналния сфинктер. Традиционните хирургични методи, като фистулотомията, често постигат висока степен на излекуване, но носят риск от инконтиненция, особено при сложни фистули, включващи значителна част от сфинктерните мускули. Това стимулира разработването на множество техники за запазване на сфинктера, всяка от които има своите предимства и ограничения.

Видеоасистираното лечение на анални фистули (VAAFT), въведено от Meinero през 2006 г., представлява нов и минимално инвазивен подход, който използва ендоскопска визуализация за лечение на анални фистули. При тази техника се използва специализиран фистулоскоп, който позволява директна визуализация на целия фистулен тракт от вътрешния до външния отвор, включително всички вторични трактове или абсцесни кухини. Процедурата VAAFT се състои от две отделни фази: диагностична фаза (фистулоскопия) за картографиране на анатомията на фистулата и терапевтична фаза за заличаване на трасето и затваряне на вътрешния отвор.

Ключовата иновация на VAAFT се състои в способността ѝ да осигури директна, увеличена визуализация на вътрешната структура на фистулния тракт, което не е възможно при конвенционалните техники, разчитащи само на сондиране или визуализация. Това позволява прецизно идентифициране на вътрешния отвор, точно картографиране на сложната анатомия, целенасочено отстраняване на лигавицата на трасето под наблюдение и контролирано затваряне на вътрешния отвор. Като работи изцяло в рамките на фистулния тракт и избягва обширна външна дисекция, VAAFT има за цел да сведе до минимум травмата на тъканите, да запази целостта на сфинктера и да улесни по-бързото възстановяване.

След въвеждането си VAAFT придобива все по-голям интерес и се налага в световен мащаб като опция за запазване на сфинктера при различни видове анални фистули, включително сложни и рецидивиращи случаи. Техниката предлага потенциални предимства по отношение на диагностичната точност, целенасоченото лечение и минималната инвазивност. Въпреки това тя изисква специализирано оборудване, специфично обучение и внимателен подбор на пациентите, за да се постигнат оптимални резултати. Съобщените в литературата проценти на успеваемост варират, което подчертава важността на разбирането на техническите нюанси и факторите, влияещи върху ефикасността.

Този подробен преглед предоставя детайлно разглеждане на процедурата VAAFT, като обхваща специализираното оборудване, хирургичната техника, критериите за подбор на пациенти, клиничните резултати, предимствата, ограниченията и бъдещите насоки. Чрез синтезиране на настоящите доказателства и практически прозрения тази статия има за цел да предостави на клиницистите задълбочено разбиране на този иновативен ендоскопски подход за лечение на анални фистули.

Медицинска декларация за отказ от отговорност: Тази статия е предназначена само за информационни и образователни цели. Тя не е заместител на професионален медицински съвет, диагноза или лечение. Предоставената информация не трябва да се използва за диагностициране или лечение на здравословен проблем или заболяване. Invamed, като производител на медицински изделия, предоставя това съдържание, за да подобри разбирането на медицинските технологии. Винаги търсете съвет от квалифициран доставчик на здравни услуги при всякакви въпроси, свързани с медицински състояния или лечение.

Принципи и обосновка на VAAFT

Основни понятия

1. Ендоскопска визуализация: Директен, увеличен изглед на целия канал на фистулата.
2. Диагностична точност: Прецизно картографиране на първичните и вторичните трасета, идентифициране на вътрешния отвор.
3. Целенасочена терапия: Лечение, прилагано директно върху патологичната тъкан под наблюдение.
4. Минимално инвазивен: Достъп през съществуващи фистулни отвори, минимална външна дисекция.
5. Запазване на сфинктера: Избягване на разделянето на мускулите на сфинктера.
6. Двуфазен подход: Различни диагностични (фистулоскопия) и терапевтични фази.

Обосновка на ендоскопския подход

1. Ограничения на конвенционалните методи: Сляпо сондиране, разчитане на непреки изображения (МРТ, ЕСС), възможност за пропускане на трасета или неточно идентифициране на вътрешни отвори.
2. Подобрено анатомично разбиране: Пряката визуализация преодолява ограниченията на външния преглед и сондирането.
3. Прецизно третиране: Позволява целенасочено разрушаване на епителната обвивка и гранулационната тъкан.
4. Намалена травма на тъканите: Избягват се големите външни разрези и обширната дисекция в интерсфинктерното или ишиоаналното пространство.
5. Потенциал за намаляване на болката и по-бързо възстановяване: Минимално нарушаване на тъканите в сравнение с традиционните процедури с лопатки или фистулотомия.
6. Приложимост към сложни случаи: Способност за навигация и лечение на разклоняващи се трасета или кухини под наблюдение.

Механизъм на действие

1. Диагностична фаза (фистулоскопия):
   • Точна идентификация на вътрешния отвор.
   • Картографиране на хода на първичния тракт.
   • Откриване и изследване на вторични пътища или абсцесни кухини.
   • Оценка на характеристиките на лигавицата на тракта.
2. Терапевтична фаза (аблация и затваряне на трасето):
   • Механичен дебридман на трасето с помощта на специализирани четки.
   • Термична аблация на лигавицата на трасето с помощта на електрод, преминаващ през фистулоскопа.
   • Деструкция на епителните клетки и гранулационната тъкан.
   • Стимулиране на фиброзата и заздравяването на трасето.
   • Затворете вътрешния отвор с помощта на конци или телбод.
   • Предотвратяване на повторна инфекция от лумена на червата.

Сравнение с други техники

1. срещу фистулотомия: VAAFT запазва сфинктера; фистулотомията разделя сфинктера.
2. срещу Seton Placement: VAAFT се стреми към окончателно затваряне; Seton осигурява дренаж/постепенно разделяне.
3. срещу клапата за напредване: VAAFT избягва създаването на външна клапа; клапата включва по-обширна дисекция.
4. срещу процедурата LIFT: VAAFT работи интралуминално; LIFT включва интерсфинктерна дисекция.
5. срещу фистула Plug/Glue: VAAFT активно разрушава лигавицата на трасето; тапите/лепилото разчитат на пасивна оклузия/залепяне.
6. срещу FiLaC (лазерно затваряне): И двете използват интралуминална енергия; VAAFT използва електрокаутеризация/четка, а FiLaC - лазерна енергия. VAAFT осигурява непрекъсната визуализация по време на аблацията.

Оборудване и инструменти

Комплектът фистулоскоп Meinero

1. Фистулоскоп: Твърд ендоскоп (обикновено с външен диаметър 3,3 mm или 4,8 mm) с наклонен окуляр (напр. 30 градуса) и интегриран работен канал (1,2-1,8 mm).
2. Оптична система: Оптика с висока разделителна способност за ясна визуализация.
3. Източник на светлина: Връзка за стандартен ендоскопски светлинен източник (ксенон или LED).
4. Напоителен канал: Непрекъснато промиване с физиологичен разтвор или разтвор на глицин за ясен оглед и разтягане на трасето.
5. Работен канал: Позволява преминаването на инструменти (електрод, четка, пинсета).
6. Система за камери: Свързване към стандартна глава на ендоскопска камера и видеомонитор.

Специализирани инструменти

1. Униполярен електрод: Гъвкав електрод, преминаващ през работния канал за термична аблация на лигавицата на трасето.
2. Четка за фистули: Цилиндрична четка, преминаваща през работния канал за механично отстраняване на дефекти от трасето.
3. Щипки за захващане: Малка пинсета за отстраняване на остатъци или фрагменти от тъкани (по избор).
4. Водещ проводник/сонда: Първоначално се използва за навигация на трасето и улесняване на поставянето на фистулоскопа.
5. Външен ретрактор/спекулум: Използва се за визуализиране и достъп до вътрешния отвор (напр. ретрактор на Паркс).

Допълнително оборудване

1. Електрохирургично отделение (ESU): Стандартен ESU, осигуряващ коагулационен ток за униполярния електрод.
2. Напоителна система: Помпа за течности или торбичка под налягане за непрекъснато напояване (обикновено физиологичен разтвор или 1,5% глицин).
3. Видео кула: Монитор, източник на светлина, блок за управление на камерата, записващо устройство.
4. Материали за зашиване: Абсорбиращи се или неабсорбиращи се конци за затваряне на вътрешния отвор (напр. 2-0 или 3-0 Vicryl, PDS, Prolene).
5. Устройство за скрепване (по избор): Линеен или кръгъл телбод за затваряне на вътрешни отвори в избрани случаи.
6. Стандартна аноректална тава: Сонди, ретрактори, марли и др.

Настройване и подготовка

1. Проверка на оборудването: Уверете се, че всички компоненти са функционални (фистулоскоп, източник на светлина, камера, ESU, иригация).
2. Стерилизация: Правилна стерилизация на компонентите за многократна употреба.
3. Напоителна течност: Пригответе физиологичен разтвор или разтвор на глицин.
4. Свързване на електродите: Свържете електрода към ESU, задайте подходящи настройки за коагулация (обикновено 20-40 W).
5. Настройка на видеосистемата: Свържете фотоапарата и източника на светлина, регулирайте настройките на монитора.
6. Позициониране на пациента: Литотомия или положение на гръб "нож".
7. Анестезия: Обикновено се изисква обща, регионална или дълбока седация.

Хирургична техника: Стъпка по стъпка

Фаза 1: Диагностична фистулоскопия

1. Изследване под анестезия (EUA): Потвърдете местоположението на външния и вътрешния отвор, преценете околните тъкани.
2. Канюлиране на тракт: Внимателно вкарайте фистулоскопа във външния отвор, евентуално върху водеща тел или сонда.
3. Иницииране на напояване: Започнете продължителна иригация, за да разширите трасето и да изчистите остатъците.
4. Усъвършенстване и визуализация: Бавно преместете фистулоскопа по протежение на първичния тракт под пряко наблюдение.
5. Анатомично картографиране: Определете хода на първичния тракт, връзката му със сфинктерите (непряко оценени) и всички разклонения.
6. Проучване на вторични трасета: Системно изследвайте всички идентифицирани вторични пътища или кухини.
7. Идентификация на вътрешния отвор: Придвижете оптичния прибор, докато вътрешният отвор се визуализира отвътре на трасето. Потвърдете местоположението му спрямо денталната линия.
8. Оценка на облицовката на трасето: Наблюдавайте естеството на лигавицата на тракта (гранулационна тъкан, епителизация, остатъци).
9. Документация: Записвайте констатациите, евентуално с видео или изображения.

Фаза 2: Терапевтична интервенция

1. Механичен дебридман: Въведете четката за фистули през работния канал. Извършете щателно почистване на цялата лигавица на трасето (първични и вторични трасета), за да отстраните гранулационната тъкан, остатъците и епителните клетки. Повтаряйте при необходимост.
2. Термична аблация: Въведете униполярния електрод през работния канал.
   • Започвайки близо до вътрешния отвор, систематично прилагайте коагулационен ток към стената на трасето, като бавно изтегляте фистулоскопа.
   • Стремете се към хомогенно избелване на тъканта, което показва термично разрушаване.
   • Осигурява 360-градусово третиране на обиколката на трактора.
   • Обработете по подобен начин всички идентифицирани вторични пътища и кухини.
   • Поддържайте непрекъснато напояване за охлаждане на тъканите и изчистване на дима/отпадъците.
   • Избягвайте прилагането на прекомерна енергия, за да предотвратите дълбоко термично нараняване.
3. Премахване на отломки: Използвайте иригация и евентуално щипки за отстраняване на овъглената тъкан и остатъците.
4. Затваряне на вътрешния отвор: Това е важна стъпка.
   • Затваряне на шева: Като използвате анален ретрактор за експозиция, затворете идентифицирания вътрешен отвор с шевове (абсорбиращи или неабсорбиращи). Техниките включват осморка или обикновени прекъснати шевове, включващи субмукозата.
   • Затваряне на телбод: В избрани случаи (напр. широк вътрешен отвор, благоприятна анатомия) може да се използва линеен или кръгов телбод за изрязване и затваряне на вътрешния отвор.
   • Клапа за напредване (по избор): При сложни или рецидивиращи случаи затварянето може да бъде подсилено с лигавичен или пълнодебел авансиращ лосион (въпреки че това се отклонява от чистата VAAFT).
5. Управление на външните отваряния: Външният отвор обикновено се оставя отворен или само слабо приближен, за да позволи оттичането на остатъчната течност или ексудат.
6. Окончателна инспекция: Осигурете хемостаза и потвърдете затварянето на вътрешния отвор.

Технически грешки и капани

1. Управление на напояването: Поддържайте достатъчен поток за визуализация, но избягвайте прекомерно налягане, което може да доведе до навлизане на остатъци в тъканите.
2. Нежно боравене: Избягвайте насилственото придвижване на обхвата, за да предотвратите създаването на фалшиви пасажи.
3. Системно проучване: Уверете се, че всички трактове и кухини са идентифицирани и обработени.
4. Контролирана аблация: Избягвайте прекалено агресивно прилагане на топлинна енергия; стремете се към повърхностно разрушаване.
5. Затваряне на вътрешния отвор: Сигурното затваряне е от първостепенно значение за предотвратяване на повторна инфекция и рецидиви.
6. Вторични трактове: Обстойното третиране на вторичните пътища е от решаващо значение за успеха.
7. Крива на обучението: Признайте необходимостта от специфично обучение и опит (приблизително 15-20 случая).
8. Капан - пропуснат вътрешен отвор: Неправилното определяне на истинския вътрешен отвор води до неуспех.
9. Капан - непълна аблация: Оставянето на жизнеспособни епителни остатъци може да доведе до рецидив.
10. Капан - прекалено агресивна аблация: Може да причини прекомерно образуване на белези или увреждане на съседни структури.

Критерии за подбор на пациенти

Идеални кандидати

1. Тип фистула: Показани са предимно при сложни анални фистули, особено при високи транссфинктерни, супрасфинктерни или екстрасфинктерни видове, при които фистулотомията е противопоказана.
2. Характеристики на трасето: Добре дефинирани трасета, включително такива с вторични разклонения или малки кухини, които могат да бъдат навигирани ендоскопски.
3. Повтарящи се фистули: Подходящ за пациенти, които са се провалили при предишни опити за запазване на сфинктера (напр. тапа, LIFT, клапа).
4. Фактори, свързани с пациента: Пациентите, при които приоритет е запазването на сфинктера, тези с вече съществуващи проблеми с континенцията или тези, които търсят минимално инвазивни варианти.
5. Основно заболяване: Може да се обмисли при избрани пациенти с болестта на Крон, при условие че възпалението е добре контролирано.

Относителни противопоказания

1. Много къси или повърхностни участъци: Фистулотомията може да бъде по-проста и по-ефективна.
2. Изключително тесни или криволичещи пътища: Затруднена навигация с твърдия фистулоскоп.
3. Големи абсцесни кухини: Може да се наложи първоначален дренаж и забавена VAAFT.
4. Активен сепсис: Процедурата трябва да се отложи до овладяване на инфекцията (напр. след дренаж на сетона).
5. Тежка анална стеноза: Затруднен достъп до вътрешния отвор.
6. Лошо качество на тъканите: Напр. промени след облъчване, тежки белези.

Абсолютни противопоказания

1. Злокачествено заболяване на ануса: Изисква онкологично лечение.
2. Невъзможност за идентифициране на вътрешния отвор: VAAFT разчита на визуализиране и затваряне на вътрешния източник.
3. Пациентът е негоден за анестезия.

Резюме на предоперативната оценка

• Обстойна клинична оценка (анамнеза, преглед, аноскопия).
• Често се препоръчват образни изследвания (MRI или EUS), особено при сложни или рецидивиращи случаи, за да се насочи интраоперативното изследване.
• Оценка на изходното ниво на континенцията.
• Оценка и оптимизиране на основните състояния (напр. контрол на болестта на Крон).
• Информирано съгласие, в което се обсъждат процентът на успеваемост, рисковете, алтернативите и потенциалната необходимост от допълнителни процедури.

Клинични резултати и доказателства

Степен на успех и изцеление

1. Съобщени проценти на успех: В литературата те варират значително, като в различните серии варират от 60% до над 90%.
2. Констатации от мета-анализа: Общият процент на успеваемост обикновено варира от 70% до 80%.
3. Фактори, влияещи върху успеха: Опит на хирурга, подбор на пациенти (сложни срещу прости фистули), основно заболяване (болест на Крон срещу криптогландуларна), вариации на техниката (напр. метод на затваряне на вътрешния отвор).
4. Време за изцеление: Пълното излекуване обикновено настъпва в рамките на 4-12 седмици.
5. Повтаряне на заболяването: Повечето рецидиви се появяват през първите 6-12 месеца. Съобщава се за честота на рецидивите между 10% и 30%.

Функционални резултати

1. Запазване на континенцията: Съобщава се за отлични резултати, с минимално въздействие върху функцията на сфинктера. Честотата на следоперативната инконтиненция обикновено е много ниска (<2-3%), като често е свързана с вече съществуващи проблеми или други фактори, а не със самата процедура VAAFT.
2. Болка: Обикновено се свързва с ниска следоперативна болка в сравнение с по-инвазивните процедури.
3. Възстановяване: Обикновено пациентите се връщат към нормалните си дейности в рамките на няколко дни до една седмица.
4. Удовлетвореност на пациентите: Обикновено висока поради минималната инвазивност, слабата болка и запазването на сфинктера.

Усложнения

1. Интраоперативен: Кървене (обикновено незначително), създаване на фалшив проход (рядко), затруднено придвижване по трасето.
2. Ранен следоперативен период: Болка (обикновено лека), кървене, временно оттичане/изпускане (често), задържане на урина (рядко), инфекция/образуване на абсцес (рядко, <5%).
3. Късен следоперативен период: Повторна поява на фистула (най-често срещаното усложнение), забавено оздравяване.
4. Сериозни усложнения: Изключително редки, но теоретичните рискове включват дълбоко термично нараняване или перфорация при неправилна техника.

Сравнение с други техники

• VAAFT срещу LIFT: Някои проучвания показват сходни нива на успеваемост (около 70-80%), но VAAFT може да предложи по-добра визуализация на сложни трасета. В някои случаи LIFT може да е технически по-прост.
• VAAFT срещу клапата за напредване: Клапите могат да имат малко по-висок процент на успеваемост при сложни фистули, но включват по-обширна операция и потенциално по-висока заболеваемост/въздействие върху континенцията.
• VAAFT срещу фистула Plug/Glue: VAAFT обикновено показва по-високи нива на успеваемост.
• VAAFT срещу FiLaC: Ограничени преки сравнения. И двете са минимално инвазивни техники, базирани на енергия. Успеваемостта изглежда сравнима, но VAAFT предлага директна визуализация по време на аблацията.
• Необходимост от висококачествени РКП: Необходими са повече сравнителни проучвания, за да се определи окончателно позицията на VAAFT спрямо други техники за запазване на сфинктера.

Предимства и ограничения

Предимства на VAAFT

1. Минимално инвазивен: Избягва големи външни рани и обширна дисекция.
2. Запазване на сфинктера: Предназначен е да предпазва мускулите на сфинктера, като намалява риска от инконтиненция.
3. Директна визуализация: Позволява точно картографиране на сложната анатомия и целенасочено лечение.
4. Възможност за диагностика: Може да идентифицира пропуснати досега трасета или вътрешни отвори.
5. Ниска следоперативна болка: Като цяло се понася добре с минимален дискомфорт.
6. Бързо възстановяване: Бързо връщане към нормални дейности.
7. Повторяемост: Може да се повтори в случай на неуспех, без да се компрометират значително бъдещите възможности.
8. Приложимост: Полезна при сложни и повтарящи се фистули, при които другите възможности са ограничени или са се оказали неуспешни.

Ограничения и недостатъци

1. Специализирано оборудване: Изисква инвестиция във фистулоскоп и свързаните с него инструменти.
2. Крива на обучението: Изисква се специално обучение и опит за овладяване на техниката.
3. Променливи проценти на успеваемост: Резултатите могат да бъдат противоречиви, повлияни от различни фактори.
4. Не е подходящ за всички фистули: Ограничения при много тесни, криволичещи или къси трасета; не е идеален за прости фистули, при които фистулотомията е безопасна.
5. Затваряне на вътрешния отвор: Успехът зависи до голяма степен от постигането на сигурно затваряне на вътрешния отвор, което може да бъде предизвикателство.
6. Разходи: По-високи процедурни разходи в сравнение с по-прости техники като фистулотомия или поставяне на сетон, дължащи се на оборудването и потенциално по-дългото първоначално оперативно време.
7. Ограничени дългосрочни данни: Въпреки че се използват все по-често, данните за много дългосрочните резултати (>5-10 години) все още се натрупват.

Бъдещи насоки

Технологични подобрения

1. Подобрена оптика: По-висока разделителна способност, по-широко зрително поле, гъвкави фистулоскопи.
2. Усъвършенствани енергийни източници: Интегриране на различни енергийни модалности (напр. лазер, радиочестота) с визуализация.
3. Роботизирана помощ: Потенциал за повишена сръчност и прецизност при сложни случаи.
4. Интегрирано изобразяване: Комбиниране на фистулоскопията с ултразвук в реално време или други изображения.
5. Компоненти за еднократна употреба: Разработване на рентабилни фистулоскопи или инструменти за еднократна употреба.

Процедурни усъвършенствания

1. Оптимизирани техники за аблация: Стандартизиране на енергийните настройки и методите за прилагане.
2. Подобрено затваряне на вътрешния отвор: Разработване на нови шевни техники или устройства.
3. Комбинирани терапии: Интегриране на VAAFT с биологични агенти (напр. стволови клетки, растежни фактори), прилагани под зрение.
4. Стандартизирани протоколи: Консенсусни насоки за техниката и подбора на пациенти.

Нужди от изследвания

1. Сравнителни изпитвания: Висококачествени RCT, сравняващи VAAFT с други техники за запазване на сфинктера (LIFT, Flap, FiLaC).
2. Дългосрочно проследяване: Проучвания с проследяване над 5 години.
3. Предсказващи фактори: Идентифициране на характеристиките на пациента и фистулата, които предсказват успеха.
4. Анализи на разходите и ефективността: Оценка на икономическата стойност в сравнение с други лечения.
5. Проучвания на кривата на обучение: Определяне на оптимални пътища за обучение.

Заключение

Видеоасистираното лечение на анални фистули (VAAFT) представлява значителен напредък в минимално инвазивното, запазващо сфинктера лечение на анални фистули. Като осигурява директна ендоскопска визуализация на фистулния тракт, VAAFT дава възможност за точна диагноза, прецизно картографиране на сложната анатомия и целенасочена терапевтична намеса. Техниката включва щателна фистулоскопия, последвана от механична и термична аблация на лигавицата на трасето и сигурно затваряне на вътрешния отвор.

Основните предимства на VAAFT включват минимална инвазивност, отличен потенциал за запазване на сфинктера, ниска следоперативна болка и бързо възстановяване. Тя е особено ценна при сложни фистули (напр. високотрансфинктерни) и при рецидивиращи случаи, при които традиционната фистулотомия е противопоказана или предишните възстановявания са били неуспешни. Съобщените проценти на успеваемост като цяло са благоприятни и варират от 70% до 80% в мета-анализите, въпреки че съществува вариативност.

Въпреки това VAAFT изисква специализирано оборудване и ясно изразена крива на обучение. Успехът зависи от внимателния подбор на пациентите, щателната техника (особено сигурното затваряне на вътрешния отвор) и опита на хирурга. Възможно е тя да не е оптималният избор за всички видове фистули, особено за много прости или повърхностни.

Както и при много други иновативни хирургични техники, за да се определи напълно ролята на VAAFT в алгоритъма за лечение на анални фистули, са необходими допълнителни изследвания, включително висококачествени сравнителни проучвания и дългосрочни проучвания за проследяване. Технологичните подобрения и процедурните усъвършенствания могат допълнително да подобрят резултатите. Независимо от това VAAFT понастоящем е ценен инструмент в арсенала на колоректалния хирург, който предлага уникален диагностичен и терапевтичен подход за предизвикателните случаи на анални фистули, като същевременно дава приоритет на запазването на континенцията и качеството на живот на пациента.

Медицинска декларация за отказ от отговорност: Тази информация е само с образователна цел и не замества професионален медицински съвет. Консултирайте се с квалифициран доставчик на здравни услуги за диагностика и лечение. Invamed предоставя това съдържание с информационна цел по отношение на медицинските технологии.